李莉

【中圖分類號】R470.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 （secondary hyperparathyroidism ， SHPT） 是終末腎病患者常見的嚴重并發(fā)癥之一 ，尤其多見于長期行維持性透析治療 的尿毒癥患者。隨著透析技術(shù)的發(fā)展和藥物的早期干預(yù)，SHPT已經(jīng)得到了良好的控制，但仍有部分SHPT內(nèi)科治療效果不佳。血中甲狀旁腺激素 （parathyroidhorm one， PTH ）常持續(xù)很高水平?？傃}高于正常值 ，并出現(xiàn)甲狀旁腺腫大、增生 ，需要行 甲狀旁腺切除術(shù)。由于長期透析，患者大多數(shù)會并發(fā)有腎性腎病、貧血、高血壓、尿毒癥性營養(yǎng)不良等，使手術(shù)風(fēng)險增加，護理難度增加。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2016年11月14日為1例慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲旁亢患者實施了甲狀旁腺全切術(shù)，經(jīng)過精心護理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥一般表現(xiàn)為肌無力、肌痛，糖、脂質(zhì)代謝紊亂，轉(zhuǎn)移性鈣化及相應(yīng)臟器功能障礙和高轉(zhuǎn)化型骨病等癥狀，臨床檢查血鈣、磷、堿性磷酸酶、PTH 等異常。2016年11月14日，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟病中心醫(yī)治 1例的具體情況為：

病例：女，45歲， 慢性腎功能不全V級 （chronicki dney diseaseV，CKD-V），維持性腹膜透析7年 ， 四肢關(guān)節(jié)疼痛9月，以雙膝及腰骶部疼痛較為顯著。患者于2009年6月24日行腹膜透析置管術(shù)，開始腹膜透析治療至今。目前透析方式CAPD，每日4袋，腹透超濾即進出速度基本正常。術(shù)前總血鈣2.55mmol/L， 血磷1.83mmol/L，血肌酐1250umol/L ，甲狀旁腺激素2169.0pg/ml，血紅蛋白86g/L。

患者術(shù)前PTH大于2000pg/ml；手術(shù)方式均為全麻下行“甲狀旁腺腺瘤切除+甲狀旁腺前臂種植術(shù)”；術(shù)后病理為甲狀旁腺腺瘤樣增生。

1.2 轉(zhuǎn)歸

病人術(shù)后PTH有明顯下降，術(shù)后即予5%葡萄糖注射液20ml+10%葡酸鈣注射液30ml微泵補充鈣劑，監(jiān)測血鈣、血磷，經(jīng)積極治療與護理后好轉(zhuǎn)出院。

2.護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 因長期血透，又合并多系統(tǒng)病變，加之手術(shù)風(fēng)險大，患者及家屬術(shù)前多有焦慮、緊張、擔心手術(shù)是否成功等心理。應(yīng)及時向患者介紹SHPT的危險及手術(shù)的必要性，介紹醫(yī)護人員為手術(shù)所做的準備，使患者感受到醫(yī)護人員對她們的重視，減輕患者的焦慮、擔心心理，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù) 。

2 .1.2 術(shù)前準備 術(shù)前規(guī)律腹膜透析透析，若為血液透析患者，術(shù)前最后一次透析采用低分子肝素抗凝 ， 以減少手術(shù)出血，因低分子肝素有生物利用度高，體內(nèi)半衰期長，出血傾向少等優(yōu)點。手術(shù)時間為透析后24h。術(shù)前常規(guī)檢查血電解質(zhì) ，尤其是鈣、磷、H的濃度?；颊哂休p中程度的貧血，術(shù)前予低鹽低磷優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶，瘦肉， 雞蛋等。術(shù)前補充促紅細胞生成素，術(shù)前血紅蛋白維持在10.5～11g/L 。

2.1.3 術(shù)前常進行血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖、甲狀旁腺ECT、頸部增強CT等檢查，完善藥物試驗及術(shù)前晚8點禁食禁飲。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理術(shù)后24～48h觀察病人病情變化，每1小時1次，主要包括血壓、脈搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通暢與否等內(nèi)容。指導(dǎo)病人術(shù)后6h開始進食溫、涼流質(zhì)，半流質(zhì)飲食。免進食過熱的飲食，減少切口部位充血的誘因。連續(xù)性靜一靜血液透析（continuous veno—venoushemofihration，CVVH）及透析時注意補充脂肪乳劑、腎氨、10%葡萄糖注射液等靜脈營養(yǎng)。

2.2.2 引流管的護理 術(shù)后常規(guī)放置頸部引流管，術(shù)后24h嚴密觀察頸部切口情況，床邊備氣管切開包。引流管接一次性負壓吸引器，妥善固定，定時擠壓，防折疊、扭曲，以保持引流通暢，觀察、記錄引流液的量，觀察有無活動性出血。

2.2.3 低鈣血癥的監(jiān)測與護理 甲狀旁腺全切+前臂種植術(shù)后甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，使大量鈣、磷回到骨骼中，易產(chǎn)生低血鈣，常表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、手足抽搐，嚴重時出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息。因此 ，術(shù)后護士對低血鈣癥狀的觀察和血鈣的準確測量非常重要。護理措施 ：①術(shù)后72h內(nèi)，每2～4小時測定離子鈣一次，以后每6小時測定血清總鈣一次，逐漸減少至每日一次 ；②術(shù)后即于5%葡萄糖注射液20ml+10%葡酸鈣注射液 30ml以微泵維持，根據(jù)血鈣平調(diào)節(jié)，一般3天內(nèi)離子鈣濃度以1.0～1.1mmol/L，3天后血清總鈣維持于2.0mmol/L為宜。 ③5天后血鈣平穩(wěn)，給予碳酸鈣，蓋三醇（活性維生素D3）等口服補鈣。患者術(shù)后無手足抽搐，口唇發(fā)麻等低血鈣表現(xiàn)。

2.2.4 用藥須知 鈣泵用鈣量小于2ml/h后改用口服補鈣。術(shù)后常規(guī)靜脈持

續(xù)泵推10%葡萄糖酸鈣液。輸注鈣劑過快可導(dǎo)致心律失常，所以一定要緩慢注射，控制輸入速度，密切注意患者的血鈣變化，根據(jù)血鈣值和臨床表現(xiàn)調(diào)整補鈣的量和方法。一般術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開始恢復(fù)正常，補鈣量逐漸減少。

2.2.5 血 PTH 的監(jiān)測 患者采用“甲狀旁腺腺瘤切除+甲狀旁腺前臂種植術(shù)”，甲狀旁腺全部切除后，于右前臂內(nèi)側(cè)切口皮膚及皮下組織至肌膜表面，切開肌膜，將增生的甲狀旁腺小顆粒（約30粒），分3排種植于肌間，表面縫合固定，逐層縫合切口。此手術(shù)可確保種植組織量，便于觀察，復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)后在前壁作二次手術(shù)切除也較簡單。術(shù)后第2天起，隔天從肘正中靜脈抽血測定雙手臂PTH水平?；颊叻N植一側(cè)PTH高于未種植手一側(cè)PTH水平，表明甲狀旁腺種植成功。術(shù)后注意觀察種植側(cè)皮膚有無出血、滲血，手臂有無腫脹，皮溫是否正常，有無疼痛，保持敷料清潔干燥。

2.2.6 電解質(zhì) 、 腎功能測定 術(shù)后3天內(nèi)每6小時測定血電解質(zhì)，患者術(shù)后血鉀都是正常。

2.2.7 其他并發(fā)癥護理

（1）感染 維持性透析患者免疫力降低，容易發(fā)生感染。監(jiān)測患者體溫變化，嚴格無菌操作。注意觀察種植區(qū)傷口有無出血、滲血，保持敷料清潔干燥，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。

（2）神經(jīng)損傷 甲狀旁腺切除術(shù)易損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，使患者聲音嘶啞、飲水嗆咳。麻醉清醒后即與患者交談，觀察有無發(fā)音聲調(diào)降低、聲音嘶啞，進食后觀察有無嗆咳、誤咽，需密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)并處理。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者深呼吸，做有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。

2. 2.8 出院飲食指導(dǎo) 給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及低磷飲食，保持每日攝入量：蛋白質(zhì)1.0g/（kg.d）～1.2 g/（kg.d），食蛋類去蛋黃，食魚、肉、禽、畜類先水煮棄湯。

3.討 論

針對SHPT患者的甲狀旁腺切除術(shù)在美國、歐洲和日本等發(fā)達國家已積累了較多病例，已被認為可有效提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量、降低遠期病死率。在我國， 隨著透析技術(shù)的發(fā)展和藥物應(yīng)用，尿毒癥患者中SHPT也隨著增加。在內(nèi)科處理無效時，甲狀旁腺切除術(shù)也不失一種有效的方法，護士在做好除甲狀旁腺切除術(shù)后的常見護理外，還應(yīng)針對性地做好相應(yīng)的血鈣、血磷、血PTH的監(jiān)測，加強以上并發(fā)癥的觀察與護理。

參考文獻

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