李克鋒++李律宇++楊景帆++陳健琨

摘要：目的探討旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折的手術入路選擇；方法通過對46例旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折采取俯臥位下后外側+后內(nèi)側的手術入路，分析此種手術入路的治療效果；結果根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進行功能評定，優(yōu)良率957%；結論對旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折的手術治療，俯臥位下后外側+后內(nèi)側的手術入路可以提供良好的視野，為解剖復位后踝骨折奠定良好的基礎。

關鍵詞：后外側+后內(nèi)側入路；旋轉+垂直暴力；三踝骨折

中圖分類號：R27412文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0033-02

踝關節(jié)骨折常用的分型有AO分型、Weber-dennis分型及Lauge-Hansen分型，但筆者在臨床工作中，常會遇到這樣一種三踝骨折，均不屬于以上分型中的骨折類型。在此型損傷中，后踝骨折塊分為后外側骨折塊及后內(nèi)側骨折塊，應用常規(guī)的仰臥位內(nèi)外側聯(lián)合入路，對后外側及后內(nèi)側骨折塊常不能同時取得良好的顯露，給骨折復位帶來了極大的困難，術后常遺留后踝骨折復位不良，繼發(fā)踝關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

筆者自2012年10月—2016年5月，對46例由旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折采用后外側+后內(nèi)側的手術入路，取得了良好的復位效果及康復結果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

11一般資料本組46例，男29例，女17例，年齡23～53歲，平均354歲；就診時間3 h～7 d，平均26 h。此組病例中后踝骨折均存在后外側及后內(nèi)側骨折塊，均采取手術結合中醫(yī)3期辨證治療。

12術前準備術前常規(guī)行踝關節(jié)正側位、脛腓骨全段正側位及踝關節(jié)CT掃描+三維重建，明確后踝骨折塊、下脛腓聯(lián)合的對合情況，進行手術入路選擇。

13手術入路及方式麻醉選擇全麻或硬膜外麻醉。手術體位選擇俯臥位，取外踝后側入路，暴露外踝骨折進行復位固定。自腓骨肌及足拇長屈肌腱間進入，暴露后踝的外后側骨折塊進行復位固定，內(nèi)固定選擇空心釘，術中注意保護腓腸神經(jīng)。取后內(nèi)側入路，切開脛后肌腱鞘，暴露后踝的內(nèi)后側骨折塊進行復位固定，內(nèi)固定選擇鋼板螺釘或空心釘，術中注意保護脛后動靜脈及脛神經(jīng)。

14手術評估術畢在手術室立即透視踝穴位片及正側位片，來評估骨折的對位對線、關節(jié)面的平整度及內(nèi)固定情況。具體表現(xiàn)為踝關節(jié)正位片及踝穴位片：（1）踝關節(jié)內(nèi)、外及水平面間隙平行，間距相等；（2）踝關節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整；（3）下脛腓重疊影在踝關節(jié)正位片≥6 mm，下脛腓間隙≤4 mm；（4）骨折復位良好、關節(jié)面平整及內(nèi)固定位置良好。踝關節(jié)側位片：（1）踝關節(jié)前后間隙等寬；（2）骨折復位良好、關節(jié)面平整及內(nèi)固定位置良好；（3）腓骨位于脛骨影像的后1/3。術后后踝骨折復位良好的CT掃描表現(xiàn)：冠狀面、矢狀面及橫斷面均見后踝骨折復位良好，關節(jié)面平整[1]。

15固定方法根據(jù)個體化，術前測量健側踝關節(jié)的最大背伸角度，患肢術后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周更換1次石膏），每次換藥時被動背伸及跖屈踝關節(jié)，2～3周后拆除石膏，行踝關節(jié)主被動背伸及跖屈功能鍛煉。若存在下脛腓聯(lián)合螺釘者，術后約10周左右取出螺釘后，再行負重鍛煉。[2]

16中醫(yī)治療術后根據(jù)中醫(yī)3期辨證的治療原則對骨折進行辨證施治。早期為術后2周以內(nèi)，中期為2～4周，后期為4周以上，早期應用本院院內(nèi)制劑（澤蘭合劑：滇藥制字（Z）20082298A號）活血化瘀，消腫止痛；中期應用本院院內(nèi)制劑（益氣續(xù)骨合劑：滇藥制字（Z）20082314A號）及骨科外洗方補益氣血，續(xù)骨療筋；后期應用本院院內(nèi)制劑中藥封包補益肝腎，強筋壯骨。

2結果

本組病例46例，其中1例合并腓腸神經(jīng)損傷，遺留足背外側麻木；術后隨訪6～44個月，平均214個月，根據(jù)Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)進行功能評定，優(yōu)良率957%。

3討論

三踝骨折為骨科的常見損傷，而在其中的一種特殊類型中，后踝骨折包括外后側骨塊及內(nèi)后側骨塊，筆者認為外后側骨塊為旋轉暴力下脛腓后韌帶牽拉所致，內(nèi)后側骨塊為垂直暴力所致，因此，筆者認為，此型骨折為旋轉+垂直暴力所致。后踝是穩(wěn)定脛距關節(jié)的重要部分，后踝骨折累及關節(jié)面的25%或移位>2 mm時，脛距關節(jié)的穩(wěn)定性下降[3]，易發(fā)生距骨向后半脫位。后踝骨折塊≥脛骨遠端關節(jié)面的10%時，將改變關節(jié)內(nèi)原有的接觸應力，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[4]。目前，后踝骨折的手術指征、手術方式和入路選擇目前仍存在爭議[5]。后踝骨折包括外后側骨塊及內(nèi)后側骨折。

31手術入路的選擇此類損傷常由旋轉+垂直暴力所致，對踝關節(jié)的解剖結構破壞較大，后踝骨折包括外后側骨塊及內(nèi)后側骨塊，在手術治療中，對外踝及內(nèi)踝骨折解剖復位，這是大家比較重視及容易做到的。但同時對后踝骨折的外后側骨塊及內(nèi)后側骨塊也取得解剖復位，卻存在一定的難度。如果采用常規(guī)的仰臥位，對外踝骨折、內(nèi)踝骨折及后踝骨折中的內(nèi)后側骨塊的暴露應該都不是問題，但要對后踝骨折中的外后側骨塊取得良好的暴露卻會比較困難。而如果采取健側臥位，那么對外踝骨折及后踝骨折的外后側骨塊可以取得良好的暴露，但對內(nèi)踝骨折及后踝骨折的內(nèi)后側骨折暴露卻比較困難。此組病例采用了俯臥位，手術切口包括后外側及后內(nèi)側，后外側切口位于緊貼后踝的后緣的弧形切口，此切口可以良好的暴露外踝骨折，進行復位鋼板螺釘固定；在此切口內(nèi)向后游離皮瓣，術中注意保護腓腸神經(jīng)，自腓骨肌及足拇長屈肌間隙進入，暴露后踝骨折的外后側骨折，常為下脛腓后韌帶的止點，暴露此骨折后先不忙復位固定。腓骨肌由腓總神經(jīng)支配，拇長屈肌由脛神經(jīng)支配，在神經(jīng)界面之間牽開顯露，對肌肉肌腱的功能影響小[6]。于內(nèi)踝后緣行后內(nèi)側弧形切口，暴露內(nèi)踝骨折復位空心釘固定；切開脛后肌腱鞘，向后牽開脛后肌腱、趾長屈肌腱、足拇長屈肌腱、脛后動靜脈及脛神經(jīng)，可以良好的暴露后踝骨折的內(nèi)后側骨塊。在內(nèi)后側骨塊及外后側骨塊間常會存在第三骨塊，要引起重視，筆者的經(jīng)驗是清理折端后，先復位第三骨塊塊后，再同時“協(xié)調(diào)”復位內(nèi)后側骨塊及外后側骨塊，這樣容易達到良好的復位。

32后踝骨折內(nèi)固定的選擇后踝骨折的后外側骨塊為下脛腓后韌帶的止點，為旋轉暴力所致，固定的目的為抵抗旋轉暴力，內(nèi)固定選擇2～3枚空心釘。后踝骨折的后內(nèi)側骨塊為垂直暴力所致，常與內(nèi)踝骨折連接為一體，固定的目的為抵抗垂直暴力，內(nèi)固定選擇最好為鋼板螺釘，當然，2～3枚空心釘固定也可選擇，只是固定效果相對較弱。

正側位片（術前）

正側位片（術后）

綜上所述，對于旋轉+垂直暴力導致的特殊類型的三踝骨折，俯臥位可以提供良好的手術體位；后外側+后內(nèi)側聯(lián)合入路可以良好的暴露骨折，恢復骨折的解剖復位，減少骨折并發(fā)癥，恢復踝關節(jié)的功能。

參考文獻：

[1]李克鋒，郭英，吳繼昆CT掃描在下脛腓聯(lián)合損傷手術治療中的應用價值中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：10

[2]李克鋒，吳繼昆，郭英背伸位石膏固定對踝關節(jié)骨折術后背伸功能恢復的初步探討云南中醫(yī)中藥雜志雜志，2013，09

[3]陳兵，沈惠良踝關節(jié)骨折中后踝骨折的治療分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：114-117

[4]俞光榮，樊健，周家鈴，等后外側入路在踝關節(jié)骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（11）：1020-1023

[5]趙宏謀，俞光榮后踝骨折的治療現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（5）：477-480

[6]萬建杉，劉濤，劉克廷，等踝關節(jié)骨折手術入路及復位固定順序的研究中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：2

（收稿日期：2016-08-15）