◎魏棟棟 劉長輝 徐尉尉

葛根素注射液、曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞71例

◎魏棟棟 劉長輝 徐尉尉

目的： 觀察靜脈滴注葛根素注射液、玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床觀察。方法： 選擇2010年10月～2015年8月于我院就診的視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者71 例為研究對象。所有患者均接受靜脈滴注葛根素注射液的傳統(tǒng)常規(guī)治療，并進行曲安奈德聯(lián)合激光治療，隨訪時間至少6個月。結(jié)果： 治療后，大部分患者視力有不同程度的提高，眼底出血大部分吸收，總有效率為85.9%，并且患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論： 在靜脈滴注葛根素基礎(chǔ)上給予玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光可有效治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，值得臨床推廣。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是由多種因素誘發(fā)視網(wǎng)膜靜脈血栓形成而引起的視網(wǎng)膜血管病。我們自2010年10月～2015年8月，用葛根素注射液聯(lián)合應(yīng)用激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈栓塞71例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

71例（71眼）中，男33例，女38例；年齡50～67歲；中央靜脈阻塞18例，分支靜脈阻塞53例。

治療方法

葛根素注射液400mg加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，第1日1次，10天為一療程，2個療程間隔3天，共治療2～3個療程，并輔以維生素C 0.2g，每日3次；發(fā)病1周后行玻璃體腔曲安奈德4mg 注射（ 規(guī)格：40mg /mL） ，發(fā)病2周后OCT 檢查黃斑較平伏后再行視網(wǎng)膜光凝治療，對患眼行視網(wǎng)膜光凝，激光參數(shù)：輸出功率170～350mW，光斑大?。汉髽O部100～200μm，周邊部200～500μm，曝光時間：0.1～0.3s，光斑密度：間隔1～1.5個光斑。

療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者視力、眼底出血變化、眼壓及虹膜紅變情況評定療效。顯效：視力提高3行以上，眼底出血基本吸收，無眼壓升高及虹膜紅變，有效：視力提高1～2行，眼底出血1/2以上吸收，無眼壓升高及虹膜紅變；無效：視力無提高，眼底出血大于2/3未吸收，或眼壓升高，或出現(xiàn)虹膜紅變。

治療結(jié)果

顯效37例，占53.5%，有效23例，占32.3%，無效10例，占14.1%，有1例出現(xiàn)虹膜紅變，繼發(fā)青光眼?？傆行?5.9%。

討論

視 網(wǎng) 膜 靜 脈 阻 塞 （retinal vein occlusion， RVO）是常見的致盲眼病之一，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變之后，是第2位最常見的視網(wǎng)膜血管疾病。本病病程長，病因復(fù)雜，可引起新生血管性青光眼、黃斑水腫、玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，致使視力下降甚至失明，治療起來比較困難。近一半的R VO 累及黃斑水腫，可導(dǎo)致視力下降，傳統(tǒng)治療方法為活血化淤藥物聯(lián)合眼底激光治療，雖然可以促進網(wǎng)膜血液吸收，但黃斑水腫難以消除，視力仍然無法改善，對患者的生活和工作帶來諸多不便。近來有報道玻璃體腔注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA） 治療黃斑水腫療效較好，但容易復(fù)發(fā)。我科將葛根素注射液、曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，降低血液黏度，降血脂，擴張血管 ，運用纖維蛋白溶解酶、抗血小板凝集劑、尿激酶等，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高視網(wǎng)膜供氧。

葛根素在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞中發(fā)揮以下作用。

內(nèi)皮依賴性舒張血管物質(zhì)包括：內(nèi)皮依賴性超極化因子（EDHF），內(nèi)皮舒張因子一NO，前列腺環(huán)素 （PGI2）。血管內(nèi)皮對調(diào)節(jié)血管舒張收縮活性具有重要意義，許多藥物通過血管內(nèi)皮舒張因子調(diào)節(jié)血管活性。葛根素清除超氧離子自由基、抑制醛糖還原酶活性、抑制脂質(zhì)過氧化，對內(nèi)皮細(xì)胞具有一定保護作用。且葛根素明顯減慢內(nèi)皮細(xì)胞中糖胺代謝，降低血漿內(nèi)皮素和血小板表面活性，抑制血小板聚集和黏附，降低血脂、膽固醇、血黏度并抗血栓形成，有利于保護血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進血管軟化，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。

β受體阻斷作用。葛根素與β受體結(jié)合后 完全抑制腎上腺素對腺苷酸環(huán)化酶（AC）的激活作用，從而增強心肌收縮力，降低血壓及眼內(nèi)壓，改善視網(wǎng)膜缺血區(qū)的血流，增加氧的供應(yīng)。

抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低血漿中兒茶酚胺的含量。葛根素降低血漿中腎素的活 性，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），致使血漿中血 管緊張素顯著減少，從而擴張血管，改善視網(wǎng)膜供血。

葛根素作用視網(wǎng)膜血管后，使鉀離子通道開放，引起血管平滑肌超級化，產(chǎn)生舒張血管作用。

葛根素能抑制由凝血酶誘導(dǎo)的血小板中5—HT的釋放，抑制二磷酸腺苷和5—羥色胺（5—HT）誘導(dǎo)的血小板凝集，從而改善血小板功能，抑制血小板凝集，降低血液高黏狀態(tài)，使視網(wǎng)膜血管微循環(huán)功能得到改善。

視網(wǎng)膜光凝在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞中發(fā)揮以下作用。

光凝可以破壞視網(wǎng)膜外層特別是耗氧量較高的光感受器細(xì)胞，從而使視網(wǎng)膜外層的新陳代謝和耗氧量降低，使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營養(yǎng)和氧供給。光凝術(shù)可使擴張的毛細(xì)血管和微血管瘤減少，從而使視網(wǎng)膜水腫減輕。通過光凝可以使視網(wǎng)膜變薄，增加脈絡(luò)膜血管的氧擴散進入視網(wǎng)膜內(nèi)層，使內(nèi)層的氧供和代謝得到改善。此外，由于改善了視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，因缺血低氧而誘導(dǎo)的促血管新生的生長因子分泌減少了，并且還可以減弱各種新生血管生長因子之間的協(xié)同作用，從而使新生毛細(xì)血管減少和已生的逐漸閉塞，阻止眼內(nèi)新生血管的發(fā)生發(fā)展，避免了虹膜紅變和繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。

曲安奈德是一種人工合成的脂溶性長效糖皮質(zhì)激素，它具有抗炎性反應(yīng)作用及抗血管生成作用，通過減少前列腺素生成而使血管通透性降低，還可以下調(diào)引起血管通透性增加的血管內(nèi)皮生長因子水平，減輕血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，促進滲出吸收，從而起到治療作用，玻璃體腔注射給藥可達(dá)到最有效的藥物濃度，與其它給藥方式相比，避免了全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素造成的副作用。

本臨床觀察結(jié)果表明，用葛根素注射液、曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈栓塞，總有效率84.5%，促使視網(wǎng)膜靜脈血栓溶解，使閉塞血管的循環(huán)和灌注得到改善，增加眼底組織的血流量，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，促進病變的吸收和組織修復(fù)，視力恢復(fù)，血栓再通并減輕視網(wǎng)膜細(xì)胞纖維變性、壞死 ，減輕黃斑水腫，減輕視網(wǎng)膜炎癥等，使新生毛細(xì)血管減少和已生的逐漸閉塞，避免了虹膜紅變和繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。治療中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床可行性較好，值得推廣應(yīng)用。

（作者單位：德州市人民醫(yī)院眼科）