胡國森 吳曉杰
【摘要】 目的 探究腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術(shù)的特點。方法 18例腎上腺腫瘤患者, 均接受腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療。分析手術(shù)特點及治療效果。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)治療, 術(shù)中沒有大出血與嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)中出血量為(65.2±32.4)ml, 手術(shù)時間為(85.2±62.3)min。術(shù)后沒有腎上腺危象與繼發(fā)大出血的出現(xiàn), 隨訪沒有復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、便于掌握的特點, 可替代開放手術(shù)在基層中廣泛應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 腹膜后入路腹腔鏡;腎上腺腫瘤;手術(shù)特點
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.065
在泌尿外科中, 因為腹膜后間隙屬于非自然腔隙, 解剖標(biāo)志不明確, 操作范圍小, 在腹膜后間隙內(nèi)實施腹腔鏡手術(shù)存在較大的難度[1]。隨著對后腹膜腔間隙解剖學(xué)研究的逐漸深入及臨床技術(shù)的提升, 當(dāng)前已經(jīng)可以有效完成腎上腺腫瘤切除術(shù)。現(xiàn)選取本院18例腎上腺腫瘤切除術(shù)患者, 對其手術(shù)特點進行分析與總結(jié), 具體情況現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年11月~2014年4月收治的18例腎上腺腫瘤患者為研究對象, 其中, 男10例, 女8例;年齡19~72歲, 平均年齡(36.45±23.74)歲。13例功能性腫瘤, 其中, 5例嗜鉻細胞瘤, 4例醛固酮瘤, 4例腺瘤;5例無功能性腫瘤, 其中, 4例腺瘤, 1例重度皮質(zhì)增生。腫瘤大小為16~54 mm。術(shù)前評定腫瘤沒有浸潤以及侵犯的現(xiàn)象, 術(shù)后病理報告顯示為良性腎上腺腫瘤。
1. 2 方法 全部患者接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療, 并從圍手術(shù)期至患者出院對患者的病情變化情況、術(shù)中情況、解剖學(xué)特點與術(shù)后恢復(fù)情況準(zhǔn)確記錄。①圍手術(shù)期準(zhǔn)備:非功能性腫瘤患者進行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備, 功能性腎上腺腫瘤患者在解決電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等3 d后方可安排手術(shù)。全部患者術(shù)前適當(dāng)補充皮質(zhì)激素, 術(shù)中與術(shù)后也適當(dāng)補充。術(shù)前告知麻醉醫(yī)生對患者給予查看, 對腎上腺危象等緊急情況制定有效的救治預(yù)案。②手術(shù)適應(yīng)證:功能性腎上腺腫瘤, 肺功能性腎上腺腫瘤與偶發(fā)性腎上腺腫瘤的直徑為20~60 mm;腫瘤沒有顯著的浸潤現(xiàn)象, 術(shù)前對血壓與脈搏等有效控制。③手術(shù)禁忌證:腎上腺腫瘤的直徑>60 mm, 認為腹腔鏡手術(shù)有較大難度者;術(shù)前判定為腎上腺惡性腫瘤者。④手術(shù)操作:實施全身麻醉, 患者選擇健側(cè)完全側(cè)臥或斜側(cè)臥位, 將腰橋升起。手術(shù)開始時, 首先建立手術(shù)通道與腹膜外操作空間。手術(shù)通道的建立應(yīng)用三孔法:a孔位于患側(cè)髂嵴上方距離20 mm處, 是腹腔鏡通道;b孔與c孔分為在肋脊角前下方與12肋尖前下方。三孔的分布:最佳狀態(tài)為以b、c點連線為腰長的等腰三角形, 一定情況下還可以多建立一孔作為輔助通道。擴張腹膜外間隙的水囊, 充水0.3~0.5 L。在腹膜外空間建立標(biāo)識:展平腹膜外的脂肪, 能夠清晰的看到腰大肌, 利用Trocar在視野前上方完成操作。其次, 將通向腎上腺腫瘤方向的通路有效建立, 建立腹膜外操作空間以后, 靠近腰大肌側(cè), 將腹膜外的脂肪推開, 將Gerota筋膜剪開同時鈍性擴大開口, 進入到腎周脂肪囊腫, 對腹側(cè)的腹膜返折情況加強辨認, 避免誤將腹膜腔打開。此時, 疏松結(jié)締組織可在腎周脂肪外間隙明顯看見, 并不斷進行分離, 將Gerota筋膜開口下方的操作空間明顯加大, 順著腰大肌向上行到膈肌的下方, 對內(nèi)側(cè)進行簡單分離, 將腎上部脂肪囊打開, 能夠出現(xiàn)身上極組織。另外, 把膈肌下方筋膜進行簡單分離, 出現(xiàn)顯著的腎上腺的形態(tài)。將腎上腺與腫瘤組織附近的血供阻斷, 將腎上腺切除, 阻斷腫瘤組織腎上腺前后、外側(cè)與上方的血管相對簡單, 腎上腺內(nèi)下方的空間較窄, 血管十分豐富, 處理過程存在一定困難。這時, 應(yīng)該把腎上極和膈肌下方間的范圍充分游離, 便于對血管的處理。最后, 合理放置引流管, 將腫瘤組織取出, 并對是否有腫瘤組織殘留的現(xiàn)象密切檢查。使后腹腔二氧化碳氣壓有效降低, 對是否存在大血管受損出血情況密切檢查, 將標(biāo)本取出, 同時在殘腔放置乳膠管進行引流。
術(shù)后對患者的生命體征監(jiān)測0.5~1.0 d, 并對后腹膜腔引流液與顏色的變化情況準(zhǔn)確記錄。選擇1~2劑皮質(zhì)激素進行靜脈注射, 一定情況下可以對皮質(zhì)激素水平的變化情況密切監(jiān)測。
2 結(jié)果
全部患者都順利完成手術(shù)治療, 術(shù)中沒有大出血與嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)中出血量為(65.2±32.4)ml, 手術(shù)時間為(85.2±62.3)min。術(shù)后沒有腎上腺危象與繼發(fā)大出血的出現(xiàn), 術(shù)后2~3 d將后腹腔引流管拔除。術(shù)后的6~7 d可出院。全部患者進行1~1.5年的隨訪, 隨訪沒有復(fù)發(fā)病例, 癥狀消失時間存在一定的不同。但全部患者都能正常的生活與工作。
3 討論
腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù), 早期應(yīng)選擇良性腫瘤, 與腫瘤的直徑<60 mm為宜, 對于功能性腎上腺腫瘤, 可以根據(jù)有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn), 對圍手術(shù)期的狀態(tài)進行有效的調(diào)整, 術(shù)前不同生命體征恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)后方可安排手術(shù), 自行分泌的腎上腺腫瘤電解質(zhì)紊亂等的糾正應(yīng)給予充分重視[2]。手術(shù)過程中, 患者可選擇健側(cè)全側(cè)臥位, 或者半側(cè)臥位, 其可以將手術(shù)更好的顯露出來。半側(cè)臥位還可以使腎臟的阻擋作用明顯降低, 促使手術(shù)的安全性明顯提高。
加強對手術(shù)設(shè)計的優(yōu)化, 必須嚴(yán)格根據(jù)操作規(guī)范進行操作, 避免腔靜脈損傷大出血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]??梢圆扇∫韵麓胧罕WC氣腹壓力<2.0 kPa;不能擅自改變設(shè)定的手術(shù)方案;手術(shù)分離過程中的細化操作, 必須保證手術(shù)視野的清楚, 處于可控狀態(tài);靠近腹膜與大血管處操作過程中, 應(yīng)避免或減少使用電凝鉤;腎上腺腫瘤切除后, 需要對低血容量休克及時的發(fā)現(xiàn)與處理;術(shù)后對繼發(fā)性出血以及腎上腺危象等癥狀重點監(jiān)測。
參考文獻
[1] 陳磊. 腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術(shù)的研究. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2015, 9(19):93-94.
[2] 楊璐, 高亮, 陳勇吉, 等. 腹腔鏡經(jīng)腰腹聯(lián)合途徑行較大腎上腺腫瘤切除的臨床研究. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2015, 46(2):336-339.
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[收稿日期:2016-01-26]