蔣雪峰
(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科, 江蘇 無(wú)錫 214001)
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·傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)·
桃紅四物湯加減聯(lián)合激素治療對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MMP-9水平的影響
蔣雪峰
(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科, 江蘇 無(wú)錫 214001)
目的 探討桃紅四物湯加減聯(lián)合抗炎對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的治療效果及MMP-9水平的影響。方法 隨機(jī)數(shù)字表格法將90例RA患者分為觀察組與對(duì)照組各45例,觀察組采用桃紅四物湯加減聯(lián)合激素治療,對(duì)照組給予激素治療,比較兩組臨床療效、不良反應(yīng)、臨床癥狀改善情況,同時(shí)治療前后行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。結(jié)果 兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組顯效率44.44%顯著高于對(duì)照組的22.22%(P<0.05)。與治療前比較,兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、晨僵時(shí)間、血清ESR、CRP、MMP-9水平均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組治療后上述指標(biāo)(關(guān)節(jié)疼痛數(shù)除外)均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 桃紅四物湯加減聯(lián)合激素治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效明確,能明顯抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),降低MMP-9水平,進(jìn)而顯著改善患者臨床癥狀。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎; 桃紅四物湯; 炎癥因子; 基質(zhì)金屬蛋白酶
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)典型癥狀為關(guān)節(jié)脹痛、多關(guān)節(jié)晨僵等,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,多認(rèn)為與炎性介質(zhì)侵襲、免疫功能下降等有關(guān),晚期發(fā)展成不可逆性畸形,多臟器損害,給患者身心帶來(lái)巨大傷害[1]。為此早期發(fā)現(xiàn)并積極治療RA對(duì)改善其預(yù)后具有十分重要的意義。RA以關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)[2],有研究[3]表明關(guān)節(jié)軟骨破壞與細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度降解密切相關(guān),而基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)有一定的降解作用,因此認(rèn)為MMPs參與RA發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合在RA臨床治療中應(yīng)用較多且效果良好[4],為此本研究采取桃紅四物湯加減激素治療RA,探討其療效及對(duì)患者血清MMP-9水平的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇2014年3月至2016年3月就診的RA患者90例,隨機(jī)數(shù)字表格法分為觀察組與對(duì)照組,各45例。觀察組男15例,女30例;年齡34~75歲,平均(42.8±4.3)歲;病程0.7~12年,平均(5.7±1.4)年。對(duì)照組男16例,女29例;年齡36~78歲,平均(43.0±4.7)歲;病程0.9~13年,平均(5.5±1.5)年。對(duì)比兩組年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)[5];中醫(yī)診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。
1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合RA中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡34~78歲;(3)肝腎功能基本正常;(4)患者知情并同意治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕疾??;(2)相關(guān)藥物過(guò)敏者;(3)肝腎功嚴(yán)重障礙、凝血機(jī)制異常等;(4)精神異常、妊娠期或哺乳期婦女;(5)因依從性差等難以判斷療效、臨床資料不完整者。
1.4 治療方法 對(duì)照組予醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)5 mg/次口服,2~3次/d。1個(gè)療程4周,干預(yù)2個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以桃紅四物湯加減治療,基本成分:桃仁、赤芍、紅花各10 g,當(dāng)歸10 g,熟地10 g,川芎15 g,寒甚者酌加桂枝、制附片;濕盛者添加薏苡仁、車前子、茯苓;風(fēng)盛者加防風(fēng)、蟬衣;病久者加桑寄生、黃芪,隨證加減。1劑/d,2次/d,150 mL/次口服。1個(gè)療程4周,共2個(gè)療程。
1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效;(2)觀察記錄兩組患者治療前、治療2個(gè)療程后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分及晨僵時(shí)間;(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),治療前、治療2個(gè)療程后清晨空腹抽取患者肘靜脈血4 mL,通過(guò)全自動(dòng)血沉分析儀測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR),C反應(yīng)蛋白(CRP)經(jīng)由全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定,同時(shí)通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)兩組患者血清MMP-9測(cè)定,嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作; (4)用藥結(jié)束后行肝腎功能、血常規(guī)等相關(guān)檢查,同時(shí)觀察用藥期間不良反應(yīng)情況。
1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后患者臨床癥狀及體征基本消失,實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):治療后患者臨床癥狀及體征有所緩解,實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)多數(shù)基本恢復(fù)正常;無(wú)效:治療后患者臨床癥狀及體征不變或加重,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化不大??傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。
2.1 臨床療效 觀察組45例,顯效20例(44.44%),好轉(zhuǎn)24例(53.33%),無(wú)效1例(2.22%),總有效率97.78%;對(duì)照組45例,顯效10例(22.22%),好轉(zhuǎn)31例(68.89%),無(wú)效4例(8.89%),總有效率91.11%。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.2 臨床癥狀改善情況 治療前,兩組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、晨僵時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組上述指標(biāo)較治療前均明顯改善(P<0.05),且觀察組治療后關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分及晨僵時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
組別n關(guān)節(jié)疼痛數(shù)/個(gè)關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分晨僵時(shí)間/h觀察組45治療前15.40±5.342.23±0.452.32±0.403.48±0.30治療后2.16±2.02*0.50±0.31*#0.60±0.27*#0.33±0.20*#對(duì)照組45治療前15.45±5.472.24±0.442.33±0.423.50±0.34治療后3.10±2.78*1.07±0.36*1.22±0.34*0.76±0.23*
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05。
2.3 RF、ESR及炎癥因子變化 治療前,兩組血清ESR、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組上述指標(biāo)較治療前均明顯下降(P<0.05),且觀察組下降幅度明顯大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
組別nESR/(mm/h)CRP/(mg/mL)觀察組45治療前104.35±19.7323.15±5.00治療后60.10±15.05*#6.93±1.76*#對(duì)照組45治療前105.26±20.1724.08±4.87治療后79.86±16.12*11.62±2.70*
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05。
2.4 MMPs水平變化 觀察組治療前MMP-9(113.80±20.64) ng/mL,治療后(80.13±10.25)ng/mL;對(duì)照組治療前MMP-9(114.02±21.58) ng/mL ,治療后(98.24±12.36) ng/mL。治療后兩組MMP-9較治療前均明顯下降(P<0.05),且觀察組治療后MMP-9明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。
2.5 不良反應(yīng)情況 用藥期間均無(wú)肝腎功能不全等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。
目前本病臨床無(wú)特效根治方案,西藥治療以抗炎治療聯(lián)合免疫抑制劑治療[7]。潑尼松作為臨床一種常見(jiàn)激素類藥物,具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,適用于自身免疫性炎癥疾病[8],考慮到患者年齡、大劑量用藥毒副反應(yīng),本研究對(duì)照組選擇小劑量醋酸潑尼松片治療,治療8周后患者CRP等炎癥因子指標(biāo)均明顯下降,而關(guān)節(jié)疼痛數(shù)等臨床癥狀及體征較治療前明顯改善,表明醋酸潑尼松片主要是通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)達(dá)到改善RA患者臨床癥狀的目的。對(duì)觀察組聯(lián)合中藥干預(yù),發(fā)揮中醫(yī)藥整體、辯證優(yōu)勢(shì)。
中醫(yī)認(rèn)為RA與“痹病”等癥狀類似,其發(fā)病病機(jī)根本在于本虛標(biāo)實(shí),《濟(jì)生方》中記載“皆因體虛,腠理空虛,受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。指出痹病發(fā)生與正氣虧虛密切相關(guān),累及肝、脾、腎三臟,而風(fēng)、寒、痰、瘀為其標(biāo)。筆者在借鑒前人研究基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為RA與痰濁、血瘀有關(guān)。風(fēng)、寒等外邪侵襲機(jī)體,久之進(jìn)入經(jīng)脈,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞,延期難愈,對(duì)機(jī)體氣血津液運(yùn)輸造成影響,血滯成瘀,津停成痰,導(dǎo)致血瘀、痰濁,進(jìn)一步阻閉經(jīng)絡(luò),引發(fā)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀;同時(shí)血瘀、痰濁與外邪再次結(jié)合后深入骨骱,引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、僵硬等癥狀。本研究90例患者均為痰瘀痹阻證,治療以活血祛瘀為主。桃紅四物湯包括當(dāng)歸、熟地、川芎、赤芍、紅花、桃仁等成分,其中桃仁在于破血祛瘀,為君藥;紅花具有活血通絡(luò)、散瘀之痛功效,為臣藥;當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、止痛功效,能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能;熟地具有補(bǔ)血養(yǎng)陰功效;川芎主要功效為活血行氣、祛風(fēng)止痛,適用于風(fēng)濕痹痛等病癥,赤芍可活血化瘀、消腫止痛,為佐藥;諸藥共奏活血祛瘀、消腫止痛功效。本研究結(jié)果顯示相比單純激素治療,桃紅四物湯加減聯(lián)合激素治療對(duì)RA患者晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀改善作用更明顯,分析其原因可能為桃紅四物湯加減不僅能活血祛瘀,且能有效增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,減輕炎癥反應(yīng)。
炎癥反應(yīng)在RA發(fā)病過(guò)程中有重要作用,TNF-α由關(guān)節(jié)滑膜巨噬細(xì)胞分泌而成,RA發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜病變時(shí)TNF-α水平顯著上升,同時(shí)它對(duì)巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞有一定的刺激誘導(dǎo)作用,促使其產(chǎn)生IL-6等炎性介質(zhì)加重關(guān)節(jié)損傷;CRP、hs-CRP被認(rèn)為是炎性疾病診斷敏感指標(biāo),操作簡(jiǎn)單[9-11]。另有研究[12]表明MMPs在RA發(fā)病過(guò)程中有參與作用。MMPs包括MMP-2、MMP-3、MMP-9等二十多種,其在細(xì)胞外基質(zhì)降解中發(fā)揮關(guān)鍵作用[13]。其中MMP-9基因主要分布在染色體20q11.1~13.1,能有效維持細(xì)胞外基質(zhì)降解、重塑動(dòng)態(tài)平衡,它也含有Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等多型膠原、纖維粘連蛋白、彈性蛋白等作用底物,同時(shí)MMP-3可能為MMP-9激動(dòng)劑。本研究結(jié)果顯示相比單純激素治療,桃紅四物湯加減聯(lián)合激素治療在降低CRP水平及MMP-9水平上有明顯優(yōu)勢(shì),這可能為桃紅四物湯加減治療RA作用機(jī)制。
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2016-07-07)