張高娃

(武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心,湖北 武漢430072)

世界衛(wèi)生組織最早提出了分級(jí)診療思想,按照疾病的危重程度和復(fù)雜性將診療分為三級(jí),建議各國整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,構(gòu)建層級(jí)分明的診療體系。在國外,與分級(jí)診療概念較為相近的是“守門人”制度和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式?！笆亻T人”制度是指由全科醫(yī)生進(jìn)行首診,對(duì)于解決不了的疾病轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院,如英國、美國。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式是指基層衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)常見病的治療和慢性病管理、康復(fù)治療,二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)一般疑難雜癥的治療,三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)危重癥治療和教學(xué)、科研任務(wù),如日本的三級(jí)醫(yī)療圈。

在國內(nèi),許多學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的概念提出了不同解釋。呂鍵認(rèn)為分級(jí)診療是指按照疾病的輕、重、緩、急進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)不同程度疾病的治療。李菲認(rèn)為分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)的是根據(jù)疾病的種類和嚴(yán)重程度選擇最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治,即普通病癥應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,疑難重癥到高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,而疾病是否屬于疑難重癥有賴于基層醫(yī)生的診斷。張雪等認(rèn)為分級(jí)診療是一種醫(yī)療服務(wù)在不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作狀態(tài),實(shí)質(zhì)上是一種對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置、對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化管理服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。黃顯官等認(rèn)為分級(jí)診療的目的是治療及時(shí)、節(jié)省費(fèi)用、效果良好。方鵬騫等認(rèn)為分級(jí)診療的本質(zhì)是構(gòu)建一個(gè)提供協(xié)同性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的體系,通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診合理分流患者。

通過歸納,筆者認(rèn)為分級(jí)診療是指為了提高效率、節(jié)約成本,按照疾病的輕、重、緩、急進(jìn)行分級(jí),根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病或不同階段疾病的治療,通過社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)現(xiàn)大病進(jìn)醫(yī)院、小病留基層的有序就醫(yī)秩序,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化。現(xiàn)有文獻(xiàn)大多只介紹國外分級(jí)診療實(shí)踐,較少有中外比較研究。本文選取英國、美國、日本三個(gè)典型國家,將其分級(jí)診療制度與我國進(jìn)行比較,并提出幾點(diǎn)建議。

1 分級(jí)診療的起源與發(fā)展

許多國家都存在著醫(yī)療服務(wù)碎片化、資源利用率低等問題。我國面臨著人口老齡化、醫(yī)療需求不斷增長的壓力,現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善、不協(xié)調(diào),新醫(yī)改并未從根本上解決“看病難、看病貴”問題。在此背景下,國家提出建立分級(jí)診療制度,發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的作用,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,以提高資源利用效率、降低費(fèi)用。

我國早就出現(xiàn)了分級(jí)診療的思想及實(shí)踐。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,城市建立了市、區(qū)和街道門診組成的三級(jí)診療體系;農(nóng)村建立了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成的三級(jí)診療網(wǎng)絡(luò),赤腳醫(yī)生作為村民的“守門人”,提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)。改革開放以后,由于市場機(jī)制的引入和政府管制放松,醫(yī)療資源“倒三角”分布問題出現(xiàn),大醫(yī)院的迅速擴(kuò)張對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了強(qiáng)大的擠出效應(yīng),打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立的分級(jí)診療格局。對(duì)此,衛(wèi)生部門開始重視基層醫(yī)療,1997年,《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出,“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn),建立雙向轉(zhuǎn)診制度”,但效果不佳。1998年,新的醫(yī)療保障制度建立,允許參保人自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療資源配置不合理問題日益加劇。2006年,《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,開展社區(qū)首診試點(diǎn)。

2009年新醫(yī)改實(shí)行,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出,“采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。2013年,十八屆三中全會(huì)關(guān)于《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出,“完善合理分級(jí)診療模式,建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。”2015年,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出“到2020年,逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式,基本建立符合國情的分級(jí)診療制度”。在各種政策文件的指導(dǎo)下,一些省市相繼展開了分級(jí)診療試點(diǎn)工作。

2 我國分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀、問題及原因分析

2.1 我國分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀

本文選取《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2015年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》中2005年～2014年近十年的相關(guān)數(shù)據(jù),通過研究不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況來分析分級(jí)診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀。從2005年到2014年,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加了8.0%,而醫(yī)院數(shù)量增加了38.3%,增速大大超過了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2014年,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)比例從63.3%下降到57.4%,這反映了高職能等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的迅速膨脹,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源更加向上集中,加劇了醫(yī)療資源配置的“倒三角”現(xiàn)象。在醫(yī)療服務(wù)的提供方面,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總診療人次數(shù)增加了68.3%,而醫(yī)院總診療人次數(shù)增加了114.4%,增速明顯快于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。再看一下住院方面的數(shù)據(jù),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院人數(shù)十年間增長了1.44倍,而醫(yī)院的入院人數(shù)增長了2.01倍。2014年,醫(yī)院提供了75.2%的住院服務(wù),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅提供了20%。從以上數(shù)據(jù)可以分析出,隨著醫(yī)療服務(wù)需求迅速增加,越來越多的患者涌向醫(yī)院,分級(jí)診療制度強(qiáng)調(diào)的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診并未實(shí)現(xiàn),而是進(jìn)一步反向發(fā)展。

2.2 我國分級(jí)診療制度存在的問題及原因分析

2.2.1 政府層面

首先,政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足。其次,在轉(zhuǎn)診方面缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)向上轉(zhuǎn)診只是簡單地規(guī)定轉(zhuǎn)診率,對(duì)向下轉(zhuǎn)診缺乏標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管,導(dǎo)致醫(yī)院截留病人,過多占用醫(yī)療資源。再者,政府缺乏與分級(jí)診療相配套的醫(yī)保政策,不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比差距不大,價(jià)格杠桿作用不明顯,轉(zhuǎn)診導(dǎo)致起付線重復(fù),加重了患者負(fù)擔(dān)。再就是政府沒有建立“守門人”制度,患者可以自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu),基層首診沒有強(qiáng)制型。

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

第一,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)能力薄弱,一是由于設(shè)備等硬件資源缺乏,二是由于基層薪酬水平較低,難以吸引高水平醫(yī)療技術(shù)人員。第二,公立醫(yī)院定位不明確,在利益驅(qū)動(dòng)下過度擴(kuò)張,與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“搶病人”。第三,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作不足,缺乏信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),醫(yī)聯(lián)體模式結(jié)構(gòu)松散,大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援和管理不足等。

2.2.3 患者層面

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施相對(duì)落后,專家少,環(huán)境相對(duì)較差,患者對(duì)其信心不足。隨著人們的生活水平不斷提高,由于大醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),患者更愿意去大醫(yī)院看病,因?yàn)樯挥幸淮?患者在做出就醫(yī)選擇時(shí)不是從經(jīng)濟(jì)理性角度出發(fā)的,易于盲目追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3 中外分級(jí)診療制度比較分析

世界上很多國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域建立了各具特色的分級(jí)診療制度,根據(jù)政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用可分為三種模式:一是政府主導(dǎo)型,如實(shí)行全民醫(yī)保的英國;二是市場主導(dǎo)型,如以商業(yè)保險(xiǎn)為主的美國;三是政府與市場結(jié)合型,如實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的日本。本文選取英、美、日三個(gè)典型國家,以分級(jí)診療制度的相關(guān)構(gòu)成要素為切入點(diǎn),與我國的分級(jí)診療制度進(jìn)行比較。

3.1 層級(jí)分明的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,簡稱NHS)建立了分工明確的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),分為初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健主要由全科診所提供,全科診所一般由全科醫(yī)生(General Practitioner,簡稱GP)、開業(yè)護(hù)士等組成,診所大多是私營的,NHS通過簽約購買初級(jí)保健服務(wù);二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供,負(fù)責(zé)重癥、疑難雜癥患者的治療和急診,醫(yī)院不設(shè)普通門診,只設(shè)?？崎T診和提供住院服務(wù),接待的病人通常是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診過來的。美國的醫(yī)療服務(wù)體系分為兩級(jí),第一級(jí)是家庭醫(yī)生,作為居民健康的“守門人”,家庭醫(yī)生承擔(dān)了大多數(shù)常見病治療和慢性病管理,并對(duì)病人進(jìn)行定期檢查;第二級(jí)是醫(yī)院,承擔(dān)復(fù)雜疑難病癥、重大疾病的治療。日本根據(jù)地理、人口等因素劃分了三級(jí)醫(yī)療圈,包括以市町村為單位的一級(jí)醫(yī)療圈,可提供住院服務(wù)的二級(jí)醫(yī)療圈、以都道府縣為單位的三級(jí)醫(yī)療圈。一級(jí)醫(yī)療圈由私人小診所組成,分布在社區(qū)中,為居民提供便利的醫(yī)療服務(wù),只有發(fā)生急重癥時(shí)才會(huì)去綜合性大醫(yī)院。三個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層級(jí)分明,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確,協(xié)同合作,提供的醫(yī)療服務(wù)量呈三角形分布。我國醫(yī)院分為三級(jí),一級(jí)醫(yī)院指鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生室和城市社區(qū)服務(wù)站,二級(jí)醫(yī)院指一般市、縣醫(yī)院及區(qū)級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院指全國、省、市直屬的大醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)方式上,我國與以上三個(gè)國家類似,但我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工界限不明確,存在功能重疊和競爭現(xiàn)象,大醫(yī)院包攬全部等級(jí)的疾病治療,既提供小醫(yī)院無力承擔(dān)的急重癥治療,又提供小醫(yī)院能承擔(dān)的普通門診服務(wù),三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)量呈倒三角形分布。

3.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

全科醫(yī)生被稱為健康的“守門人”,主要承擔(dān)常見病多發(fā)病治療、慢性病管理、康復(fù)、疾病預(yù)防和保健等基層醫(yī)療服務(wù)。英國建立了世界上最嚴(yán)格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。醫(yī)學(xué)生首先要取得醫(yī)學(xué)本科學(xué)位,然后接受兩年的基礎(chǔ)培訓(xùn),在不同科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。完成基礎(chǔ)培訓(xùn)后,還需進(jìn)行三年的全科醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目(GPSTP),包括綜合培訓(xùn)和全科專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)生首先要完成綜合培訓(xùn)并獲得英國皇家全科醫(yī)學(xué)院(RCGP)的認(rèn)證,才可以參加專業(yè)培訓(xùn)。在專業(yè)培訓(xùn)中,醫(yī)學(xué)生必須通過理論考試和醫(yī)療技能考核,才能最終獲得RCGP的資質(zhì)認(rèn)證證書。美國同樣建立了嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育制度,要想成為一名家庭醫(yī)生,首先要讀四年的本科,再去醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)四年,通過美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試(USMLE)后,再到醫(yī)院做三年的住院醫(yī)生,至少需要十一年的時(shí)間,并且每過十年,醫(yī)生執(zhí)照需要參加考試更新一次。日本的全科醫(yī)學(xué)起步較晚,尚未建立全科醫(yī)生制度,提供家庭醫(yī)療服務(wù)的多為私人開業(yè)的診所。日本半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院開設(shè)了綜合/家庭醫(yī)學(xué)系,醫(yī)學(xué)生要在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)六年,期間要參加四次全國統(tǒng)一考試,畢業(yè)后的全科醫(yī)學(xué)教育包括兩年的初期研修和三年的后期研修,考核通過后成為家庭醫(yī)生。中國與日本情況類似,尚未建立起真正意義上的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度,極少醫(yī)學(xué)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系,目前全科醫(yī)生缺口18萬人。

3.3 首診和轉(zhuǎn)診制度

英國實(shí)行全科醫(yī)生首診制,法律規(guī)定公民要享受免費(fèi)醫(yī)療,必須簽約家庭醫(yī)生,全科醫(yī)生為居民提供初級(jí)保健服務(wù)。除了緊急情況,居民生病后必須先找全科醫(yī)生,一般疾病都可以在全科醫(yī)生那里得到治療,如果是全科醫(yī)生解決不了的重癥、疑難雜癥,需要由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診推薦,才能到綜合醫(yī)院接受?？漆t(yī)生的治療。在美國,家庭醫(yī)生制度也就是醫(yī)療保險(xiǎn)基層就醫(yī)首診制度,普通的常見病大多都可以通過家庭醫(yī)生得到治療,當(dāng)病人病情嚴(yán)重時(shí),家庭醫(yī)生就會(huì)將病人轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生做進(jìn)一步檢查、診斷和治療;如果需要住院,家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生會(huì)聯(lián)系醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)入;當(dāng)病人病情穩(wěn)定時(shí),再轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生處進(jìn)行康復(fù)治療。購買HMO保險(xiǎn)的患者如果沒有通過家庭醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診而直接去看?？漆t(yī)生,保險(xiǎn)公司將不給報(bào)銷(除購買PPO保險(xiǎn)的患者,無需家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診)。日本對(duì)基層首診無強(qiáng)制性規(guī)定,患者通常首選社區(qū)內(nèi)的私人診所,如有需要?jiǎng)t由醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診文書,轉(zhuǎn)診到上級(jí)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中國社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制處于試點(diǎn)階段,由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、缺乏統(tǒng)一明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,社區(qū)首診只是相當(dāng)于在社區(qū)預(yù)約上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診,社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)病人上轉(zhuǎn)之后的診斷和治療情況基本不了解,存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象。

3.4 醫(yī)保制度的支持

基層首診和轉(zhuǎn)診需要醫(yī)保制度的支持。在英國,除緊急情況外,必須先找全科醫(yī)生就診,經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,否則醫(yī)保不予支付,醫(yī)院也不收治,病人如果不經(jīng)全科醫(yī)生首診,只能去昂貴的私立醫(yī)院自費(fèi)治療。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)患者分級(jí)就診的關(guān)鍵是價(jià)格差,價(jià)格差一方面體現(xiàn)在醫(yī)生和醫(yī)院是否屬于保險(xiǎn)覆蓋的網(wǎng)絡(luò)資源,另一方面體現(xiàn)在是否經(jīng)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,在不同類型的網(wǎng)絡(luò)資源中,家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生的起付線、自付額都有明顯差異,由此引導(dǎo)患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的家庭醫(yī)生處就診。在日本,除急診外,患者需憑一級(jí)醫(yī)療圈的轉(zhuǎn)診文書才能到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,若直接到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療圈就診,需繳納3000～5000日元的額外費(fèi)用。在中國,有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未納入醫(yī)保體系中,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比差距不大,不足以發(fā)揮價(jià)格的杠桿作用,并且醫(yī)保制度并未對(duì)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診設(shè)定明確的限制。

4 對(duì)策建議

通過與英國、美國、日本的比較,可以看到我國的分級(jí)診療制度還有很多方面需要改進(jìn),筆者從三個(gè)相關(guān)主體出發(fā),提出幾點(diǎn)對(duì)策建議。從政府層面來看,一是要增加對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入,建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度,通過去編制改革推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),提高基層醫(yī)護(hù)人員的薪酬待遇,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力;二是要落實(shí)社區(qū)首診制,探索家庭醫(yī)生簽約制度,制定明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)監(jiān)管;三是要改革醫(yī)保制度,拉大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比差距,發(fā)揮價(jià)格的杠桿作用,引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面來看,要構(gòu)建各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制,探索對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)體等模式,并通過信息化平臺(tái)建設(shè),實(shí)現(xiàn)資源共享,推進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診。從患者層面來看,要轉(zhuǎn)變觀念,理性就醫(yī)。

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