王佳音,康德智，林元相，方文華，姚培森

顱腦CT影像表現(xiàn)與ICP相關(guān)性分析

王佳音,康德智，林元相，方文華，姚培森

目的 回顧性分析證明通過評(píng)分量表對(duì)顱腦CT影像學(xué)特征轉(zhuǎn)化的數(shù)值與顱內(nèi)壓(ICP)之間具有的相關(guān)性，探索并形成可預(yù)測(cè)ICP的CT評(píng)分量表，用以指導(dǎo)臨床治療。方法 收集我科行單純的有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的患者66例。以鹿特丹分級(jí)評(píng)分表作為原始的CT評(píng)分量表，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建了5個(gè)新CT評(píng)分量表。將患者顱腦CT平掃影像表現(xiàn)通過CT評(píng)分量表轉(zhuǎn)化為數(shù)值，與其相對(duì)應(yīng)的ICP值進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 通過評(píng)分量表轉(zhuǎn)化的CT評(píng)分值與其行對(duì)應(yīng)的ICP具有相關(guān)性(P<0.01)。其中新CT評(píng)分量表-1相關(guān)系數(shù)最大。結(jié)論 CT評(píng)分值與ICP具有明顯的相關(guān)性。新CT評(píng)分量表-1能夠較好的預(yù)測(cè)ICP，評(píng)分超過5分時(shí)提示ICP值超過20 mmHg，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床干預(yù)。

鹿特丹分級(jí)評(píng)分表；新CT評(píng)分量表；顱內(nèi)壓；相關(guān)系數(shù)

隨著有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)技術(shù)及設(shè)備的日益完善，其在神經(jīng)外科中的應(yīng)用已比較成熟。根據(jù)ICP的變化隨時(shí)調(diào)整治療方案，提高治愈率，已經(jīng)得到許多神經(jīng)外科醫(yī)師的肯定[1]。由于進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的費(fèi)用高，在中國(guó)許多基層醫(yī)院仍無法實(shí)行。本研究的重點(diǎn)在于證明CT影像學(xué)特征與ICP之間具有的相關(guān)性，通過CT的影像學(xué)表現(xiàn)初步評(píng)估患者的ICP，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1～12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科患者共66例。年齡1～81(32.5±1.8)歲。其中男35例，女31例。動(dòng)脈瘤12例，腦外傷16例，腦腫瘤21例，腦出血(動(dòng)脈瘤破裂除外)15例，靜脈竇血栓溶栓術(shù)后出血1例，亞急性硬膜下血腫1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院置入ICP監(jiān)測(cè)裝置(Camino、Codman腦室型或腦實(shí)質(zhì)型裝置)，均未行其它手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行第一次顱腦CT平掃。②置入ICP探頭后，顱腦CT檢查前60 min未實(shí)施引起顱內(nèi)壓改變的操作，或使用引起顱內(nèi)壓改變的藥物。③無合并糖尿病、高血壓等其它基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有行ICP裝置置入術(shù)以外的手術(shù)操作。②術(shù)后進(jìn)行臨床操作：如腰穿、腰大池置管等。③患有其它基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等。

1.2 方法 鹿特丹分級(jí)評(píng)分表(見表1)是將CT影像學(xué)表現(xiàn)通過評(píng)分量表轉(zhuǎn)化為評(píng)分值的一個(gè)評(píng)分量表。以該評(píng)分表為基礎(chǔ)，增加了 “有無腦溝腦回的消失”形成新CT評(píng)分量表-1(正常0分，受壓、消失1分)，余項(xiàng)未變(見表2)；將“硬膜外腦損傷”拆為“有無幕上血腫”和“有無幕下血腫”形成新CT評(píng)分量表-2，余項(xiàng)未變；將“中線移位”增加了移位大于10 mm這一分項(xiàng)，形成新CT評(píng)分量表-3，余項(xiàng)未變；將“腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血”拆為“有無腦室內(nèi)出血”和“有無蛛網(wǎng)膜下腔出血”形成新CT評(píng)分量表-4，余項(xiàng)未變；將以上所有的改變項(xiàng)組合形成新CT評(píng)分量表-5，余項(xiàng)未變。每次進(jìn)行CT影像學(xué)評(píng)分時(shí)，按包括鹿特丹分級(jí)評(píng)分表在內(nèi)的共計(jì)6個(gè)評(píng)分量表分別進(jìn)行評(píng)分。ICP值取CT檢查前60 min內(nèi)的ICP平均值(每10 min讀取1次ICP值)。檢查前60 min，患者處于安靜平穩(wěn)狀態(tài)，未進(jìn)行臨床操作或使用引起顱內(nèi)壓改變的藥物。

表1 鹿特丹分級(jí)評(píng)分表

鹿特丹分級(jí)評(píng)分表的調(diào)整是所有評(píng)分均加1分，是為了與格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)評(píng)分表及另一個(gè)CT影像學(xué)分級(jí)表Marshall CT classification of TBI相適應(yīng)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將CT評(píng)分值與ICP進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析。各新CT評(píng)分量表所得CT評(píng)分值與所對(duì)應(yīng)的ICP進(jìn)行線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表2 新CT評(píng)分量表-1

2 結(jié) 果

CT影像學(xué)表現(xiàn)通過6個(gè)量表的轉(zhuǎn)化分別取得6批新的CT評(píng)分值，均與ICP呈正相關(guān)，見表3。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)后得出：新CT評(píng)分量表-1較鹿特丹分級(jí)評(píng)分表的相關(guān)系數(shù)增加了0.300，是相關(guān)系數(shù)最大的。再將新CT評(píng)分量表-1所得CT評(píng)分值與所對(duì)應(yīng)的ICP進(jìn)行線性回歸分析(見圖1)。

表3 CT評(píng)分值與ICP的相關(guān)性

從圖1可以得出，當(dāng)評(píng)分等于5分時(shí)，其對(duì)應(yīng)的ICP等于20 mmHg，由此可知當(dāng)評(píng)分>5分時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行降壓處理。當(dāng)評(píng)分等于7分時(shí)，對(duì)應(yīng)ICP大于30 mmHg，提示患者顱內(nèi)壓極高，應(yīng)該手術(shù)治療。

3 討 論

鹿特丹分級(jí)評(píng)分表是由影像學(xué)醫(yī)師所創(chuàng)，對(duì)CT的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。有研究證明CT的影像學(xué)評(píng)分與GCS評(píng)分存在負(fù)相關(guān)[2, 3]；Bobinski 等[4]證明CT的影像學(xué)評(píng)分與GOS評(píng)分有明顯正相關(guān)。而ICP是否與CT評(píng)分值存在相關(guān)性，目前尚未有相關(guān)報(bào)道。本研究初步證明了ICP與CT評(píng)分值存在相關(guān)性，但是鹿特丹分級(jí)評(píng)分表中仍有許多能引起ICP改變的因素未考慮。本研究通過回顧性分析，提過尋找更多的影響因素以進(jìn)一步完善CT評(píng)分量表。

新CT評(píng)分量表-1在鹿特丹分級(jí)評(píng)分表的基礎(chǔ)上增加了“腦溝腦回的改變”[5]項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)計(jì)算相關(guān)性系數(shù)結(jié)果為r=0.845(P<0.01)，CT評(píng)分值與ICP有強(qiáng)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級(jí)評(píng)分表相關(guān)系數(shù)增加了0.300。將ICP值分成三層[6]：當(dāng)ICP持續(xù)<15 mmHg時(shí)，顱內(nèi)壓在正常范圍，臨床上無需特殊處理；當(dāng)ICP持續(xù)≥15 mmHg≤20 mmHg時(shí)考慮顱高壓，但此時(shí)可予加強(qiáng)臨床觀察，暫不需降壓處理；當(dāng)ICP持續(xù)>20 mmHg時(shí)則需進(jìn)行臨床干預(yù)[7]。新CT評(píng)分量表-1的CT評(píng)分值與ICP進(jìn)行等級(jí)相關(guān)性分析r=0.729(P<0.01)，具有強(qiáng)相關(guān)性。新CT評(píng)分量表-1所得CT評(píng)分值與所對(duì)應(yīng)的ICP進(jìn)行線性回歸分析，得出當(dāng)CT評(píng)分值>5時(shí)，ICP>20 mmHg需要進(jìn)行臨床干預(yù)。

新CT評(píng)分量表-2在鹿特丹分級(jí)評(píng)分表的基礎(chǔ)上將“硬膜外腦損傷”改為“幕上血腫”“幕下血腫”兩項(xiàng)[8]，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級(jí)評(píng)分表相關(guān)系數(shù)減少了0.073?？赡苁悄簧稀⑾碌难[在未引起腦疝時(shí)，僅有顱腔內(nèi)局部壓力升高，對(duì)于整體顱內(nèi)壓影響并不大。使用腦實(shí)質(zhì)型的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置如果血腫處于顱內(nèi)壓探頭所在處的硬膜外，會(huì)使所測(cè)得的ICP明顯升高，且隨著腦搏動(dòng)周期其ICP變化較大，甚至在患者出現(xiàn)咳嗽或憋氣等動(dòng)作時(shí)會(huì)使ICP異常升高。使用腦室型的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置，如果血腫與放置的腦室同側(cè)或不同側(cè)所得ICP存在偏差。所以其相關(guān)性不如鹿特丹分級(jí)評(píng)分表。

新CT評(píng)分量表-3在鹿特丹分級(jí)評(píng)分表的基礎(chǔ)上改進(jìn)了“中線移位”這一項(xiàng)[9]，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級(jí)評(píng)分表相關(guān)系數(shù)減少了0.047。根據(jù)最新《美國(guó)顱腦損傷處理指南》中線移位大于5 mm提示顱內(nèi)壓升高，而本研究所提示的中線移位大于10 mm是否較移位大于5 mm ICP升高更嚴(yán)重暫無報(bào)道，而移位處于二者之間時(shí)ICP是否就一定大于移位5 mm，小于移位10 mm的，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外暫無報(bào)道。所以其相關(guān)性不如鹿特丹分級(jí)評(píng)分表。

新CT評(píng)分量表-4在鹿特丹分級(jí)評(píng)分表的基礎(chǔ)上將“腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血”分為兩項(xiàng)[10]，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級(jí)評(píng)分表相關(guān)系數(shù)減少了0.073。 我們考慮患者出現(xiàn)腦室內(nèi)出血并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，按照鹿特丹分級(jí)評(píng)分表僅能加一分，故將其分開進(jìn)行評(píng)分，相關(guān)系數(shù)反而減少了。

新CT評(píng)分量表-5綜合了所有的改變因素，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級(jí)評(píng)分表相關(guān)系數(shù)減少0.092。

CT評(píng)分值與ICP存在相關(guān)性，只能說是反應(yīng)了一種趨勢(shì)。如能改進(jìn)研究方法，進(jìn)行前瞻性研究，統(tǒng)一顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的廠家和裝置類型。盡量取得能反應(yīng)患者真實(shí)的ICP(取值應(yīng)在患者術(shù)后行第一次CT檢查前盡量排除影響顱內(nèi)壓的因素，連續(xù)觀察顱內(nèi)壓的變化趨勢(shì)，通過統(tǒng)計(jì)分析取一個(gè)最能真實(shí)反映患者顱內(nèi)壓的值)[11]。最理想是建立患者的ICP數(shù)據(jù)庫(kù)，便于與CT評(píng)分量表轉(zhuǎn)化的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。繼續(xù)研究的重點(diǎn)是如何進(jìn)一步完善CT評(píng)分量表，充分考慮各個(gè)影響因素，并使評(píng)分表簡(jiǎn)練，便于評(píng)分。

綜上所述，CT影像學(xué)特征通過評(píng)分量表轉(zhuǎn)化的數(shù)值與ICP具有明顯的相關(guān)性。新CT評(píng)分量表-1能較好的預(yù)測(cè)ICP值，當(dāng)評(píng)分>5分時(shí)提示ICP值>20 mmHg時(shí)需進(jìn)一步臨床干預(yù)。因此，新CT評(píng)分量表-1對(duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)作用，但也不能否認(rèn)其它量表的作用，特別是鹿特丹分級(jí)評(píng)分表在國(guó)際上是得到認(rèn)可的，而本文的新CT評(píng)分量表-1僅代表作者個(gè)人的觀點(diǎn)，只是一個(gè)臨床上的小發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)權(quán)威證實(shí)，接下來還有許多研究工作需要進(jìn)行。

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(2016-07-16收稿 2016-11-16修回)

(本文編輯 劉喜元)

362000福建泉州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科(王佳音); 350000福州,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(康德智、林元相、方文華、姚培森)

康德智, E-mail: kdz9988@sina.com

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.020