吳德印 王 敬 宿世玉

(山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250022)

·臨床論著·

喉罩通氣麻醉在高齡患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中的應(yīng)用

吳德印 王 敬 宿世玉*

(山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250022)

目的 觀察喉罩通氣麻醉在高齡患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)中的應(yīng)用價值。 方法 對60例實施ERCP的老年患者(70～85歲)，隨機(jī)分為喉罩通氣麻醉(LMA組，n=30)和傳統(tǒng)面罩吸氧通氣麻醉(M組，n=30)，2組患者均靜脈注射地佐辛5 mg，丙泊酚1.5 mg·kg-1，LMA組待患者入睡睫毛反射消失，下頜松弛后即置入喉罩行輔助呼吸，M組用面罩輔助呼吸。2組均根據(jù)檢查時間和患者體動情況追加丙泊酚。記錄手術(shù)開始前(T0)，檢查鏡通過咽喉后(T1)，手術(shù)開始10 min(T2)，術(shù)畢(T3) 4個時點患者血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、術(shù)中患者嗆咳、體動和缺氧情況、術(shù)者滿意度等。 結(jié)果 LMA組在T1、T2時點MAP顯著低于M組[T1：(98.7±13.6)mm Hg vs.(120.0±9.6)mm Hg，t=-6.928，P=0.000；T2：(99.6±13.3)mm Hg vs.(117.4±12.3)mm Hg，t=-7.649，P=0.000]。LMA組在T1、T2時點HR顯著低于M組[T1：(81.6±14.0)次·min-1vs.(92.5±15.0)次·min-1,t=-2.887，P=0.005；T2：(80.7±10.8)次·min-1vs. (92.1±16.3)次·min-1，t=-3.177，P=0.002]；LMA組SpO2在T1、T2、T3時點顯著高于M 組[T1：(99.6±0.6)% vs.(94.7±7.2)%,t=3.715，P=0.000；T2：(99.6±0.6)% vs.(93.5±6.2)%，t=5.365，P=0.000；T3：(99.0±2.3)% vs.( 95.1±4.7)%，t=4.070，P=0.000]。LMA組ERCP操作時間明顯短于M組時間 [(47.7±10.4)min vs. (55.8±14.6)min,t=-2.461，P=0.017],但蘇醒時間較M組明顯延長[(7.5±4.9)min vs. (4.6±3.2)min,t=2.682，P=0.010]。LMA組患者術(shù)中嗆咳和低氧血癥發(fā)生率更低(嗆咳：0例 vs. 7例，P=0.005；低氧血癥：0例 vs. 5例，P=0.024)，術(shù)者滿意度更高[(1.0±0.1)分 vs.(0.8±0.3)分，t=3.459，P=0.001]。 結(jié)論 喉罩通氣麻醉用于高齡病人的ERCP可取得滿意效果，且安全性更高。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影； 麻醉； 喉罩

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已越來越多地用于肝膽胰疾病的臨床診斷及治療[1]，但操作過程中患者痛苦大，加之體位影響，患者難以耐受甚至放棄檢查。高齡患者實施ERCP的過程中，不良刺激還常引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)意外。一種合適的麻醉方式可以消除患者術(shù)中記憶，同時緩解恐懼及不適感，減少患者傷害性感受從而可大大提升ERCP操作成功率，提高圍術(shù)期的舒適度和安全性[2]。目前，臨床上常用面罩通氣，靜脈應(yīng)用丙泊酚等相關(guān)藥物實施麻醉，但麻醉過程中會不可避免出現(xiàn)因麻醉或鎮(zhèn)靜過深及術(shù)中需要采取俯臥位，胸腹部受壓，影響呼吸運(yùn)動，易出現(xiàn)呼吸抑制，導(dǎo)致缺氧事件的發(fā)生，鎮(zhèn)靜深度過淺出現(xiàn)嗆咳或不自主的肢體活動而影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間[3]。本研究對我院2015年3～9月60例ERCP高齡患者(>70歲)施行喉罩通氣麻醉(LMA組)或傳統(tǒng)面罩吸氧通氣麻醉(M組)進(jìn)行前瞻性對照研究，旨在為ERCP高齡患者提供一種安全可行的麻醉方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批文號：JNWYKJ201403)，患者或其委托授權(quán)人簽署知情同意書。選擇2015年3～9月我院行ERCP的老年患者(70～85歲)60例，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，體重55～75 kg,術(shù)前無嚴(yán)重心肺肝腎疾病，無精神疾患及阿片類藥物應(yīng)用史。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照手術(shù)順序編號1～60，用計算機(jī)產(chǎn)生的1～60隨機(jī)數(shù)來進(jìn)行隨機(jī)化，將患者隨機(jī)分為2組：LMA組(n=30)和M組(n=30)。60例中合并原發(fā)性高血壓29例、糖尿病14例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)19例，有腦梗死病史5例。2組患者年齡、性別、ASA分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別男女體重(kg)病種膽囊、膽道結(jié)石膽道腫瘤胰腺腫瘤LMA組(n=30)77.3±3.1191176.8±4.72262M組(n=30)76.6±2.9161476.6±5.42091t(χ2)值t=0.903χ2=0.617t=0.153χ2=1.029P值0.3700.4320.8790.598組別ASA分級合并癥Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級原發(fā)性高血壓糖尿病冠心病腦梗死史LMA組(n=30)4121412774M組(n=30)21315177121t(χ2)值χ2=0.741χ2=1.169χ2=0.000χ2=1.926χ2=0.873P值0.6900.1961.0000.1650.350

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉。左側(cè)俯臥位。開放上肢靜脈，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。開始麻醉前均面罩吸入純氧5 min，利多卡因膠漿咽喉表面麻醉后，靜脈注射地佐辛5 mg(商品名：加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格為1 ml∶5 mg)、丙泊酚(商品名：力蒙欣，西安力邦制藥有限公司，批文號：國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格為50 ml∶500 mg) 1.5 mg·kg-1誘導(dǎo)后連接微量泵，丙泊酚4～7 mg·kg-1·h-1維持麻醉。LMA組待患者入睡睫毛反射消失，下頜松弛后即置入喉罩(選擇4號或5號喉罩，使用時喉罩表面涂抹石蠟油)行輔助呼吸，當(dāng)胃鏡置入咽喉部，抽出喉罩氣體，待胃鏡順利置入后，再行喉罩充氣。M組用面罩輔助呼吸，完成ERCP。2組均根據(jù)檢查時間和患者體動情況調(diào)節(jié)丙泊酚注射速度。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測ECG、無創(chuàng)BP、SpO2，記錄手術(shù)開始前(T0)，檢查鏡通過咽喉后(T1)，手術(shù)開始10 min(T2)，術(shù)畢(T3)患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2；記錄ERCP操作時間和患者蘇醒時間；記錄檢查鏡置入時患者嗆咳、躁動的發(fā)生情況；記錄術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐、不適感、氣道意外(SpO2<90%和呼吸暫停)以及循環(huán)意外的發(fā)生情況(心律不齊和血壓升高或者降低基礎(chǔ)值的20%)；記錄術(shù)者滿意度(滿意1分，一般0.5分，不滿意0分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

M組1例術(shù)中多次出現(xiàn)呼吸暫停和SpO2低于90%，最后置入喉罩輔助呼吸，且最終無法操作而剔除本研究。2組患者T0時點MAP、HR、SpO2無明顯差異； 在T1、T2時點，2組MAP、HR有顯著差異；2組SpO2在T1、T2、T3時點差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。LMA組操作時間與M組比較明顯縮短，但蘇醒時間明顯長于M組，見表3。與M組相比，LMA組患者低氧血癥、嗆咳發(fā)生率更低，且術(shù)者滿意度更高，見表4。

指標(biāo)組別T0T1T2T3MAP(mmHg)LMA組(n=30)102.1±15.198.7±13.699.6±3.3107.7±14.0M組(n=29)105.2±9.9120.0±9.6117.4±12.3110.0±13.2t值-0.929-6.928-7.6490.649P值 0.357 0.000 0.0000.519HR(次/min)LMA組(n=30)78.6±14.181.6±14.080.7±10.883.6±14.1M組(n=29)81.1±15.192.5±15.092.1±16.389.9±9.8t值-0.658-2.887-3.177-1.986P值 0.514 0.005 0.002 0.052SpO2(%)LMA組(n=30)97.1±2.199.6±0.699.6±0.699.0±2.3M組(n=29)98.0±3.494.7±7.293.5±6.295.1±4.7t值-1.2283.7155.3654.070P值 0.2250.0000.0000.000

組別ERCP手術(shù)時間(min)患者蘇醒時間(min)LMA組(n=30)47.7±10.47.5±4.9M組(n=29)55.8±14.64.6±3.2t值-2.4612.682P值 0.0170.010

表4 2組患者術(shù)中體動反應(yīng)、嗆咳、低氧血癥及

*Fisher檢驗

3 討論

接受ERCP 的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多。在操作過程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產(chǎn)生明顯影響[4]。ERCP 操作時間較長，刺激較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜[5]，以減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥。老年人的麻醉既要避免過度應(yīng)激帶來的危害，又要避免麻醉對呼吸循環(huán)的過度抑制，因此，與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ERCP的麻醉風(fēng)險更大，對麻醉提出更高的要求。目前，國內(nèi)對于ERCP的麻醉研究僅局限于面罩吸氧條件下某些藥物的應(yīng)用和改進(jìn)，雖然取得了一定的進(jìn)展，但是仍然不能避免術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制的情況發(fā)生[6]。

地佐辛是一種新阿片類受體激動-拮抗類鎮(zhèn)痛藥物，能夠選擇性激動κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體部分拮抗，部分激動作用。地佐辛與丙泊酚聯(lián)合用于老年病人的胃鏡檢查中，患者的呼吸循環(huán)更穩(wěn)定[7]，所以本研究中我們將地佐辛用于ERCP的麻醉中。

喉罩是英國麻醉醫(yī)師Brain1983年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道。隨著喉罩的逐步改進(jìn)和使用經(jīng)驗的積累，其臨床應(yīng)用越來越廣泛，最初用于一般患者短小手術(shù)麻醉中保持自主呼吸時的氣道管理，現(xiàn)在已發(fā)展到應(yīng)用于臨床麻醉，急救復(fù)蘇，重癥監(jiān)護(hù)，困難氣道的處理等方面[8]。與面罩相比，喉罩具有氣道維持更容易，通氣效率明顯提高，SpO2改善等明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示T1、T2時點LMA組患者M(jìn)AP、HR顯著低于M組(P<0.05)，因為喉罩的置入，在有效保證呼吸道通暢前提下，輔助病人通氣，可以適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜深度，在內(nèi)鏡進(jìn)入到病人咽喉時和在隨后的手術(shù)過程中，可以有效保證老年患者的循環(huán)穩(wěn)定，不會導(dǎo)致因為檢查鏡的刺激而導(dǎo)致血壓、心率的過度升高。同時，ERCP開始后，LMA組可以更好地保證呼吸，所以SpO2一直明顯高于M組(P<0.05)。

因為喉罩保證呼吸穩(wěn)定的前提下適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜深度，可以在保證病人在幾乎不存在缺氧事件的前提下有效降低術(shù)中病人嗆咳、不自主體動的發(fā)生。在傳統(tǒng)面罩吸氧進(jìn)行ERCP中，若SpO2低于90%則停止手術(shù)，托起下頜待SpO2高于96%再繼續(xù)手術(shù)[3]。喉罩的置入保證病人的呼吸穩(wěn)定，術(shù)中不會因為老年患者缺氧而停止手術(shù)，從而有效縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示LMA組操作時間明顯縮短(P<0.05)，從而提高術(shù)者滿意度。同樣，因為鎮(zhèn)靜更深的原因，LMA組老年患者的蘇醒時間較M組有所延長。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，遵循“個體化治療”的原則，不必將手術(shù)時間限制過于嚴(yán)格，應(yīng)將安全放在首位[9]。

綜上所述，喉罩通氣麻醉應(yīng)用在高齡患者ERCP中，可以有效減少術(shù)中出現(xiàn)的嗆咳、體動情況，以及缺氧事件的發(fā)生，有更高的安全性，是值得推薦和推廣的麻醉方法。

1 吳莉君，聶占國.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，32 (2)：151-153.

2 張金華，劉鯤鵬， 李成輝，等.瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖用于ERCP監(jiān)護(hù)性麻醉的研究.臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(7):664-666.

3 林 森，楊承祥，王漢兵，等.復(fù)合異丙酚麻醉時右美托咪定用于老年患者ERCP術(shù)的適宜劑量.中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(2):186-189.

4 Xinopoulos D, Bassioukas SP, Kypreos D, et al. Pancreatic ductguidewire placement for biliary cannulation in a single-session therapeutic ERCP. World J Gastroenterol,2011,17(15):1989-1995.

5 高寶來,余劍波.不同麻醉方法在ERCP診療術(shù)中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(4):475-478.

6 張 菂，胡良皞，廖 專, 等.ERCP術(shù)中鎮(zhèn)靜與麻醉的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(11):612-614.

7 沈彥波，李永強(qiáng).地佐辛與瑞芬太尼在老年患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用比較.中國基層醫(yī)藥雜志,2015,22(8):1204-1207.

8 郝雪峰.喉罩通氣全麻與氣管插管全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用對比觀察.中國醫(yī)藥指南,2012,10(4):15-16.

9 肖 竣，陳海川，俞海波，等.膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):399-401.

(修回日期：2016-03-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

General Anesthesia with Laryngeal Mask Ventilation in Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Elderly Patients

WuDeyin,WangJing,SuShiyu,etal.

DepartmentofAnesthesiology,TheFifthPeople’sHospitalofJinan,Jinan250022,China

SuShiyu,E-mail:zknf110@163.com

Objective To observe the application effect of general anesthesia with laryngeal mask ventilation in endoscopic retrograde cholangiopan creatography (ERCP) in elderly patients. Methods A total of 60 elderly patients receiving ERCP were randomly divided into 2 groups by using a random number table: general anesthesia with laryngeal mask ventilation (LMA group,n=30) and mask ventilation (M group,n=30). Both groups were given dezocine 5 mg and propofol 1.5 mg·kg-1. A laryngeal mask was used in the LMA group after the disappearance of eyelash reflex and jaw relaxation. A mask was used in the M group. Propofol could be increased for condition. The BP, HR, ECG, SpO2were recorded before anesthetic induction (T0), immediately after the endoscope passing through the throat (T1), 10 min after operation (T2) and at the end of operation (T3). The development of hypoxemia, operator satisfaction scores, side effects, operation time and anesthesia time were recoded. Results The mean arterial pressures in the LMA group were significantly lower than those in the M group at T1 [(98.7±13.6) mm Hg vs. (120.0±9.6) mm Hg,t=-6.928,P=0.000] and T2 [(99.6±13.3) mm Hg vs. (117.4±12.3) mm Hg,t=-7.649,P=0.000]. The heart rates in the LMA group were significantly lower than those in the M group at T1 [(81.6±14.0) beats/min vs. (92.5±15.0) beats/min,t=-2.887,P=0.005] and T2 [(80.7±10.8) beats/min vs. (92.1±16.3) beats/min,t=-3.177,P=0.002]. The SpO2levels in the LMA group at T1, T2, and T3 were higher than those in the M group with statistical differences [T1：(99.6±0.6)% vs. (94.7±7.2)%,t=3.715,P=0.005; T2: (99.6±0.6)% vs. (93.5±6.2)%,t=5.365,P=0.000; T3: (99.0±2.3)% vs. (95.1±4.7)%,t=4.070,P=0.000]. The operation time was shorter in the LMA group than those in the M group [(47.7±10.4) min vs. (55.8±14.6) min,t=-2.461，P=0.017], while the emergence time was lorger[(7.5±4.9) min vs. (4.6±3.2) min,t=2.682,P=0.010]. The incidence of intraoperative cough and the incidence of hypoxemia were much lower in the LMA group than those in the M group (intraoperative cough: 0 vs. 7 cases,P=0.005; hypoxemia: 0 vs. 5 cases,P=0.024). The operator satisfaction scores were higher in the LMA group [(1.0±0.1) points vs. (0.8±0.3) points,t=3.459,P=0.001].Conclusion General anesthesia with laryngeal mask ventilation in ERCP in elderly patients shows satisfactory anesthesia effect.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Anesthesia; Laryngeal mask ventilation

A

1009-6604(2016)06-0498-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.006

2015-11-25)

*通訊作者，E-mail:zknf110@163.com