盧星 夏燕飛 鄭曉鑄

無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護(hù)對(duì)心臟瓣膜手術(shù)后患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

盧星 夏燕飛 鄭曉鑄

目的 探討無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護(hù)（NICOM）對(duì)心臟瓣膜手術(shù)后患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取擇期行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者52例，術(shù)后均在外科重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣期間行NICOM監(jiān)護(hù)，同時(shí)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）并隨后進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以補(bǔ)液試驗(yàn)后每搏輸出量（SV）增加≥10%為患者有容量反應(yīng)性（反應(yīng)組，19例），SV增加＜10%為無容量反應(yīng)性（無反應(yīng)組，33例），分析在NICOM監(jiān)護(hù)下PLR前后ΔSV與患者容量反應(yīng)性的相關(guān)性。結(jié)果 兩組患者PLR后及補(bǔ)液試驗(yàn)后平均動(dòng)脈壓、心指數(shù)、SV均分別較PLR前及補(bǔ)液試驗(yàn)前明顯升高（均P＜0.05），每搏變異度均明顯降低（均P＜0.05），而心率變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV與補(bǔ)液試驗(yàn)前后ΔSV呈正相關(guān)（r=0.407，P＜0.05）。反應(yīng)組患者PLR前后以ΔSV≥9.0%為界值點(diǎn)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的靈敏度為89.5%，特異度為45.5%，ROC曲線下面積為0.741（95%CI：0.607～0.874）。結(jié)論 NICOM作為一種無創(chuàng)的連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)方法，結(jié)合PLR用于心臟瓣膜手術(shù)后患者的容量管理有一定價(jià)值。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 心臟瓣膜手術(shù) 每搏輸出量 容量反應(yīng)性

圍術(shù)期液體管理是心臟瓣膜手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。輸入適量液體是維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提，容量過多會(huì)增加心臟做功，有引起心力衰竭和肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)；而容量不足會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而出現(xiàn)組織低灌注和功能障礙。因此，準(zhǔn)確判斷患者的容量狀態(tài)是進(jìn)行有效液體管理的第一步。臨床長(zhǎng)期以來，獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以判斷容量狀態(tài)的方法都是有創(chuàng)的，通過置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量心排量、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管嵌頓壓是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但也有研究指出，心臟瓣膜手術(shù)后患者放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)并不會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，反而增加機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間[2]。胸部生物阻抗技術(shù)是一種無創(chuàng)的連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，但其精確度受臨床質(zhì)疑[3]。無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護(hù)儀（NICOM）是新型的連續(xù)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，其獨(dú)特信號(hào)處理方法的生物阻抗技術(shù)具有較好準(zhǔn)確性和抗干擾能力[4]。NICOM獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的參數(shù)具有很好的相關(guān)性[5]，并能在被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）中有效預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性。本研究探討NICOM在心臟瓣膜手術(shù)后預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的價(jià)值，以期為臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年5月至2014年8月在本院擇期行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者52例，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有冠狀動(dòng)脈病變，同時(shí)行主動(dòng)脈手術(shù)，研究期間為起搏心律，嚴(yán)重的肝腎疾病以及曾行開胸手術(shù)者。其中男14例，女38例，年齡34～68歲，中位年齡57.5歲；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度、局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管開放靜脈行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)?；颊咝g(shù)后均返回外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU），給予呼吸機(jī)輔助通氣，并按常規(guī)接受輸血、輸液及血管活性藥物支持等治療，同時(shí)連接NICOM監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)Cheetah醫(yī)療公司）。

1.3 數(shù)據(jù)收集 患者在SICU機(jī)械通氣期間均行PLR并隨后進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。收集以下各時(shí)點(diǎn)NICOM監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)記錄患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MBP）、心指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、每搏變異度（SVV）等參數(shù)。以患者平臥位為零點(diǎn)讀取參數(shù)（T0），然后使患者上半身抬高45°，下半身置水平位，保持5min測(cè)量參數(shù)（T1）；行PLR［患者上半身置水平位，下肢抬高45°，持續(xù)5min后測(cè)量參數(shù)（TP）］；再次恢復(fù)上半身抬高45°，下半身置水平位，持續(xù)10min后測(cè)量參數(shù)（T2）；在T2測(cè)量參數(shù)后即進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)：予0.9%氯化鈉溶液250ml快速靜脈滴注（15min左右滴注完畢），立即測(cè)量參數(shù)（TF）。補(bǔ)液試驗(yàn)前后（TF-T2）SV增加≥10%（△SV≥10%）為患者有容量反應(yīng)性（反應(yīng)組，19例），SV增加＜10%（△SV＜10%）為無容量反應(yīng)性（無反應(yīng)組，33例）。PLR及補(bǔ)液試驗(yàn)期間其他治療藥物及液體輸注速率不變，不調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較反應(yīng)組及無反應(yīng)組患者PLR前后（TP-T1）和補(bǔ)液試驗(yàn)前后HR、MBP、CI、SV、SVV的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)；計(jì)量資料以表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni校正法，同一時(shí)點(diǎn)兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；PLR前后及補(bǔ)液試驗(yàn)前后ΔSV及ΔSVV的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線評(píng)價(jià)PLR前后ΔSV預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡、BMI、HR、MBP、T0時(shí)的CI、SV、SVV比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者PLR和補(bǔ)液試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的比較 見表2。

表2 兩組患者PLR和補(bǔ)液試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的比較

由表2可見，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者PLR后（TP）較PLR前（T1）MBP、CI、SV均明顯升高（均P＜0.05），SVV均明顯降低（均P＜0.05），而HR變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)后（TF）較補(bǔ)液試驗(yàn)前（T2）MBP、CI、SV均明顯升高（均P＜0.05），SVV均明顯降低（均P＜0.05），而HR變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組間不同時(shí)點(diǎn)比較，HR、CI、SV、SVV均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；反應(yīng)組患者補(bǔ)液試驗(yàn)后（TF）MBP高于無反應(yīng)組（P＜0.05），其余時(shí)點(diǎn)MBP兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 反應(yīng)組患者PLR前后及補(bǔ)液試驗(yàn)前后ΔSV及ΔSVV的相關(guān)分析 反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV與補(bǔ)液試驗(yàn)前后ΔSV呈正相關(guān)（r=0.407，P＜0.05）；PLR前后ΔSVV與補(bǔ)液試驗(yàn)前后ΔSVV不相關(guān)（P＞0.05）。

2.4 反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線 以反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV≥9.0%（靈敏度＋特異度－1的值為最?。榻缰迭c(diǎn)，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的靈敏度為89.5%，特異度為45.5%，ROC曲線下面積為0.741（95%CI：0.607～0.874），見圖1。

圖1 反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

心臟瓣膜手術(shù)患者在圍術(shù)期需要完善的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，目前血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)方式趨向于微創(chuàng)或無創(chuàng)化。NICOM監(jiān)護(hù)儀基于無創(chuàng)的胸部生物阻抗技術(shù)，并對(duì)其信號(hào)處理過程進(jìn)行優(yōu)化，能可靠地用于術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)[6]。

PLR是臨床常用的預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的簡(jiǎn)易方法，通過抬高患者下肢，在重力作用下增加靜脈回流（200～300ml）起到快速自身輸血的效果，同時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)性[7]。PLR的最大效應(yīng)在1min左右出現(xiàn)，一般可維持10min，是安全可逆的，受自主呼吸和心律失常影響較小。本研究以補(bǔ)液前后ΔSV≥10%為陽性結(jié)果，表明患者有容量反應(yīng)性，對(duì)其輸液可增加前負(fù)荷，進(jìn)而提升患者SV。本研究使用NICOM監(jiān)護(hù)儀在患者PLR和補(bǔ)液試驗(yàn)期間監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)組患者PLR前后與補(bǔ)液試驗(yàn)前后ΔSV呈正相關(guān)，但ΔSVV的變化無相關(guān)性。Monnet等[8]通過經(jīng)食管多普勒監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈血流速度來評(píng)價(jià)PLR的效果，認(rèn)為PLR在機(jī)械通氣的患者中可有效預(yù)測(cè)其容量反應(yīng)性，而在自主呼吸或心律失常的患者中預(yù)測(cè)效果較差。Marik等[9]使用NICOM監(jiān)測(cè)有自主呼吸的ICU危重患者，發(fā)現(xiàn)PLR可有效預(yù)測(cè)其容量反應(yīng)性。本研究結(jié)果也支持NICOM結(jié)合PLR在心臟瓣膜術(shù)后需要機(jī)械通氣患者中評(píng)估容量狀態(tài)有效。

SVV同樣是評(píng)價(jià)患者在機(jī)械通氣時(shí)容量狀態(tài)的重要指標(biāo)。SVV可有效預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性，但是其測(cè)量結(jié)果除了受患者血容量影響之外，也受較多因素影響，如患者心律失常、潮氣量的設(shè)置和體位等[10]。本研究中，SVV在PLR前后和補(bǔ)液試驗(yàn)前后的變化無相關(guān)性可能與這些影響因素的干擾有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為NICOM獲得的SVV同HR和CVP一樣均不能預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性，因此在使用NICOM進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療時(shí)需要格外謹(jǐn)慎[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NICOM監(jiān)測(cè)患者PLR前后SV變化可預(yù)測(cè)心臟瓣膜手術(shù)后患者容量反應(yīng)性，但是其特異度低于童洪杰等[12]的報(bào)道，而靈敏度與之相似。這種結(jié)果可能與本研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)有關(guān)，由于考慮到心臟瓣膜手術(shù)后患者無法承受較大的液體負(fù)荷，因此本研究的補(bǔ)液試驗(yàn)容量?jī)H為250ml，少于之前多數(shù)PLR臨床研究的補(bǔ)液量；同時(shí)由于患者術(shù)后縱隔和心包放置引流管，引流液量也有可能影響患者容量狀態(tài)。

綜上所述，NICOM作為一種無創(chuàng)的連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，使用方法簡(jiǎn)便，可避免有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，其與PLR相結(jié)合對(duì)心臟瓣膜手術(shù)后患者的容量管理有一定的價(jià)值，但是應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估NICOM獲得的SVV在患者液體治療中的作用。

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Passive leg raising test with non-invasive cardiac output monitoring in prediction of volume responsiveness for patients undergoing heart valve surgery

LU Xing,XIA Yanfei,ZHENG Xiaozhu.Department of Anesthesiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013, China

Objective To investigate passive leg raising (PLR)test with non-invasive cardiac output monitoring(NICOM) in prediction of volume responsiveness for patients undergoing cardiac valve surgery. Methods Fifty two adult patients underwent valve replacement surgery,PLR test and NICOM were performed and volume expansion was given immediately after surgery.Stroke volume(SV)and cardiac index(CI)were measured with NICOM during volume expansion.Patients were classified as responders or non-responder if stroke volume(SV)increased≥10%or＜10%after volume expansion.PLR test for predicting volume responsiveness was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve. Results Among 52 patients,19 were responders and 33 were non-responders.MBP,CI,SV induced by PLR and volume expansion were increased significantly in both groups(P＜0.05).ΔSVinduced by PLR was correlated to SVafter volume expansion(r=0.407,P＜0.05)in responders.The area under the ROC curve(AUC)for PLR in predicting volume responsiveness was 0.741(95%CI:0.607～0.874).With ΔSV induced by PLR≥9.0%as cut-off value,the sensitivity and specificity were 89.5%and 45.5%,respectively for predicting volume responsiveness. Conclusion PLR combined with NICOM can be used for prediction of volume responsiveness in fluid therapy for patients after heart valve surgery.

Passive leg raising Cardiac valvular surgery Stroke volume Volume responsiveness

2015-07-12）

（本文編輯：李媚）

浙江省重點(diǎn)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目重癥醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（2011R50018）

310013 杭州，浙江醫(yī)院麻醉科

夏燕飛，E-mail：xiayf0303@126.com