張颯颯

【中圖分類號】R42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

近年來，在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之快速康復(fù)外科的理念，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。所謂快速康復(fù)外科：是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，達(dá)到患者的快速康復(fù)。其中有一項重要的內(nèi)容就是更好的麻醉、止痛來減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)，強化術(shù)后康復(fù)治療。這就要求我們麻醉醫(yī)生在掌握傳統(tǒng)全身麻醉的前提下，充分發(fā)揮局麻技術(shù)對內(nèi)環(huán)境影響較小、止痛效果確切的優(yōu)勢。B超引導(dǎo)下腹橫肌平面（ transversus abdominis plane， TAP） 阻滯是目前臨床應(yīng)用最多，適用范圍最廣的一項技術(shù)，是最適合作為快速康復(fù)外科的一項局麻技術(shù)。下面就在超聲引導(dǎo)下行 TAP 阻滯對其在具體手術(shù)快速康復(fù)外科理念中的應(yīng)用進(jìn)行概述。

1.TAP阻滯技術(shù)

1.1 超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯需了解不同層面結(jié)構(gòu)回聲特點，即脂肪為低回聲，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌為低回聲及高回聲條帶，而目標(biāo)區(qū)域TAP為高回聲帶。根據(jù)髂嵴與第 12 肋之間腋前線水平區(qū)域患者腹壁進(jìn)行掃描，獲得TAP圖像。探頭的縱軸中位線進(jìn)針，進(jìn)針過程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，進(jìn)針回抽無血無氣注射局部麻醉藥。超聲引導(dǎo)可顯著提高阻滯成功率，縮短操作時間與阻滯起效時間，并且減少各種并發(fā)癥。對于無法準(zhǔn)確觸診Petit三角的小兒患者來說，超聲引導(dǎo)可以克服盲穿時阻滯失敗或誤損傷的困難。超聲定位還可進(jìn)行肋緣下TAP阻滯。即沿肋緣從劍突至腋中線做一連線，沿該線掃描，顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的影像，沿肋緣下，利用水分離法將藥液均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上，并注射局部麻醉藥。

1.2 TAP 阻滯用藥應(yīng)遵循局麻藥使用原則，即低濃度、大容量進(jìn)行腹橫肌阻滯。單側(cè)注射量為0.375%左旋布比卡因20 mL 或0.375%布比卡因20 mL，或羅哌卡因1.5 mg/kg，最大劑量100 mg，或0.5%利多卡因20 mL，或兩種局麻藥復(fù)合應(yīng)用以加快起效時間，延長藥物作用時間，減小每種藥的毒副作用，使臨床效果更為滿意。

2.TAP阻滯在具體手術(shù)快速康復(fù)外科理念中的應(yīng)用

2.1下腹部手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用

TAB聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)全身麻醉，可減少術(shù)中麻醉用藥，降低應(yīng)激反應(yīng)，尤其對于危重患者可降低其他麻醉方法對血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響，使患者更安全地渡過圍術(shù)期。而且可減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的術(shù)后用量，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。TAP阻滯單獨或聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于使用低濃度長效局麻藥，使感覺與運動阻滯分離，其作用相對局限，藥物毒性低，對呼吸、循環(huán)及自主神經(jīng)系統(tǒng)影響小，安全性高、鎮(zhèn)痛效果確切，近年來倍受重視，已廣泛用于腹部術(shù)后的鎮(zhèn)痛。開腹肝臟手術(shù)術(shù)后有重度切口疼痛，肝腫瘤患者一般凝血功能障礙較多，硬膜外鎮(zhèn)痛安全性稍差，甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。而TAP阻滯采用局部區(qū)域鎮(zhèn)痛，對機體全身影響小，對腹部手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)的發(fā)生，也可以有效減輕開腹肝臟手術(shù)中及術(shù)后12 h阿片類藥物的用量，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，該阻滯能明顯減輕開腹肝臟手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛。胃癌開腹手術(shù)采用雙側(cè)多點肋緣下TAB 阻滯，聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。如腹腔鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但高齡肥胖患者越來越多，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，阿片類鎮(zhèn)痛藥雖可抑制術(shù)后疼痛，但因其呼吸抑制的不良反應(yīng)，限制其廣泛應(yīng)用，TAP則剛好可以克服該缺點。何建華[1]觀察了超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯用于結(jié)腸與直腸癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛，于全麻誘導(dǎo)后手術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAB 阻滯，結(jié)果顯示，與對照組相比，TAB 組切皮時BP、HR 變化明顯減小，且術(shù)后2、6、12 h的VAS 評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組。兩組均未見TAB 穿刺引起的不良反應(yīng)。因而得出如下結(jié)論，超聲引導(dǎo)下的TAB 阻滯定位準(zhǔn)確，操作成功率高，用于結(jié)腸與直腸癌手術(shù)能有效鎮(zhèn)痛，明顯減少術(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量。TAP阻滯應(yīng)用于前列腺切除術(shù)患者，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，可明顯減輕患者術(shù)后切口疼痛。全身麻醉后超聲引導(dǎo)TAP阻滯用于肝腫瘤切除手術(shù)能明顯減少患者術(shù)中舒芬太尼及術(shù)后哌替啶用量，減輕切皮時血流動力學(xué)波動，縮短蘇醒時問、拔管時間和定向力恢復(fù)時間，提高了開腹手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?？紤]原因為外周神經(jīng)阻滯阻斷了手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生，從而實現(xiàn)快速康復(fù)。

2.2對門診短小手術(shù)的快速康復(fù)中的應(yīng)用

由于腹橫肌阻滯的麻醉范圍較為局限，局麻藥濃度較低，患者循環(huán)、呼吸幾乎不受影響，因而值得在腹壁小手術(shù)中應(yīng)用推廣。有研究對擇期行腹膜透析置管手術(shù)的患者行腹橫肌阻滯和硬膜外阻滯進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，雖然麻醉操作時間兩組無顯著性差異，但麻醉誘導(dǎo)時間腹橫肌平面阻滯顯著快于硬膜外阻滯。這主要是由于腹橫肌平面阻滯在操作時就已注射局麻藥，而硬膜外阻滯則需操作完畢后才注射局麻藥，并且需試驗量起效后才能注射所需全部局麻藥劑量，這些程序使麻醉誘導(dǎo)時間緩慢。更為重要的是，硬膜外阻滯在阻滯感覺神經(jīng)同時，對交感神經(jīng)的阻滯平面更廣，小動脈擴張使得血壓下降較為明顯，但腎衰竭患者術(shù)中需控制輸液，因而對術(shù)中循環(huán)的管理帶來困難。TAB 阻滯不僅快捷有效，且更為安全，建議推廣應(yīng)用。

2.3對產(chǎn)科手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用由于剖宮產(chǎn)術(shù)的特殊性，麻醉鎮(zhèn)痛要求安全、有效、對母嬰影響最小。管內(nèi)麻醉對母體循環(huán)系統(tǒng)影響較大，如阻滯平面控制不滿意還要抑制呼吸，而全身性給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，有通過母乳的可能性，并有可能會對新生兒產(chǎn)生不利影響。研究發(fā)現(xiàn)用羅哌卡因阻滯TAP，可以有效減輕剖宮產(chǎn)手術(shù)后對阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量，而且鎮(zhèn)痛滿意度更好，提示該方法能有效減輕剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹部切口的疼痛。對30例產(chǎn)婦均進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)任何可能的并發(fā)癥，提示該項操作安全性較高[2]。因而使TAB 阻滯在剖宮產(chǎn)的手術(shù)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛中均成為可行性。因為剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的神經(jīng)支配是由來自于前腹壁的T6-L1，它們的分支進(jìn)入腹壁前穿過腹橫肌，超聲引導(dǎo)下行TAB 阻滯可將局麻藥準(zhǔn)確的注射于腹橫肌內(nèi)，從而阻滯腹壁神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛作用。該方法對全身影響小，可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于休息和睡眠和術(shù)后早期活動，從而實現(xiàn)快速康復(fù)外科理念。但是，TAP阻滯可能存在一定的風(fēng)險。Farooq等[3]對1例擬行全子宮切除術(shù)的患者，先用22G局麻針進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯，結(jié)果在開腹手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有50 ml新鮮血液，經(jīng)過探查發(fā)現(xiàn)肝臟表面有損傷，提示可能由于阻滯TAP時進(jìn)針過深而誤傷肝臟。因此在行TAP阻滯時應(yīng)仔細(xì)觸摸肝臟的邊緣.對身材較小的患者應(yīng)特別注意。

2.4對老年人手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用

老年患者為特殊人群，其心肺功能差，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，因而對麻醉管理和術(shù)后蘇醒提出了更高的要求。老年患者脊柱退行性變、硬膜外腔變窄、靜脈叢充血或血管硬化，部分患者長期服用抗凝劑，限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用，迫使臨床尋求一種更安全、可行的麻醉方法。氣管插管全麻安全有效，但氣管插管易導(dǎo)致插拔管的心血管反應(yīng)，為減少這種應(yīng)激反應(yīng)，增加藥量會使氣管拔管和蘇醒時間延長。老年人應(yīng)首選對生理功能干擾小，應(yīng)選擇麻

醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法。研究表明，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥物用量。有研究者發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的能明顯減少術(shù)中舒芬太尼和術(shù)后嗎啡的用量，術(shù)后患者切口痛發(fā)生率較低[4、5]并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]，超聲引導(dǎo)下TAPB明顯降低運動性疼痛，使老年患者提前下床活動，這樣有助于康復(fù)，減少圍術(shù)期深靜脈血栓等并發(fā)癥。聯(lián)合Supreme喉罩不僅提高術(shù)中麻醉質(zhì)量，而且減少傳統(tǒng)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，實現(xiàn)快速康復(fù)[6]。

2.5在小兒手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用

小兒腹部手術(shù)后疼痛主要來自手術(shù)切口，雖然已有很多種方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但由于小兒心理及生理與成人的差異較大，使得臨床應(yīng)用難度增大，臨床推廣困難。TAB 阻滯現(xiàn)已在成人廣泛應(yīng)用，但因小兒Petit 三角觸診困難，而且穿刺針進(jìn)行TAB 感覺不明顯，腹壁薄弱，容易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷。因此以Petit 三角定位行TAB 阻滯在小兒應(yīng)用受到限制，而超聲引導(dǎo)定位可克服上述困難。杜立華[7]將超聲引導(dǎo)下行腹橫肌阻滯用于小兒下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，TAB組術(shù)后2、4、8、12 h鎮(zhèn)痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對照組，患兒或家長對鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于對照組。所有患兒均未見TAB穿刺引起的不良反應(yīng)。他們認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的TAB 阻滯定位準(zhǔn)確，用于小兒下腹部手術(shù)能有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)。

3.結(jié)語

TAP滯作為外周神經(jīng)阻滯可發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢，患者一般狀態(tài)越差，效果越明顯。但TAP阻滯的應(yīng)用對其他應(yīng)激反應(yīng)激素及免疫因子的影響，還有待進(jìn)一步研究。而在特殊人群中，TAP 阻滯是否可以替代硬膜外阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，同樣缺乏臨床依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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[7]杜立華.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011， 17（19）：3035-3036.