王正芳+薛萍

【摘要】 目的 探討經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管 （PICC） 原位置換的可行性、安全性及實用性。方法 對使用PICC 388例置管患者中由于體外導管與圓盤連接處液體滲漏3例、PICC 導管部分脫出體外而必需換管的4例、PICC到期必需重新更換新管的3例患者進行原位置換， 觀察效果。結果 10 例患者原位置換 PICC管成功到位， 輸液通暢。結論 原位置換 PICC 導管可行、安全、簡單無痛苦， 可降低非計劃拔管的發(fā)生率， 保護了靜脈， 讓患者不再受二次穿刺痛苦， 并且為腫瘤化療患者的及時治療打下基礎， 可在臨床上推廣、運用。

【關鍵詞】 原位置換；經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.168

PICC 穿刺成功后， 只要維護得當留置時間可達1年[1]。因PICC管是長期留置， 治療間隙期患者帶管回家， 體外部分10 cm左右， 用無菌透明貼膜固定；在日常生活中如不慎牽拉、貼膜固定不當、出汗、沐浴時淋濕固定貼膜等原因均可致導管意外脫出、斷裂等。本次10例患者多數是上述原因所致。重新穿刺， 置入新管， 會增加患者的痛苦；并且有患者因在前期已經過了反復的化療、輸液等原因， 極難找到其他合適血管進行二次穿刺置管。因此， 探究一種有效、安全、方便的PICC原位置換方法特別重要。PICC的原位置換不僅可提升重新置管的成功率， 同時也為患者提供了一種出血少、沒有痛苦、創(chuàng)傷小、安全性高的輸液途徑?，F將本科2014 年 1月～2015 年12月10例PICC患者行原位置換進行總結， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014 年 1月～2015年12月在本科留置 PICC管患者 388例中因導管不完全脫出（體內至少20 cm） 4例， 體外導管與圓盤連接處液體滲漏3例， 導管超過使用期限仍必需留置的3例， 共10例患者作為研究對象。男6例， 女4例；食管癌3例， 肺癌2例， 腸癌2例， 乳癌2例， 卵巢癌1例；10例均無靜脈血栓形成及感染癥狀， 使用美國BD公司生產的PICC管7根， 耐高壓導管3根， 均為前端修剪的導管， 規(guī)格4Fr， 所選置換的導管均為美國巴德公司生產的三向瓣膜式規(guī)格為4F導管。

1. 2 用物準備 PICC導管1套， 塞丁格穿刺套件1套， 一次性PICC穿刺護理包1個、無菌無粉手套3套、注射器2付（20 ml和1 ml各1付）， 利多卡因1支（2%）、250 ml生理鹽水一袋， 10 U/ml稀肝素鈉100 ml， 3M透明敷貼1張， 肝素帽1個， 無菌紗布數塊。置管所需消毒劑等用物。

1. 3 方法 ①操作前常規(guī)評估并簽署知情同意書， 查看患者原置管長度， 重新測量上臂圍。②取平臥位， 脫出置管側的衣袖， 與軀體成直角。穿刺局部完全暴露， 但最關鍵的是患者的配合度[2]。③去除原敷料并打開PICC穿刺包， 戴好手套， 用酒精棉球（75%）以穿刺點為中心自內而外逆時針順時針交替螺旋形消毒3次， 再用碘伏棉球（2%）相同方法再消毒3次；直徑>20 cm。且還要用碘伏棉球（2%）消毒導管體外段的正、反面， 均是2次。拔出原有PICC導管留約15 cm （體內10 cm、體外留5 cm）， 用無菌剪刀剪斷導管。④更換無菌手套， 再次以穿刺點為中心消毒， 方法同前， 范圍上至肩， 下至手腕， 鋪無菌巾， 脫去手套， 穿無菌手術衣， 戴無菌手套， 助手打開PICC管及塞丁格套件， 抽生理鹽水預沖管道， 抽利多卡因0.2 ml。⑤把導絲沿預留導管直接送入血管內， 體外剩下約10 cm， 撤出原有導管。之后流程和改良式塞丁格PICC置管。即常規(guī)利多卡因麻醉后擴皮送插管鞘和送管固定并拍片定位。

2 結果

10例患者9例一次性順利到位， 1例送管約至腋靜脈時出現送管困難， 后改變體位并讓助手邊推生理鹽水邊送管終至送到位， 置管后10例患者全胸片提示導管尖端位于氣管隆突下1.5～1.8個椎體水平， 位置正確， 輸液通暢， 未發(fā)生導管相關性感染、靜脈炎及血栓等并發(fā)癥， 留置的導管時間可達到6個月～1年， 滿足治療的需要， 拔管后穿刺點愈合良好。

3 討論

PICC是利用導管從肘部或上臂的貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈進行穿刺， 導管末端位于上腔靜脈， 可用來長期輸液、靜脈營養(yǎng)支持及化療等。原位置換就是以原導管作為支撐， 置入導絲， 撤去舊的導管并且由原部位置入新管。原位置換減輕了患者反復穿刺的痛苦， 避免了藥物外滲引起的靜脈炎與組織壞死， 提高患者治療的耐受性。

要提高原位置換的成功率， 減少并發(fā)癥， 在置換過程及置換后的護理還需注意以下幾點：①預防感染。置換過程中應嚴格無菌操作， 以免引起導管相關性感染。對原導管、穿刺點消毒特別重要， 在把導管剪斷之后， 需要重新?lián)Q手套， 并且要重新消毒。消毒不嚴會使病菌通過皮膚直接進入血管， 導致血行感染、細菌性靜脈炎而產生嚴重的不良反應[3]。②防換管失敗。在送入導絲準備撤除原導管時動作要慢， 導管撤出穿刺點外時要一手固定穿刺點處的導絲， 一手緩慢撤出導管， 切不可動作過快以免將導絲一同帶出造成換管失敗。導絲也不可送入體內過多， 要時時在自己可控范圍內， 不可將導絲全部誤入體內造成嚴重后果。③防再次滑脫。本次研究， 患者因發(fā)生過導管破損、滑出擔心會有二次情況出現。因此可以加上思樂扣， 以此防止導管的滑出， 當發(fā)現有部分導管脫出時要及時給予重新消毒、固定， 不可把導管消毒后原位再送回， 預防導管相關性感染的發(fā)生[4]。④置換后的維護。置管后維護和宣教同日常維護， 告知患者導管置入的長度、換藥的時間， 定時進行維護， 如果發(fā)現有導管抓痕、滲透時要及時處理， 如果在院外護理不得當會引發(fā)各種并發(fā)癥并影響到導管的使用時間[5]。

原位置換過程因不需重新穿刺損傷血管內膜而引起疼痛， 患者均主訴沒有疼痛感除了送鞘有一點脹感且無第1次置管感覺明顯[6]；原位換管因該血管已形成一條竇道， 緩慢送管可順利達到上腔靜脈， 導管異位的可能減少；原位換管不需進行靜脈穿刺， 不損傷皮膚而引起出血或出血很少；不需靜脈重新穿刺， 且該血管已有一定的順應性， 故靜脈炎的發(fā)生幾率大大下降[7]， 本組病例均未發(fā)生。

PICC 原位換管可以保護靜脈， 避免患者再次穿刺的痛苦， 還可以降低感染、穿刺點的出血， 靜脈炎等的發(fā)生率， 可在臨床上推廣、運用。

參考文獻

[1] 姚碧君， 陳芳芳， 王利波， 等. 彩超引導聯(lián)合改良塞丁格行PICC置管在疑難輸液患者的應用. 上海預防醫(yī)學， 2012， 24（5）： 285-286.

[2] 張大權， 鄧維容， 李永紅. 兩種PICC置管方法的對比分析. 護士進修雜志， 2010， 25（17）：1567-1568.

[3] 夏文蘭， 周蔚琦. 高齡患者PICC原位置換42例臨床分析. 中國民康醫(yī)學， 2013， 25 （19）：51-53.

[4] 李義賢， 林志雄， 李喜榮， 等. 經胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管的臨床探討. 臨床麻醉學雜志， 2004， 20（1）：24.

[5] 王玲， 姜琦， 劉秀清， 等. 乳腺腫瘤患者PICC置管的護理及自我安全管理. 吉林醫(yī)學， 2010， 31（26）：4526-4527.

[6] 盧麗.腔內心電圖引導下PICC原位置換術1例體會.中國中西醫(yī)結合外科雜志， 2015， 14（3）：326-327.

[7] 曾麗， 王佳， 劉宇， 等.應用改良塞丁格技術對1例兒童患者PICC導管原位置換的護理體會.河南中醫(yī)， 2013， 12（B10）：320.

[收稿日期：2016-09-07]