楊義

（重慶市紅十字會醫(yī)院，重慶 400020）

檸檬酸熱化學(xué)消毒聯(lián)合次氯酸化學(xué)消毒對血液透析機(jī)的消毒作用研究

楊義

（重慶市紅十字會醫(yī)院，重慶 400020）

目的 探討檸檬酸熱化學(xué)消毒聯(lián)合次氯酸化學(xué)消毒法對血液透析機(jī)的消毒作用。方法 選取醫(yī)院2015年5月至12月使用的費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)10臺，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組5臺。對照組采用檸檬酸熱化學(xué)消毒法，觀察組采用檸檬酸熱化學(xué)消毒聯(lián)合次氯酸化學(xué)消毒法對血液透析機(jī)進(jìn)行消毒。分別取兩組消毒前后的血液透析機(jī)反滲水100 mL，測定細(xì)菌菌落數(shù)及細(xì)菌內(nèi)毒素，并進(jìn)行對比分析，綜合評價血液透析機(jī)的消毒效果。記錄兩組血液透析機(jī)在使用期間的故障情況，分析故障原因。結(jié)果消毒前，兩組血液透析機(jī)細(xì)菌菌落數(shù)均超過100 cfu／mL，經(jīng)過消毒，觀察組菌落數(shù)為（12．36±16．87）cfu／mL，顯著低于對照組的（33．88±19．69）cfu／mL，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），且觀察組菌落測定合格率明顯高于對照組（P＜0．05）。消毒前，兩組血液透析機(jī)細(xì)菌內(nèi)毒素含量均遠(yuǎn)超合格標(biāo)準(zhǔn)，消毒后，兩組內(nèi)毒素含量均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，且觀察組檢測得到內(nèi)毒素含量顯著低于對照組，內(nèi)毒素測定合格率高于對照組，組間具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。在血液透析機(jī)使用期間，觀察組平均故障率4．00%，明顯低于對照組的20．00%，組間具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。結(jié)論 檸檬酸熱化學(xué)消毒聯(lián)合次氯酸化學(xué)消毒對血液透析機(jī)具有更佳的消毒效果，同時還可減少因消毒不徹底造成的機(jī)器故障，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障患者的治療安全。

檸檬酸；次氯酸；血液透析機(jī)；消毒作用

血液透析治療又稱為“人工腎”，是目前治療急慢性腎功能衰竭有效的方法之一。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散方式，將人體內(nèi)各種有害的、多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，以凈化血液，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[1]。血液透析機(jī)作為重要的醫(yī)療設(shè)備，在使用時可直接影響患者透析治療的效果。血液透析機(jī)在每次使用完畢后會在機(jī)器內(nèi)部殘留一些沉淀物及細(xì)菌，如果消毒效果不佳，一部分殘留的細(xì)菌可通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)，引發(fā)一系列急慢性并發(fā)癥，同時殘留的沉淀物則會造成機(jī)器管路變窄、阻塞，從而影響透析效果。因此，機(jī)器的日常清潔及消毒工作具有十分重要的意義[2]。2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，文件中明確指出，每次透析結(jié)束后需對透析機(jī)等設(shè)備和設(shè)施表面進(jìn)行擦拭消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔等。臨床對血液透析機(jī)的消毒主要有熱消毒、化學(xué)消毒及熱化學(xué)消毒等方法，常添加的消毒劑有次氯酸、過氧乙酸、檸檬酸等，多使用檸檬酸[3]。由于各種消毒劑對血液透析機(jī)的消毒作用不同，我院將檸檬酸熱化學(xué)消毒與次氯酸化學(xué)消毒相結(jié)合，以期達(dá)到更好的清潔消毒功效，確保安全、有效的透析治療，現(xiàn)就其消毒作用研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選取我院血液透析室于2013年5月統(tǒng)一購進(jìn)，在2015年5月至12月使用的費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)10臺作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組5臺。兩組血液透析機(jī)品牌、機(jī)型及批號均相同，自帶自動水路消毒系統(tǒng)；均使用德國費(fèi)森尤斯碳酸氫鹽透析液，且在1周內(nèi)未進(jìn)行消毒。

1．2 消毒方法

兩組血液透析機(jī)均使用蘸有70%乙醇的濕布擦拭機(jī)器外部，并啟動沖洗-消毒-強(qiáng)制沖洗的自動消毒程序。對照組采用檸檬酸熱化學(xué)消毒法，消毒劑為原液濃度≥24%的檸檬酸（德州利興消毒制品有限公司，衛(wèi)生許可證號為魯衛(wèi)消證字＜2009＞第0007號，規(guī)格為檸檬酸含量24% ～28%，每桶2．5 L），溫度≥80℃條件下熱化學(xué)消毒30 min，消毒后檢測pH，確認(rèn)無檸檬酸消毒劑殘留。觀察組采用檸檬酸熱化學(xué)消毒聯(lián)合次氯酸化學(xué)消毒法，先使用原液濃度≥24%的檸檬酸，溫度≥80℃條件下熱化學(xué)消毒30 min后，再使用原液濃度≥5%的次氯酸[山東克斯特消毒科技股份有限公司，衛(wèi)生許可證號為魯衛(wèi)消證字（2011）第0029號，規(guī)格為有效氯含量（50±10）g／L，每桶2．5 L]重復(fù)消毒20 min，消毒后檢測pH，使用總氯測定比色計檢測有效氯含量，確認(rèn)無消毒劑檸檬酸及次氯酸殘留。

1．3 觀察指標(biāo)及檢測方法

在兩組血液透析機(jī)消毒前后分別測定細(xì)菌菌落數(shù)及細(xì)菌內(nèi)毒素，并進(jìn)行對比分析，計算消毒合格率。

細(xì)菌菌落數(shù)檢測：培養(yǎng)采用國際標(biāo)準(zhǔn)的透析液細(xì)菌培養(yǎng)方法[4]，分別抽取消毒前后的血液透析機(jī)反滲水100 mL作為樣本，抽取2次，時間間隔3 d。將樣本注入細(xì)菌檢測一次性培養(yǎng)皿中，通過培養(yǎng)皿內(nèi)的過濾膜將水分過濾后，取0．5 mL M-TGE培養(yǎng)基從膜的另一面均勻鋪在膜上，并常規(guī)放置于室內(nèi)干凈地方，室溫維持23℃，保持7 d后讀取細(xì)菌菌落數(shù)。

內(nèi)毒素檢測：使用內(nèi)毒素檢測儀，并根據(jù)2010年版《中國藥典(二部)》細(xì)菌內(nèi)毒素檢查法[5]，采用光度測定法中動態(tài)濁度法進(jìn)行定量分析。試驗(yàn)需符合以下條件，即陰性對照的反應(yīng)時間大于標(biāo)準(zhǔn)曲線最低濃度的反應(yīng)時間；標(biāo)準(zhǔn)曲線的相關(guān)系數(shù)（r）的絕對值應(yīng)不小于0．980；回收率(R)應(yīng)在50%～100%。

記錄兩組血液透析機(jī)在使用期間的故障情況，并分析故障原因。

測定結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：參考 2011年版《醫(yī)院感染管理手冊》中血液透析中心的醫(yī)院感染控制相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂的細(xì)菌菌落數(shù)及內(nèi)毒素合格標(biāo)準(zhǔn)，測定細(xì)菌菌落數(shù)＜200 cfu／mL；細(xì)菌內(nèi)毒素＜2 EU／mL。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 細(xì)菌菌落數(shù)測定結(jié)果

兩組血液透析機(jī)消毒前細(xì)菌菌落數(shù)均超過100 cfu／mL，且組間無明顯差異（P＞0．05）。經(jīng)過消毒，兩組血液透析機(jī)菌落數(shù)均明顯降低，且觀察組菌落數(shù)顯著低于對照組，菌落測定合格率明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組細(xì)菌菌落數(shù)測定結(jié)果比較（n＝10）

2．2 細(xì)菌內(nèi)毒素含量測定結(jié)果

消毒前，兩組血液透析機(jī)細(xì)菌內(nèi)毒素含量均遠(yuǎn)超合格標(biāo)準(zhǔn)，組間無明顯差異（P＞0．05）。消毒后，兩組內(nèi)毒素含量明顯降低，平均低于2 EU／mL，均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，且觀察組內(nèi)毒素含量顯著低于對照組，內(nèi)毒素測定合格率高于對照組，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組細(xì)菌內(nèi)毒素含量測定結(jié)果比較（n＝10）

2．3 血液透析機(jī)故障發(fā)生情況

兩組血液透析機(jī)在使用期間主要發(fā)生的故障為：在機(jī)器消毒清洗過程中出現(xiàn)高流量報警，沖洗失敗報警，使用過程中出現(xiàn)漏血傳感器參數(shù)偏差、內(nèi)部有污垢，以及其他方面的故障等。觀察組血液透析機(jī)的平均故障率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組血液透析機(jī)故障發(fā)生情況比較[臺(%)，n＝5]

3 討論

近年來，國內(nèi)外一些醫(yī)院發(fā)生了多起血液透析患者感染丙型肝炎病毒（HCV）的事件[7]。通過調(diào)查我國各級醫(yī)院血液透析中心（室）的醫(yī)院感染管理狀況發(fā)現(xiàn)，主要存在透析機(jī)消毒不徹底，在每次透析結(jié)束或兩例透析患者之間未進(jìn)行清潔消毒，以及對長期血透析患者未行乙型肝炎病毒(HBV)、HCV、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測等問題，導(dǎo)致透析患者之間出現(xiàn)感染或交叉感染現(xiàn)象[8]。血液透析機(jī)的清潔消毒，是為保證透析液的最好微生態(tài)質(zhì)量，達(dá)到最佳的透析效果，并且能兼顧機(jī)器的使用壽命，故在消毒過程中需要注意，所使用的消毒方法既能要除去機(jī)器內(nèi)影響透析效果、威脅患者生命健康的雜質(zhì)，同時也要盡可能保護(hù)機(jī)器本身，減少磨損。

在透析過程中，細(xì)菌會通過開放于空氣中的透析液貯槽，以及憑借積存于機(jī)器中的含氮廢物進(jìn)行繁殖等方式污染透析液，進(jìn)入人體，給患者的健康造成危害。同時，臨床常用的碳酸氫鹽透析液，由于化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易與鈣、鎂離子產(chǎn)生沉淀，形成不溶性碳酸鹽，如果不及時脫鈣處理則會導(dǎo)致機(jī)器管路變窄、阻塞，從而影響透析效果；患者血液中的部分脂肪、蛋白質(zhì)及有機(jī)物會殘留在透析器下游流路的管壁上，不及時清理也可造成機(jī)器管路變窄、甚至阻塞。綜合這些因素，可總結(jié)出血液透析機(jī)中影響透析效果的主要有細(xì)菌、無機(jī)及有機(jī)沉淀物。針對這些雜質(zhì)，臨床用于血液透析機(jī)內(nèi)部水路的消毒方法中，常用的消毒劑有過氧乙酸、次氯酸及檸檬酸。

過氧乙酸為強(qiáng)氧化劑，可將菌體蛋白質(zhì)氧化，改變細(xì)胞內(nèi)pH，使微生物死亡，具有高效的殺菌作用。但過氧乙酸同時對金屬物品有腐蝕性，遇熱和光照時易氧化分解，遇高熱則會爆炸，故也有一定的限制性[9]。

次氯酸可分解形成新生態(tài)氧，可使菌體和病毒的蛋白質(zhì)變性，殺滅微生物，臨床常用于機(jī)器消毒，并清理透析過濾器下游流路有機(jī)沉淀物的脂肪、蛋白質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)[10]。

檸檬酸在常溫下具有很好的脫鈣作用，能去除透析液流路中沉淀下來的碳酸鹽，當(dāng)加熱至80℃以上時，則可殺滅細(xì)菌芽孢，同時檸檬酸無毒性、無腐蝕性，臨床最常用。

為了充分達(dá)到清潔消毒功效，本研究中將檸檬酸熱化學(xué)消毒與檸檬酸聯(lián)合次氯酸對血液透析機(jī)消毒的作用進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組機(jī)器在1周內(nèi)未消毒，其菌落數(shù)均較高，大于100 cfu／mL，細(xì)菌內(nèi)毒素含量也大于2 EU／mL，遠(yuǎn)超合格標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過消毒后兩組菌落數(shù)及內(nèi)毒素測定均達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn)，且觀察組機(jī)器菌落數(shù)及內(nèi)毒素均低于對照組（P＜0．05），并且菌落及內(nèi)毒素測定合格率也均明顯高于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。

為了確保試驗(yàn)的真實(shí)性，本研究中使用的均為我院血液透析室2013年5月統(tǒng)一購進(jìn)的同一批次的費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)。研究期間，兩組機(jī)器出現(xiàn)不同故障，但觀察組每臺機(jī)器的平均故障率明顯低于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。通過分析其故障原因可知，機(jī)器主要故障為以下幾點(diǎn)。

在機(jī)器清洗消毒過程中發(fā)生高流量報警(Upper flow alarm)：最常見的原因就是是除氣小孔89和濾芯210堵塞。排水管不順暢、有彎折的情況，浮球開關(guān)V41有雜質(zhì)，或者消毒不徹底殘留有沉淀、結(jié)晶，也會出現(xiàn)高流量報警。通過對濾芯210及浮球開關(guān)V41進(jìn)行清潔消毒，故障解除。

沖洗失敗報警(Rinse failure F01／F03[11])：首先檢查消毒液是否已經(jīng)吸完，如果排出消毒液的問題，則需要檢查濾芯74或者V84的動作，判斷是否在洗消毒液的過程中遇到阻塞；另外，檢測傳感器115，如其污染、生銹或接觸松脫也會出現(xiàn)報警。日常消毒如果不充分，逐漸積累的雜質(zhì)可導(dǎo)致消毒液通路的阻塞，污染傳感器。

漏血(Blood leak F02[12])：測試中最常見就是漏血傳感器參數(shù)偏差、內(nèi)部有污垢報警：在維修狀態(tài)下校正漏血傳感器參數(shù)時，一定先將機(jī)器充分消毒后校正，如果只是傳感器內(nèi)部臟了則可直接解除故障。如果校正后報警未消除，則需要清潔傳感器中玻璃管，在工作時玻璃管中流動的是透析液和血液配比后的廢液，有污垢殘留管面也可引起誤報警，或者更換漏血傳感器。

綜合以上原因可知，血液透析機(jī)的充分消毒對其日常良好的保養(yǎng)和維護(hù)有促進(jìn)作用，掌握機(jī)器的工作原理及清洗消毒過程，有助于對常見故障作出判斷，并快速解決，在機(jī)器的消毒工作中選擇合理、有效的方法，做好儀器的維護(hù)保養(yǎng)。

綜上所述，檸檬酸熱化學(xué)消毒聯(lián)合次氯酸化學(xué)消毒對血液透析機(jī)具有更佳的消毒效果，同時可還減少因消毒不徹底造成的機(jī)器故障，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，能保障患者的治療安全。

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Disinfection Efficacy of Citric Acid Combined with Hypochlorous Acid in Hemodialysis M achine

Yang Yi
(Chongqing Red Cross Hospital,Chongqing,China 400020)

Objective To investigate the effects of citric acid combined with hypochlorous acid in hemodialysis machine．M ethods 10 sets of Fresenius 4008S hemodialysis machine from May 2015 to December 2015 were selected and randomly divided into the observation group and control group,5 in each group．The control group used citric acid chemical disinfection method,and the observation group used citric acid chemical disinfection combined with hypochlorous acid chemical disinfection．Both groups were taken 100 mL reverse osmosis water respectively for bacterial culture and endotoxin detection,and the contrast analysis,comprehensive evaluation of the disinfection effect of hemodialysis machine were carried out．The event of failure during using hemodialysis machine in the two groups were recorded．Results Before the disinfection,the bacterial colonies of two groups were＞100 cfu／mL．After disinfection,the bacterial colonies of the observation group was(12．36±16．87)cfu／mL,which was significantly lower than(33．88±19．69)cfu／mL of the control group(P＜0．05)．The qualified rate of bacterial colonies and qualified rate of endotoxin determination of the observation group were significantly higher than the control group(P＜0．05)．Before disinfection,the bacterial endotoxin levels in the hemodialysis machine of the two groups were far beyond the eligibility criteria;after disinfection,the endotoxin levels in the two groups reached the eligible criteria,and the endotoxin content detected in the observation group was significantly lower than the control group,the qualified rate of endotoxin higher than the control group with significant differences(P＜0．05)．During the use of hemodialysis machine,the average failure rate was 4．00% in the observation group,which was significantly lower than 20．00% of the control group(P ＜ 0．05)．Conclusion Citric acid combined with hypochlorous acid has a better disinfection efficacy on hemodialysis machine,it can also reduce the machine failure caused by an incomplete sterilization,ensure the normal operation of the machine,and there is a safety guarantee for the treatment of patients．

citric acid;hypochlorous acid;hemodialysis machine;disinfection effect

R969．4；R979．7

A

1006－4931(2016)11－0028－04

2016－01－22)