許碧秋+唐婉穎+蔣小萃

【摘要】 目的 分析雙胎妊娠雙胎之一宮內(nèi)死亡（sIUFD）母兒預(yù)后情況及相關(guān)影響因素。方法 回顧分析56例雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡病例的臨床資料。結(jié)果 sIUFD發(fā)生率為11.57%（56/484）， 其中單卵雙胎24例， 雙卵雙胎32例。存活新生兒體重為1150～2870 g， 平均體重（2290±366）g， 其中48例未發(fā)生新生兒窒息， 6例輕度窒息， 2例重度窒息。死胎原因包括胎盤早剝14例、臍帶扭轉(zhuǎn)10例， 胎兒畸形8例， 染色體異常2例， 雙胎輸血綜合癥6例， 原因不明16例。母兒結(jié)局：流產(chǎn)11例， 早產(chǎn)21例， 足月產(chǎn)24例。

圍生兒6例死亡， 小于胎齡兒2例。結(jié)論 sIUFD的處理辦法和終止妊娠的時(shí)間仍無(wú)統(tǒng)一定論， 發(fā)生sIUFD時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)， 根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的治療方式， 是改善母嬰結(jié)局的有效方式。

【關(guān)鍵詞】 雙胎妊娠雙胎之一宮內(nèi)死亡；因素分析；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.194

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用， 近年來(lái)雙胎妊娠率逐年上升， 相應(yīng)的雙胎妊娠胎之一宮內(nèi)死亡（single intrauterine fetal death， sIUFD）的發(fā)生率也明顯增加[1]。研究顯示sIUFD的胎兒丟失率在0.5%～29.0%[2]， 其發(fā)生率和sIUFD發(fā)生的時(shí)機(jī)有關(guān)， 而sIUFD會(huì)顯著影響另一胎兒的存活率和母兒預(yù)后， 特別是對(duì)存活胎兒的死亡率、疾病發(fā)生率、生長(zhǎng)發(fā)育情況、后遺癥等。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月1日～2016年6月30日本院住院分娩的484例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦中發(fā)生sIUFD 56例， 發(fā)生率為11.57%， 對(duì)該56例患者的臨床資料進(jìn)行分析。孕婦年齡20～39歲， 平均年齡（28.6±4.5）歲， 初產(chǎn)婦40例， 經(jīng)產(chǎn)婦16例， 自然受孕34例， 體外受精-胚胎移植IVF-ET受孕22例。56例中雙絨毛膜雙胎38例， 單絨毛膜雙胎18例， 雙胎之一胎兒死亡時(shí)間按首次B超發(fā)現(xiàn)胎兒死亡的孕周， 胎兒死亡時(shí)間為8+2～37+1周， 分娩孕周為30～39+4周。根據(jù)sIUFD發(fā)生孕周將28例病例分為早期妊娠組（孕周<12周）

17例、中期妊娠組（孕周≥12， 且<28周）26例、中晚期妊娠組（孕周≥28周， 且<34周）8例、晚期妊娠組（孕周≥34周）5例；根據(jù)絨毛膜性， 分為DC組（雙絨毛膜性）和MC組（單絨毛膜性）。上述各分組孕產(chǎn)婦年齡、受孕方式等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 研究方法 統(tǒng)計(jì)分析各組臨床資料， 主要指標(biāo)包括sIUFD發(fā)生孕周、終止妊娠的方式和孕周、 死胎原因、早產(chǎn)率、雙胎類型、新生兒期病死率、新生兒體重等。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 56例sIUFD產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局 56例sIUFD中單卵雙胎24例， 雙卵雙胎32例。存活新生兒體重為1150～2870 g， 平均體重（2290±366）g， 其中48例未發(fā)生新生兒窒息， 6例輕度窒息， 2例重度窒息。死胎原因包括胎盤早剝14例、臍帶扭轉(zhuǎn)10例， 胎兒畸形8例， 染色體異常2例， 雙胎輸血綜合癥6例， 原因不明16例。母兒結(jié)局：流產(chǎn)11例， 早產(chǎn)21例， 足月產(chǎn)24例。圍生兒6例死亡， 小于胎齡兒2例。

2. 2 不同孕周發(fā)生sIUFD的妊娠結(jié)局分析 早期妊娠組3例和晚期妊娠組8例均足月妊娠， 中晚期妊娠組1例足月妊娠， 中期妊娠組和中晚期妊娠組分娩孕周、活產(chǎn)率、出生體重均低于早期妊娠組和晚期妊娠組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 不同絨毛膜性發(fā)生sIUFD的妊娠結(jié)局分析 DC組活產(chǎn)率、分娩孕周等均高于MC組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

雙胎妊娠sIUFD的發(fā)生原因較為復(fù)雜， 一般包括五大類原因：① 胎兒自身因素：據(jù)統(tǒng)計(jì)， 約20%的胎兒宮內(nèi)死亡是由于染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形造成[3]， 本次研究中胎兒畸形和染色體異常占比17.86%（10/56）；② 母體因素：孕婦妊娠期合并心臟病、高血壓、糖尿病等均為宮內(nèi)死胎的高危因素[4]；③ 胎盤和臍帶因素：包括雙胎輸血綜合癥、臍帶扭轉(zhuǎn)或打結(jié)、胎盤早剝、帆狀胎盤等；④醫(yī)源性因素：部分研究報(bào)道， 醫(yī)源性因素是造成sIUFD的主要因素， 包括選擇性減胎術(shù)、激光治療造成的繼發(fā)性胎兒死亡等； ⑤ 其他：本組資料中有16例（28.57%）原因不明， 可能和sIUFD時(shí)間過(guò)長(zhǎng)無(wú)法進(jìn)行檢查鑒定有關(guān)。

ODonoghue研究顯示[5]， 妊娠早期sIUFD發(fā)生易導(dǎo)致存活胎兒死亡， 風(fēng)險(xiǎn)較大， 而妊娠晚期sIUFD發(fā)生會(huì)增加存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中， 總體上早期妊娠結(jié)局優(yōu)于晚期妊娠， 在出生體重方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而中期和中晚期妊娠發(fā)生sIUFD存活胎兒預(yù)后最差， 分娩孕周、活產(chǎn)率、NICU住院率均低于早、晚期妊娠組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

雙胎妊娠的絨毛膜性是影響母嬰預(yù)后的顯著因素， 國(guó)外有學(xué)者研究表明， 單絨毛膜性雙胎發(fā)生sIUFD幾率高于雙絨毛膜性雙胎， 且對(duì)另一存活胎兒的影響也更為顯著[6]， 可能的原因是DC雙胎胎盤間無(wú)吻合血管， 雙胎之一死亡引起存活兒血流動(dòng)力學(xué)改變的幾率較低， 故一般預(yù)后良好， 而MC雙胎胎盤間有較多血管吻合， 因此當(dāng)雙胎之一死亡， 急劇的血流動(dòng)力學(xué)改變引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷從而導(dǎo)致存活兒死亡、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損等[7]。本次研究中MC組活產(chǎn)率顯著低于DC組， 差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。

sIUFD的處理辦法和終止妊娠的時(shí)間仍無(wú)統(tǒng)一定論， 發(fā)生sIUFD時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)， 根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的治療方式， 是改善母嬰結(jié)局的有效方式。

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[收稿日期：2016-09-20]