宋雪蓮

【中圖分類號(hào)】R475.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）12-0-01

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠首次發(fā)現(xiàn)或妊娠后才發(fā)生的糖尿病[1]。妊娠期糖尿病發(fā)生率約3%-5%。妊娠期糖尿病孕婦在分娩后，血糖能良好控制。但由于孕婦糖尿病的臨床過(guò)程比較復(fù)雜，至今母嬰病死率仍較高，是常見(jiàn)的產(chǎn)科高危因素之一，必須引起重視。如果糖尿病孕婦的病情沒(méi)有得到很好的控制，病理性妊娠和新生兒患病率明顯增加。其中包括先天性畸形、產(chǎn)程延長(zhǎng)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大胎兒、孕婦血壓增高和羊水增多。目前由于對(duì)妊娠期糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制未充分了解，尚缺乏針對(duì)病因的有效治療手段，所以對(duì)妊娠期糖尿病最主要和最好的治療方法為飲食管理。但是每個(gè)孕婦個(gè)體都有一定的差異性，而且如何從營(yíng)養(yǎng)學(xué)上的量化到平常普通老百姓菜譜上的質(zhì)化更是難上加難。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)簡(jiǎn)明方便的計(jì)算機(jī)軟件，幫助糖尿病孕婦計(jì)算每日的菜譜，全程檢測(cè)孕婦的血糖，從而更好地控制孕婦的血糖，減少病理性妊娠和新生兒的患病率。

1.對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2008年5月-2009年9月間被我院確診為妊娠期糖尿病并愿意參與本次研究的孕婦100例，平均年齡（31.1±5.3）歲；孕周平均（31±5）周；孕前體重平均（58.8±6.9）歲；孕前體質(zhì)指數(shù)（21.9+3.1）kg/㎡；空腹血糖值平均（6.60±1.04）mmol/L，餐后2h后血糖值平均（8. 92±1.16） mmol/L。

1.2 分組

隨機(jī)分為兩組，每組各50例。干預(yù)組除了常規(guī)產(chǎn)檢以外，還每人1份妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)軟件，平日孕婦可以在家利用軟件閱讀妊娠期糖尿病的小知識(shí)，設(shè)計(jì)自己的食譜。根據(jù)食品交換份法，利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行飲食指導(dǎo)，課題組全程跟蹤檢測(cè)孕婦血糖并適時(shí)具體化指導(dǎo)，電話隨訪其軟件使用情況，直至其分娩。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的飲食宣教方法，即在每次產(chǎn)檢時(shí)由醫(yī)護(hù)人員口頭進(jìn)行飲食指導(dǎo)，解答患者問(wèn)題，孕28周前每月1次，孕28～36周每2周1次，孕36周以后每周1次，直至分娩。所有孕婦記錄下自己每天3餐的空腹血糖及餐后2h血糖的數(shù)值。若有胰島素治療的，記錄下胰島素使用的情況和量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS11.0軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 干預(yù)工具

我院自行研發(fā)的妊娠期糖尿病孕婦飲食指導(dǎo)計(jì)算軟件。軟件分4部分，用戶通過(guò)鼠標(biāo)點(diǎn)擊，可以觀看：①妊娠期尿病小知識(shí)，內(nèi)容主要是：妊娠糖尿病的定義，對(duì)母親、胎兒、新生兒的危害，妊娠期尿病飲食的注意事項(xiàng)，孕期的衛(wèi)生保健，如何正確對(duì)待胰島素治療，并配以動(dòng)畫(huà)，形象生動(dòng)；①飲食交換份法，介紹飲食交換份的定義，如何用飲食交換份法來(lái)制定自己日常的食譜，并將食物具體化，如1份油是一調(diào)羹油等，并配以圖片具體化；①使用說(shuō)明，舉例說(shuō)明如何使用該軟件，并配以圖片介紹，形象易懂；①開(kāi)始計(jì)算，用戶輸入自己的基本資料：年齡、體重、孕周和身高，即可啟動(dòng)軟件程序，跳出菜單，幫助用戶設(shè)計(jì)食譜。由軟件根據(jù)孕婦的身高，體重，孕周計(jì)算出每天所需的總熱量，3大營(yíng)養(yǎng)素的分配和每餐的分配。根據(jù)孕婦的每餐的熱量，利用食物交換份法設(shè)計(jì)出孕婦每頓每樣營(yíng)養(yǎng)素可選擇的食品數(shù)，并列出菜單由孕婦根據(jù)自己的喜好進(jìn)行選擇，從而對(duì)患者平日的飲食進(jìn)行指導(dǎo)和控制。

1.4.2 飲食治療方案

目前我院的飲食處方符合《婦產(chǎn)科學(xué)》上的飲食治療法：孕早期需要的熱卡與孕前相同，孕中期以后，每周熱量增加3%～8%，其中碳水化合物占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占20%～30%[2]。①計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高大于160cm，則身高—105=標(biāo)準(zhǔn)體重；身高小于160cm，則身高—100=標(biāo)準(zhǔn)體重。①計(jì)算總熱量：與理想體重相比，現(xiàn)在體重如在80%～120%之間，每日的熱量24～30kcal/kg；體重較輕者（小于80%），每日熱量36～42kcal/kg；而肥胖者每日熱量24kcal/kg（大于120%），再結(jié)合孕周，孕早期總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每日熱量×（孕周-12）×（3%～8%）。①分配總熱量：碳水化合物占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占20%～30%，其中蛋白質(zhì)保證給予1.5g/標(biāo)準(zhǔn)體重（kg），每天給予4餐或6餐。每日4餐的熱量分配按1/7：2/7：2/7分配，其中早餐、中餐、晚餐的熱量各占1/7，2/7，2/7，睡前增加一次點(diǎn)心，熱量占2/7。每日6餐的熱量分配，早餐占10%，午餐和晚餐各30%，余30%分為3次加餐，加餐應(yīng)在每次餐后2h為宜。進(jìn)餐定時(shí)、定量不僅有利于提高胰島素敏感性，改善血糖代謝[3]，還能調(diào)整好胰島素劑量和不發(fā)生低血糖或嚴(yán)重高血糖[4]。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)療法也是妊娠合并糖尿病孕婦的一種重要治療方法，但是由于孕婦的特殊生理狀況，孕婦不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)。適宜的運(yùn)動(dòng)方法有：上肢運(yùn)動(dòng)、散步，每日可根據(jù)身體狀況飯后做散步活動(dòng)；在醫(yī)師的指導(dǎo)下加餐、工作，但是要注意避免較重體力勞動(dòng)，避開(kāi)不良環(huán)境的刺激。

1.4.4 血糖檢測(cè)結(jié)果的反饋

每2周1次。每2周匯總孕婦的血糖值。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖﹤5.83 mmol/L，餐后血糖﹤6.67 mmol/L。凡血糖控制不理想者，幫助其分析尋找原因。

1.4.5 電話隨訪 每4周1次，主要隨訪孕婦軟件使用情況，若孕婦在使用過(guò)程中遇到問(wèn)題，及時(shí)幫助解決。

2.結(jié)果

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的飲食指導(dǎo)方法，比較兩組孕婦的血糖控制情況和胰島素使用情況：

2.1 兩組孕婦飲食干預(yù)前后血糖情況 見(jiàn)表1.

2.2 兩組胰島素使用情況 見(jiàn)表2.

干預(yù)組孕婦的空腹血糖值和餐后2h血糖值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組有15例孕婦飲食控制不理想而最終采用胰島素治療，占30%；干預(yù)組有5例飲食控制不理想而最終采用胰島素治療，占10%，并認(rèn)為藥物是影響血糖的重要因素，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 電話隨訪

電話隨訪干預(yù)組孕婦使用軟件情況 50例干預(yù)組孕婦中，45例孕婦認(rèn)為此軟件對(duì)自己的日常飲食控制非常有幫助，占90%，5例認(rèn)為效果一般；35例孕婦認(rèn)為此軟件非常方便使用，自己第一次閱讀說(shuō)明后即會(huì)使用，占70%，10例孕婦在護(hù)士的幫助下，可以使用該軟件，僅5例孕婦需要工作者的反復(fù)指導(dǎo)幫助。

3.討論

3.1 飲食控制對(duì)妊娠糖尿病的重要性

80%～85%的孕婦可通過(guò)控制調(diào)整飲食，達(dá)到控制血糖的目的。飲食治療的總原則是同時(shí)滿足母親和胎兒的生理需要，飲食控制的標(biāo)準(zhǔn)為既不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，又能嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，避免造成餐后高血糖。本組病例采取的護(hù)理干預(yù)措施為：（1）少量多餐，多維生素及微量元素（Mg），增加粗纖維的攝入；（2）根據(jù)孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重或孕前體重和孕期增重及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度消耗、妊娠全過(guò)程來(lái)計(jì)算熱量，妊I期（1～3月）營(yíng)養(yǎng)素供給量與孕前供給量相同，增加蛋白質(zhì)5 g，妊II期（4～6月）營(yíng)養(yǎng)供給量比孕前需增加熱量836 kJ，增加蛋白質(zhì)15 g，妊Ⅲ期（7～9月）營(yíng)養(yǎng)供給量比孕前需增加熱量836 kJ，增加蛋白質(zhì)20 g；（3）合理地調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)比例：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)各占總熱量的比值分別為50 ～60 、25 ～30 、15 ～20 ，以蔬菜豆制品、瘦肉、魚(yú)、蛋、奶為主，水果以西紅柿、青瓜為宜；（4）合理的餐次分配：將1 d總量分5～6餐攝入。早中晚主餐比例為10 、30 、30 ，加餐各占10% ；（5）根據(jù)食物的血糖指數(shù)（GI）（是反映食物對(duì)餐后血糖影響指標(biāo)）合理選擇食物，低GI（粗糧、非淀粉類蔬菜、水果和豆類）飲食后脂肪細(xì)胞中胰島素的敏感性明顯高于高GI飲食攝入者，相反高GI（精制的淀粉食品）飲食刺激B細(xì)胞釋放胰島素，但胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗[5]。本組病例中，干預(yù)前只有16例能嚴(yán)格或比較嚴(yán)格控制飲食（占25.9 %），不控制或基本不控制飲食28例（占45% ），干預(yù)后9O.2% 的孕婦能嚴(yán)格或比較嚴(yán)格控制飲食，沒(méi)有不控制或基本不控制飲食。干預(yù)前只有2例能做稱重飲食，干預(yù)后全能做到。

3.2 血糖與妊娠結(jié)局的關(guān)系

研究表明，不良妊娠結(jié)局與餐后血糖升高關(guān)系更為密切[6]。本研究表明，干預(yù)組在血糖控制上，尤其是餐后2h的血糖控制上，明顯有與對(duì)照組。胰島素是在臨床飲食控制不佳的基礎(chǔ)上使用的，表2顯示，兩組孕婦使用胰島素情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 臨床上對(duì)妊娠期糖尿病飲食宣教的現(xiàn)狀

糖尿病的飲食計(jì)算復(fù)雜，而且目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。再加上如何從復(fù)雜的臨床能量數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)變成孕婦餐桌上的佳肴，沒(méi)有一定營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的人很難辦到的。再加上目前我國(guó)生育人口眾多，門(mén)診量大，對(duì)每個(gè)人身糖尿病孕婦的宣教不足，宣教內(nèi)容模糊，造成孕婦回家后不知所措。

3.4 計(jì)算機(jī)軟件的特點(diǎn)

隨著計(jì)算機(jī)的普及微軟件開(kāi)發(fā)提供有利條件。我們?cè)O(shè)計(jì)的這一軟件，內(nèi)容涵蓋廣泛，從妊娠糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)的介紹，到如何使用食品交換法設(shè)計(jì)自己日常的食譜，到如何幫助孕婦計(jì)算每日的熱能，選擇合適自己的菜單。內(nèi)容均經(jīng)過(guò)專家的校對(duì)，科學(xué)實(shí)用。避免了臨床上傳統(tǒng)宣傳工作中，宣傳內(nèi)容粗糙，宣教者素質(zhì)參差不齊，宣教的科學(xué)性差等缺點(diǎn)。每周1次的群體活動(dòng)，既可以向患者宣講知識(shí)，又可以鼓勵(lì)大家互相交流，更有利于飲食治療的成功。每2周1次的血糖值匯總，通過(guò)檢測(cè)孕婦的血糖情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦在飲食控制上的問(wèn)題，及時(shí)糾正。每4周1次的電話隨訪，可以跟蹤孕婦使用軟件情況，解決孕婦在軟件使用遇到的問(wèn)題。從電話回訪情況來(lái)看，大多數(shù)孕婦認(rèn)為本軟件還是比較方便實(shí)用的，尤其是上海這個(gè)大都市，電腦的普及越來(lái)越廣，應(yīng)該說(shuō)會(huì)有越來(lái)越多的孕婦可以使用此軟件。但是我們也不可忽略那些家里還未有電腦，家庭收入比較低的孕婦群體，如何對(duì)她們進(jìn)行方便有效的宣教，也是困擾作者和許多同行的問(wèn)題。另外，在大多數(shù)場(chǎng)合，軟件的開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)幾乎都是從頭開(kāi)始的，開(kāi)發(fā)的成本和進(jìn)度很難估計(jì)，而且軟件在提交使用以前，雖然經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的測(cè)試和試用，但軟件內(nèi)部的邏輯關(guān)系復(fù)雜，軟件在維護(hù)過(guò)程中還可能產(chǎn)生新的錯(cuò)誤，所以仍不能保證軟件沒(méi)有潛伏的錯(cuò)誤。更何況仍有30%的孕婦需要護(hù)士的指導(dǎo)才可以使用此軟件，說(shuō)明此軟件在實(shí)際的使用操作上還需改進(jìn)。

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