喬鵬　郭孝龍　程小兵　牛光明

【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)治療垂體瘤的臨床效果。方法 回顧性分析20例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪1年， 術(shù)后患者催乳素（PRL）為（27.0±

31.4）ng/ml， 平均下降幅度為（45.6±92.7）ng/ml。腫瘤全切17例， 次全切3例；術(shù)中出血量為（47.3±11.8）ml，

住院時間為（6.9±1.1）d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（4/20）， 復(fù)發(fā)率為15.0%（3/20）。結(jié)論 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)治療垂體瘤的臨床療效顯著， 是一種安全、有效的治療方法， 可作為垂體瘤的首選療法。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體瘤；經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.055

微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的快速發(fā)展， 標(biāo)志著顯微神經(jīng)外科進入了一個新的時代， 而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)則成為微侵襲技術(shù)不可或缺的技術(shù)部分[1]。本院從2013年初開展了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)， 積累了一定的經(jīng)驗。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2015年10月年本院收治的20例垂體瘤患者， 其中男 7 例， 女 13 例；年齡21～69歲， 平均年齡（40±12）歲；病程6 d～10年， 平均病程（26.88±31.04）個月。頭痛病史者16 例， 視力、視野異常者 15 例， 激素分泌異常者 19 例。腫瘤體積為（2.48±0.67）cm， Hardy分型中， Ⅱ型5例， Ⅲ型 12例， Ⅳ型3例， 術(shù)前PRL為（72.68±108.43）ng/ml。

1. 2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后仰臥位， 頭部平臥后仰使鼻尖與顴弓中點位于同一直線且垂直地面。常規(guī)術(shù)野消毒， 鋪單， 一般選右側(cè)鼻腔， 于內(nèi)鏡下應(yīng)用0.1%腎上腺素的棉條多次填塞到蝶篩隱窩。0℃內(nèi)鏡于中鼻甲、上鼻甲根部及鼻中隔連接處的蝶篩隱窩中尋找蝶竇開口， 切開蝶竇前下壁黏膜， 徹底止血， 把黏膜瓣翻至下鼻甲， 充分顯露蝶竇骨質(zhì)， 顯微高速磨鉆磨除蝶竇前下壁， 蝶竇開窗1.5 cm ×1.5 cm， 磨掉蝶竇分離， 刮掉蝶竇黏膜， 露出鞍底， 借助顯微高速磨鉆磨掉鞍底骨質(zhì)， 產(chǎn)生1 cm ×1 cm 的小窗口， 雙極電凝燒灼硬膜， X形切開鞍底硬膜， 有灰白色腫瘤流出， 取瘤鉗取出標(biāo)本后及時送檢， 用刮圈自腫瘤下部、兩側(cè)及上方逐步清理鞍中腫瘤， 發(fā)現(xiàn)鞍隔坍塌， 說明腫瘤已完全切掉。30℃內(nèi)鏡置于鞍中觀察， 若有殘留腫瘤， 可于肉眼下進行清理， 鞍中用止血紗布填塞止血， 用人工硬膜、明膠海綿、腦蛋白生物膠等修復(fù)鞍底。復(fù)位鼻中隔黏膜， 油紗條填充鼻腔， 術(shù)后3 d撤掉油紗條。觀察治療效果。

2 結(jié)果

20例患者治療后臨床癥狀徹底消失， 視野缺損者全部恢復(fù)， 視力顯著提升， 月經(jīng)未見異常， 泌乳停止， 男性性功能有所好轉(zhuǎn)。鞍區(qū)核磁檢查未見殘留腫瘤者14例， 少數(shù)殘留者6例。血清激素檢查PRL水平無異常15例， 較治療前降低5例。隨訪1年， 術(shù)后 PRL為（27.0±31.4）ng/ml， 平均下降幅度為（45.6±92.7）ng/ml。腫瘤全切17例， 次全切3例；術(shù)中出血量為（47.3±11.8）ml， 住院時間為（6.9±1.1）d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（4/20）， 復(fù)發(fā)率為15.0%（3/20）。

3 討論

在顯微外科技術(shù)不斷成熟的過程中， 顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床治療中的應(yīng)用范圍越來越廣， 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)治療垂體瘤已成為臨床的首選治療方案。早在19世紀(jì)初， 國外研究學(xué)者就已報道了經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)治療垂體瘤的治療效果， 自此， 該治療方法便逐步在全球各國的臨床治療中推廣開來。分析該術(shù)式的獨特點， 主要在于：①是一種微創(chuàng)手術(shù)， 不會對機體造成嚴(yán)重?fù)p傷；②視野廣闊， 光線明亮， 可以準(zhǔn)確定位病灶區(qū)域， 并全面顯現(xiàn)病變狀況， 且可進行近距離觀察， 大大降低了手術(shù)的風(fēng)險；③利用內(nèi)鏡觀察， 可拓寬手術(shù)視野， 且不受直線與景深的約束， 能夠大大縮小蝶竇前壁的切除面積；④可在直視下進行手術(shù)， 能預(yù)防腦脊液漏等多種并發(fā)癥的發(fā)生。然而， 該術(shù)式也存在一定的缺漏之處， 主要體現(xiàn)在于：①手術(shù)操作范圍較窄， 出血及潮濕環(huán)境會造成內(nèi)鏡鏡頭起霧， 進而影響觀察；②內(nèi)鏡僅顯示平面圖像， 立體感較弱， 必須在鼻腔中找到合適的參照物以進行立體面積的計算， 導(dǎo)致術(shù)后分析難度較大；③手術(shù)過程中操作者需單手拿內(nèi)鏡、單手切除病灶， 當(dāng)出現(xiàn)劇烈出血時， 手術(shù)難度與風(fēng)險均較大， 對醫(yī)生及助手的密切配合要求極高[2-10]。

進行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)治療垂體瘤時， 必須注意的是：①要準(zhǔn)確判斷手術(shù)適應(yīng)證， 這是保證治療成功與否的重要保障；②切掉血運豐富的腫瘤時， 不宜應(yīng)用內(nèi)鏡， 以防鏡頭起霧影響視力；③長時間應(yīng)用溴隱亭的患者， 術(shù)前應(yīng)先評估腫瘤纖維化， 根據(jù)核磁共振成像（MRI）準(zhǔn)確判斷腫瘤質(zhì)地， 堅硬者不宜應(yīng)用內(nèi)鏡；④該術(shù)式的最佳條件是良好的蝶竇氣化， 鞍底下沉或骨質(zhì)損壞， 腫瘤質(zhì)地較軟。

然而， 在神經(jīng)內(nèi)鏡下行鼻蝶手術(shù)， 可大大降低對機體造成的損傷， 加大蝶竇開口可充分顯現(xiàn)鞍底， 因此對機體的創(chuàng)傷性更小。另外， 應(yīng)用顯微鏡進行手術(shù)， 會導(dǎo)致鼻黏膜游離、撕裂， 術(shù)中出血量較多， 必須及時采取有效措施進行止血， 否則極易出現(xiàn)蝶竇切口處的粘連， 竇腔中的液體引流不佳也會誘發(fā)鼻竇炎。相比之下， 內(nèi)鏡下手術(shù)對機體的損傷較輕微， 蝶竇中不用填充任何東西， 鼻竇切口粘連的發(fā)生率也較低， 鼻腔中僅需一塊凡士林油紗條填充， 鼻腔的通氣性較佳。內(nèi)鏡不受路徑的影響， 鏡體能與操作部位近距離接觸， 且可置入瘤腔， 有效預(yù)防了腫瘤殘留。能直視操作， 在0℃或30℃鏡下可清楚看到腫瘤同頸中動脈、海綿竇、視神經(jīng)等之間的關(guān)聯(lián)， 腫瘤切掉后， 可清楚發(fā)現(xiàn)下降的鞍隔， 能在一定程度上預(yù)防頸內(nèi)動脈爆裂出血、鞍隔爆裂、腦脊液鼻漏等諸多并發(fā)癥[11， 12]。與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)比較， 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)不用鼻腔窺器， 能有效保護鼻腔的正常構(gòu)造， 同時在內(nèi)鏡下操作可獲得清楚的視野， 操作范圍較廣泛， 能觀察到深部術(shù)野側(cè)方的狀況， 直視下操作可準(zhǔn)確了解腫瘤是否徹底切除， 能有效避免腫瘤殘留， 且大大降低了對垂體及其鄰近組織的損害， 手術(shù)更加安全、有效， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低， 也減少了患者的住院時間及治療費用。

當(dāng)下神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)基本上已經(jīng)成為大部分垂體腺瘤患者手術(shù)治療的首選術(shù)式。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、操作簡便、效果好的神經(jīng)外科技術(shù)[13]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)在垂體病變治療中的應(yīng)用也越來越頻繁， 術(shù)前的影像學(xué)掃描及內(nèi)鏡檢查為手術(shù)操作提供有價值的解剖資訊， 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、超聲波吸引、超聲骨刮匙等的應(yīng)用， 能大大降低手術(shù)治療的風(fēng)險性[14]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)不但提升了患者的生存質(zhì)量及腫瘤全切率， 也減少了患者的住院時間， 內(nèi)分泌結(jié)果及視力預(yù)均較佳， 目前已成為本院的首選治療方法。在神經(jīng)內(nèi)鏡理念不斷成熟與推廣的過程中， 神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科疾病治療中的應(yīng)用價值將會越來越高。

參考文獻

[1] 高海曉， 田繼輝， 劉仲濤. 顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤的效果觀察. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2011， 33（2）：149-152.

[2] 劉志堅， 傅震. 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進展. 立體定向和功能神經(jīng)外科雜志， 2009， 22（4）：254-256.

[3] 陽昊， 劉衛(wèi)平， 費舟， 等. 內(nèi)鏡在經(jīng)鼻-蝶垂體腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用及進展. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2013， 12（6）：568-570.

[4] 葉原森， 李成林， 李龍. 36例經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除臨床分析. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2010， 13（11）：30-32.

[5] 鄭勇， 吳永剛， 王繼超， 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù). 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：292-294.

[6] Liu L， Liu ZX， Liu YS， et al. Applied anatomy for pituitary adenoma resection. Chinese Medical Journal， 2011， 124 （15）：2269-2274.

[7] Shrestha R， Qi L， Bao G， et al. Prospective study of transsphenoidal pituitary surgery： is tumor volume a pridictor for the Residual tumor？ Chinese Medical Journal， 2012， 125（14）：2444-2448.

[8] Mazabraud A. Transphenoidal endoscopic approaches for pituitary adenomas： a critical review ofour experienc. Acta Otorrinolaringol Esp， 2011， 62（1）：25-30.

[9] Wagenmakers MA， Netea-Maier RT， van Lindert EJ， et al. Results of endoscopic transsphenoidal pituitary surgery in 40 patients with a growth hormone-secreting macroadenoma. Acta Neurochir （Wien）， 2011， 153（7）：1391-1399.

[10] 程宗燕. 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)及手術(shù)配合. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 8（6）：49-50.

[11] 杜固宏， 毛穎， 周良輔， 等. 神經(jīng)導(dǎo)航在垂體瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2001， 6（2）：65-68.

[12] Zhao YL， Yu SQ， Wang R， et al. Clinical application of a neuronavigation system in Transsphenoidal surgery of pituitary macroadenoma. Neurosurg Rev， 2006， 29（4）：306-312.

[13] Oldfield EH， Jane JA Jr. Endoscopic versus microscopic pituitary surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2013， 84（8）：827.

[14] Jarrahy R， Eby JB， Cha ST， et al. Fully endoscopic vascular decompression of the trigeminal nerve. Minim Invasive Neurosurg， 2002， 45（1）：32-35.

[收稿日期：2016-08-30]