呂聰+陸海鵬+林素梅

[摘要] 目的 評價(jià)臨床藥師參與卒中相關(guān)性肺炎（SAP）會診的效果，為臨床藥師更好的參與臨床治療提供依據(jù)。 方法 對2013年1月～2015年12月臨床藥師參與會診的SAP病例進(jìn)行分析，包括患者一般情況、會診目的、病原學(xué)分布、抗菌藥物應(yīng)用情況、會診意見是否采納、治療轉(zhuǎn)歸等。 結(jié)果 284例會診病例中，65歲以上者176例，占61.97%；申請會診目的主要以指導(dǎo)選擇、調(diào)整抗菌藥物居多，占91.90%；病原學(xué)培養(yǎng)陽性病例為187例，陽性率為65.85%；共分離出病原菌227株，前4位病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，分別占27.31%、17.18%、14.98%、11.45%；會診用藥以聯(lián)合用藥為主188例，占68.61%，其中用藥頻次最高的為β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥、氨基糖苷類、喹諾酮類；會診建議被全部采納262例（92.25%），部分采納11例（3.87%），未采納11例（3.87%）。患者會診后痊愈14例（4.93%），好轉(zhuǎn)182例（64.08%），無效50例（17.61%），其他27例（9.50%）。 結(jié)論 臨床藥師參與會診已成為臨床治療工作的一部分，在SAP抗感染治療中起到了積極作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；卒中相關(guān)性肺炎；抗感染治療；會診

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0158-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical pharmacists participating in clinical consultation of stroke associated pneumonia （SAP） patients， and to provide reference for clinical pharmacists participating in clinical practice in the future. Methods The consultation data of SAP patients which clinical pharmacists participated in from January 2013 to December 2015 were analyzed in following aspects： all the general condition， purpose for consultation， bacterial distribution， application situation of antibacterial agents， whether consultation views were accepted， and the outcomes etc. Results Among 284 consultation cases， 176 cases were older than 65 years， accounting for 61.97%. The main purpose was to adjust or guide the use of antibacterial drugs， accounting for 91.90%. 187 cases were positive in the specimen culture with the positive rate of 65.85%. Totally， 227 strains of pathogens were cultured， and the dominant pathogens were Klebsiella pneumonia （27.31%）， Acinetobacter baumannii （17.18%）， Pseudomonas aeruginosa （14.98%） and Escherichia coli （11.45%）. The consultation medication was dominated by combined drugs in 188 cases （68.61%）， of which the β-lactam/β-lactamase inhibitors， aminoglycosides and quinolones were used with the most times. A total of 262 cases of consultation comments （92.25%） were adopted completely， 11 cases （3.87%） were adopted partly， and 11 cases （3.87%） were refused. Among the cases which the consultation opinions were adopted， 14 cases were cured （4.93%）， 182 were improved （64.08%）， 50 were invalid （17.61%）， and the others were 27 cases （9.50%）. Conclusion The participation of clinical pharmacists in consultation has became a part of medical treatment， and plays an important active role in the anti-infection treatment of SAP patients.

[Key words] Clinical pharmacists； Stroke associated pneumonia； Anti-infective therapy； Consultation

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，由于卒中后的患者存在意識障礙、長期臥床、吞咽功能異常等，導(dǎo)致肺部感染遷移反復(fù)，難以治愈，同時(shí)也是導(dǎo)致卒中患者病情加重甚至死亡的重要原因[1-2]。因此，制訂SAP抗感染方案需要充分考慮其病例特點(diǎn)、病原菌耐藥性、易感因素、藥物抗菌譜等多個(gè)方面。本文通過總結(jié)廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師參與的284例SAP患者的會診情況，分析目前臨床藥師參與SAP病例會診的特點(diǎn)和變化趨勢，為臨床藥師進(jìn)一步開展會診工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2015年12月依據(jù)2010年中國專家共識組確定的SAP診治標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷確診，并經(jīng)我院臨床藥師參與會診的SAP病例。SAP的診治標(biāo)準(zhǔn)為：腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀。如：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和/或濕啰音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)，排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.2 方法

回顧性查閱臨床藥師在2013年1月～2015年12月參與各科室申請的會診記錄本，選擇符合確診為SAP病例為調(diào)研對象。并根據(jù)患者住院號，查詢電子病歷系統(tǒng)，同時(shí)結(jié)合臨床藥師會診記錄本，提取患者一般情況、會診目的、病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、會診意見、抗菌藥物使用情況、會診意見是否采納、治療轉(zhuǎn)歸等信息，并將資料錄入Excel，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 感染療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[3]中的內(nèi)容對療效按治療前后的體溫、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查比較，分為4級。①痊愈：體溫、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；②顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，以上4項(xiàng)僅1項(xiàng)指標(biāo)為完全恢復(fù)或達(dá)到正常；③進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；④無效：用藥后病情無明顯進(jìn)步或有加重。由于顯效和進(jìn)步2項(xiàng)定義較模糊，在本次統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)一歸類為好轉(zhuǎn)一組。以痊愈和好轉(zhuǎn)合計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算有效率[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

按照入選標(biāo)準(zhǔn)共有284例SAP患者納入此調(diào)查中，其中男208例（63.46%），女76例（36.54%）；年齡25～97歲，平均（69±13）歲，65歲以上176例（61.97%）。在入選患者中，其中出血性卒中93例，缺血性卒中191例；伴有糖尿病56例，冠心病51例，心房顫動23例，神志昏迷127例，吞咽困難109例。神經(jīng)內(nèi)科209例（73.59%），神經(jīng)外科75例（26.41%）。

2.2 會診目的

臨床藥師參與會診的SAP病例中，主要以協(xié)助調(diào)整抗感染方案為主（占91.90%），其次是指導(dǎo)使用抗真菌藥（品種、劑量）。見表1。

2.3 病原菌分布

284例SAP患者痰液培養(yǎng)陽性187例，陽性率為65.85%，共分離出病原菌227株，其中革蘭陰性桿菌185株，占81.5%，革蘭陽性菌23株，占10.1%，真菌19株，占8.4%。見表2。

2.4 主要革蘭陰性桿菌敏感率

革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星等敏感性較高；而34株鮑曼不動桿菌及13株嗜麥芽窄食單胞菌均呈現(xiàn)嚴(yán)重的多重耐藥現(xiàn)象。見表3。

2.5 抗菌藥物使用情況

284例SAP患者會診病例中，會診前已使用抗菌藥物治療的病例為274例，其中53例已使用過1種抗菌藥，75例使用過2種抗菌藥，146例使用過3種抗菌藥及以上。86例是單一用藥，188例聯(lián)合使用，其中二聯(lián)145例，三聯(lián)42例，四聯(lián)1例。經(jīng)驗(yàn)性治療SAP抗菌藥物方案主要以β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥為主，或與氨基糖苷類、喹諾酮類等聯(lián)用。在臨床藥師會診參與治療的病例中，使用前10位的抗菌藥物分別是阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氟康唑、亞胺培南、哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、美羅培南。

2.6 會診意見采納情況及預(yù)后情況

會診的284例病例中，會診意見被醫(yī)師全部采納262例，占92.25%；部分采納11例，占3.87%；未采納11例，占3.87%。選擇會診建議被采納（包括全部采納和部分采納）的病例，統(tǒng)計(jì)其臨床療效，見表4（“其他”是指患者或患者家屬主動要求出院、轉(zhuǎn)院治療或病重死亡，而不能觀察到臨床療效的病例）。

3 討論

3.1 會診病例特點(diǎn)

SAP是卒中后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]，其發(fā)生、發(fā)展與患者的預(yù)后密切相關(guān)，是患者住院死亡率增加、出院預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。與一般肺炎患者相比，SAP患者是一類特殊用藥群體，其特殊性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損常常合并免疫抑制綜合征（stroke-induced immunodepression system，SIDS）：SIDS破壞了人體的防御系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致外源性細(xì)菌感染或機(jī)會感染[7]，免疫抑制患者更容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，嚴(yán)重感染早期無論促炎反應(yīng)還是抗炎反應(yīng)，均會啟動繼發(fā)性免疫抑制而導(dǎo)致繼發(fā)感染；繼發(fā)感染的常見病原菌有病毒、真菌、多藥耐藥的革蘭陰性桿菌（如不動桿菌、銅綠假單胞菌）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等，在一定程度上，免疫抑制是多藥耐藥菌、真菌、病毒等感染的重要機(jī)制[8]。②意識障礙及吞咽障礙：卒中嚴(yán)重患者多存在意識障礙，由于意識障礙會導(dǎo)致誤吸，從而引起吸入性感染[9-12]。③年齡大：65歲以上的老年人達(dá)到61.97%，而患者年齡越大，機(jī)體臟器功能越差，尤其是肺功能下降明顯，呼吸道分泌物清除能力下降明顯，導(dǎo)致感染難以治愈[13-15]。④侵入性操作：氣管插管/切開破壞了正常的黏膜屏障及呼吸道正常的防御功能，加之呼吸道直接與外界相通，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤合并糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾?。禾悄虿』颊甙准?xì)胞吞噬能力下降，呼吸道局部免疫能力降低，且高糖有利于細(xì)菌的繁殖，致感染后不易控制，住院時(shí)間延長。臨床藥師會診面對多是臨床科室經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物感染控制不佳或卒中重癥患者，因此，臨床實(shí)踐中在制訂抗感染方案時(shí)應(yīng)綜合考慮SAP患者的病情特點(diǎn)、機(jī)體狀況以及患者存在SAP的危險(xiǎn)因素等。

3.2 會診目的分析

本研究結(jié)果顯示，排在第一位的會診目的為指導(dǎo)選擇、調(diào)整抗菌藥物，占會診比例的91.90%，這與?？婆R床醫(yī)師不熟悉抗菌藥物的抗菌譜以及藥物作用特點(diǎn)、致病菌的抗菌藥物選擇等有很大關(guān)系。臨床藥師參與會診主要集中在協(xié)助醫(yī)師選擇抗菌藥物品種、調(diào)整用藥劑量、升/降階梯使用抗菌藥物等。SAP是神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科常見的感染疾病，需要臨床藥師特別關(guān)注，臨床藥師可利用自身專業(yè)優(yōu)勢與醫(yī)師充分交流，針對不同患者的病理生理情況制訂合理的治療方案，從而找到臨床藥師參與臨床治療的切入點(diǎn)。

3.3 SAP病原菌檢查結(jié)果分析

Leroy等[16]為期9年的臨床研究結(jié)果表明，流感嗜血桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌是引起吸入性肺炎的主要病原菌，約占40%，金黃色葡萄球菌占29%，混合感染為10%。而在我們統(tǒng)計(jì)的284例病例中，187例病原菌培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)出227株，其中革蘭陰性桿菌占81.5%，革蘭陽性菌、真菌分別占10.1%、8.4%；病原菌統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，位于前5位依次是：肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，與近年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[17-19]報(bào)道研究結(jié)果相似。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌主要以多重耐藥菌株為主，鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌以泛耐藥菌株為主。23株革蘭陽性菌中主要是以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，從藥敏結(jié)果可見，金黃色葡萄球菌也存在耐藥現(xiàn)象。值得注意的是，真菌的檢出率占8.4%，多為混合感染，提示SAP患者感染后由于感染較難控制，加之廣譜抗菌藥物的長期使用可能是導(dǎo)致合并真菌感染的原因之一。本研究顯示，SAP病原菌分布以革蘭陰性桿菌最為常見，多呈現(xiàn)多重耐藥趨勢，且比一般肺炎感染中革蘭陰性菌比例要高，其中肺炎克雷伯菌檢出率最高，SAP感染的致病菌流行趨勢可為臨床藥師會診方案的制訂提供重要的參考依據(jù)。

3.4 SAP常用抗菌藥物分析

根據(jù)共識[1]推薦，廣譜青霉素—β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療SAP的常用藥物，重癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。會診目的為選擇、調(diào)整抗感染方案的病例中，會診前所有病例均已使用過抗菌藥物，SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案以殺菌藥為主，常用藥物為β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥單用或聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類藥物等，基本符合共識的經(jīng)驗(yàn)性選藥原則。臨床藥師在參與臨床會診時(shí)，首先針對患者病情及存在的SAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，明確感染灶及病原菌特點(diǎn)，綜合考慮既往抗感染方案及治療效果，參照病原學(xué)檢查陽性結(jié)果選擇抗菌藥物。在分析SAP病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意體內(nèi)和體外試驗(yàn)之間的差異，當(dāng)臨床效應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相矛盾時(shí)，應(yīng)當(dāng)更看重臨床效果，而不是單純的根據(jù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告去選擇抗菌藥物方案。如臨床藥師在參與會診中常碰到痰培養(yǎng)為多重耐藥菌或泛耐藥菌株而無任何感染癥狀，或臥床患者長期使用抗菌藥物后感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)但未痊愈患者，綜合考慮建議可暫停使用抗菌藥物。

綜上所述，臨床藥師在參與SAP會診時(shí)，根據(jù)患者病情特點(diǎn)、多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、SAP常見病原菌及藥敏結(jié)果等選擇合理的抗菌藥物，成功參與SAP抗感染治療，體現(xiàn)了臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用的專業(yè)性。隨著抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的開展并形成長效機(jī)制，臨床藥師參與會診已成為臨床治療工作的一部分，從參與SAP會診情況看，臨床藥師在SAP抗感染治療中對規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥物起到了積極的作用。

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（收稿日期：2016-07-08 本文編輯：李亞聰）