徐 彬 徐 峰 蔡賢華 李 濤 張同會(huì) 楊楚楓

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，武漢 430070)

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經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)導(dǎo)絲斷裂1例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐 彬 徐 峰*蔡賢華 李 濤 張同會(huì) 楊楚楓

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，武漢 430070)

2015年11月，在1例經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中長(zhǎng)約7 mm導(dǎo)絲斷裂，成功在內(nèi)窺鏡下用髓核抓取鉗取出，繼續(xù)將工作套管置入到手術(shù)靶點(diǎn)，順利摘除突出髓核組織。術(shù)中出血10 ml，手術(shù)時(shí)間84 min。術(shù)后當(dāng)天腰腿痛癥狀明顯改善，視覺模擬評(píng)分從8分降至2分，無術(shù)后并發(fā)癥。隨訪半年，患者無不適癥狀。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)； 導(dǎo)絲斷裂

導(dǎo)絲斷裂是經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)的并發(fā)癥之一，較為少見。查閱文獻(xiàn)，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院趙杉曾報(bào)道1例[1]。隨著PELD在臨床上的廣泛開展，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，從最初的腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，到神經(jīng)根管狹窄、椎間盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)，甚至有用于椎間盤囊腫、椎體轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)根、脊柱感染性疾病的治療。但其并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來并不斷增多。2015年11月，我們?cè)?例PELD中發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，成功在內(nèi)窺鏡下順利取出，本文就導(dǎo)絲斷裂的原因及對(duì)策展開討論。

1 臨床資料

患者女，39歲。2015年11月因“腰痛2年加重伴左下肢疼痛麻木4個(gè)月”入院。2年前出現(xiàn)腰部疼痛不適，勞累后加重，臥床休息后緩解，急性發(fā)作期于外院行保守治療(具體不詳)，癥狀稍有緩解；4個(gè)月前腰痛加重，并出現(xiàn)左下肢疼痛麻木，無法下地持續(xù)行走，疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)8分；保守治療效果不佳。我院CT及MRI檢查提示：L5/S1椎間盤脫出并鈣化，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。臨床診斷：腰椎間盤突出癥(L5/S1)。完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，在局麻下行“側(cè)路鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)”。術(shù)中透視確定穿刺點(diǎn)及方向，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺部位，在透視引導(dǎo)下用穿刺針刺達(dá)靶向穿刺點(diǎn)，順穿刺針插入導(dǎo)絲，透視見導(dǎo)絲頭端稍偏前，沿導(dǎo)絲置入彎頭導(dǎo)棒以調(diào)節(jié)導(dǎo)絲頭端方向，用力推進(jìn)后患者出現(xiàn)劇烈疼痛，立即停止操作，透視見導(dǎo)絲頭端被折彎90°(圖1)。拔出導(dǎo)絲再次透視見導(dǎo)絲頭端斷裂，殘留約7 mm于椎間孔內(nèi)(圖2)。透視下重新穿刺并置入工作套管到殘留導(dǎo)絲尾端(圖3)，在椎間孔鏡下找到殘留導(dǎo)絲(圖4)，用髓核抓取鉗順利將其取出(圖5)。調(diào)整工作套筒至突出髓核部位，順利摘除突出髓核組織。術(shù)中出血約10 ml，手術(shù)時(shí)間84 min。術(shù)后當(dāng)天即腰腿痛癥狀明顯改善，VAS評(píng)分2分；當(dāng)天即可下地正常行走，生活基本自理，無術(shù)后并發(fā)癥。隨訪半年，患者無不適癥狀。

圖1 導(dǎo)絲頭端被彎折90° 圖2 斷裂導(dǎo)絲殘留于椎間孔內(nèi) 圖3 工作套管置入到斷裂導(dǎo)絲尾端 圖4 椎間孔鏡下見殘留的導(dǎo)絲 圖5 髓核抓取鉗順利取出導(dǎo)絲

2 討論

隨著PELD的普及，其并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)并增多。趙杉等[2]總結(jié)的并發(fā)癥主要有硬脊膜漏、椎間盤炎、梨狀肌綜合征、術(shù)后感覺遲鈍、腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)、術(shù)后殘留疼痛、出血、沖洗液不良反應(yīng)、手術(shù)器械斷裂，以及神經(jīng)根損傷、血腫、臟器損傷、血管損傷、感染等。其中導(dǎo)絲斷裂較少見，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。我們結(jié)合本例，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)導(dǎo)絲斷裂的相關(guān)原因及處理方法。

2.1 導(dǎo)絲斷裂的原因

2.1.1 穿刺部位、角度不當(dāng) 在PELD中，穿刺是影響手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。若穿刺部位和角度把握不當(dāng)，置入的導(dǎo)絲很可能會(huì)被折彎進(jìn)而斷裂。因此，把握穿刺的部位與角度尤為重要。Kambin等[3]首先描述了安全三角，熟悉這一解剖結(jié)構(gòu)是穿刺順利進(jìn)行的前提。白一冰等[4]通過對(duì)240次PELD穿刺點(diǎn)及方向的測(cè)量分析認(rèn)為，側(cè)位穿刺要緊沿上關(guān)節(jié)突邊緣，穿刺針尖對(duì)準(zhǔn)椎間盤中央；椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄者，若為椎體后緣增生硬化，穿刺路徑稍向前平移；若主要是由椎小關(guān)節(jié)增生引起，穿刺針宜向后平移。李嵩鵬等[5]通過對(duì)10具成人脊柱標(biāo)本進(jìn)行解剖分析認(rèn)為，由于髂嵴的阻擋，L5/S1定位時(shí)向頭側(cè)傾斜的角度根據(jù)髂嵴的高低而定，還受到L5橫突的限制；為了避免破壞髂嵴骨質(zhì)，可將穿刺進(jìn)針點(diǎn)從髂嵴最高點(diǎn)向頭端平移1～2 cm，并認(rèn)為亞洲人與歐洲人的體格有明顯差異，臨床上不能拘泥于12～14 cm的旁開距離來測(cè)定L5/S1皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)。

2.1.2 手術(shù)體位選擇不當(dāng) 在PELD穿刺中，特別是髂嵴較高的L5/S1椎間盤穿刺定位時(shí)，穿刺針頭傾角度較大，導(dǎo)絲頭端很容易碰到骨質(zhì)而發(fā)生彎折。因此，合適的體位選擇也是避免導(dǎo)絲斷裂的重要因素。高國(guó)勇等[6]提出，俯臥位同時(shí)使胸腹部墊空，使腰部稍后凸，能使椎間隙擴(kuò)張，從而有利于穿刺。Matsumoto等[7]認(rèn)為側(cè)臥位同時(shí)墊高，有利于使患側(cè)椎間孔開放，從而有利于手術(shù)操作。劉維財(cái)?shù)萚8]通過對(duì)411例髂骨高度及體位變化進(jìn)行測(cè)量，認(rèn)為通過術(shù)前訓(xùn)練和側(cè)臥位腰部墊高，能消除髂骨阻擋，減小穿刺角度。董健文等[9]認(rèn)為側(cè)臥位便于術(shù)中與患者進(jìn)行交流及輔助靜脈用藥。孫根文[10]則提出側(cè)臥位的缺陷：不能一次體位行雙側(cè)病變的操作。

2.1.3 術(shù)者操作不當(dāng) PELD應(yīng)由經(jīng)過專門訓(xùn)練且熟悉鏡下組織結(jié)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行，且要求術(shù)者熟悉解剖學(xué)知識(shí)，有較強(qiáng)的空間想象能力[5]。在臨床操作中，穿刺針有時(shí)不能到達(dá)靶向穿刺點(diǎn)但又距離很近，需要用到彎頭導(dǎo)棒來調(diào)整導(dǎo)絲頭端的方向，但這會(huì)使導(dǎo)絲彎折且產(chǎn)生剪應(yīng)力。操作過程中，若手法過猛，幅度過大，均會(huì)加大導(dǎo)絲或穿刺針的彎折、斷裂的幾率。本例導(dǎo)絲斷裂的原因即有操作手法過猛、用力過大因素。醫(yī)師操作的熟練程度與其學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。董健文等[9]通過100例PELD治療LDH觀察到，一般的醫(yī)師需要有60～80例PELD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才開始達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期，而椎間孔鏡下操作較穿刺、通道建立的學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，穿刺、止血、減壓技術(shù)的熟練掌握是影響學(xué)習(xí)曲線的主要因素；并認(rèn)為早期接受正規(guī)訓(xùn)練，選擇典型且簡(jiǎn)單的病例并且不斷重復(fù)練習(xí)是縮短學(xué)習(xí)曲線的好方法。導(dǎo)航技術(shù)已經(jīng)在脊柱外科的很多領(lǐng)域得到發(fā)展[11]。相信導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用到PELD中，將會(huì)縮短醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，增加穿刺的精確性與安全性，減少導(dǎo)絲斷裂的幾率。

2.1.4 麻醉方式選擇不當(dāng) 椎間孔鏡手術(shù)大多采用局麻，這是為了便于術(shù)中術(shù)者與患者密切交流溝通，避免在穿刺及摘除髓核組織時(shí)損傷神經(jīng)根[12]。但局部麻醉不充分，操作過程中易引起患者疼痛不適，甚至不能配合。本例即因劇痛而肌肉強(qiáng)烈收縮，使導(dǎo)絲彎折，從而增加導(dǎo)絲斷裂的危險(xiǎn)。Ruetten等[13]在局麻的基礎(chǔ)上加用靜脈基礎(chǔ)麻醉或使用鎮(zhèn)靜藥物以減輕局麻不適。Yoshikawa等[14]對(duì)局麻、硬膜外麻醉、全麻進(jìn)行研究分析，認(rèn)為硬膜外麻醉更適合PELD。Hirano等[15]認(rèn)為全身麻醉更適合PELD。

2.1.5 導(dǎo)絲質(zhì)量欠佳或疲勞磨損 好的器械設(shè)備是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。質(zhì)量差的導(dǎo)絲缺乏韌性，質(zhì)脆易斷。PELD手術(shù)中，導(dǎo)絲反復(fù)消毒使用，難免會(huì)發(fā)生疲勞退化，逐漸失去韌性而變脆，在受到一定的剪應(yīng)力時(shí)，就會(huì)容易斷裂。本例導(dǎo)絲已反復(fù)消毒使用3年，可能有疲勞磨損。因此，對(duì)使用較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)器械，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查是否有裂痕；新使用的手術(shù)器械應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免粗暴操作，防止損傷[16]。

2.1.6 適應(yīng)證把握不當(dāng) 椎間孔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證為后縱韌帶下型椎間盤突出，包容性椎間盤突出，椎間孔內(nèi)、外的極外側(cè)型椎間盤突出[17]。禁用于脊柱滑脫、椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連、精神病患者，高國(guó)勇等[6]把髂嵴過高的L5/S1椎間盤突出列為禁忌證。對(duì)于術(shù)區(qū)存在嚴(yán)重粘連的翻修手術(shù)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。本例即因髂嵴較高，穿刺頭傾角度過大，在調(diào)整方向過程中發(fā)生導(dǎo)絲斷裂。因此，對(duì)于髂嵴過高的病人，宜選用椎板間入路或改用椎間盤鏡手術(shù)。

2.2 補(bǔ)救措施

2.2.1 開放手術(shù)取出 開放手術(shù)取出斷裂導(dǎo)絲的優(yōu)點(diǎn)在于把握較大，更加安全，不易使導(dǎo)絲進(jìn)一步深入到椎間盤從而造成血管、神經(jīng)、脊髓損傷。其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，增加出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，患者不太容易接受[1]，且要改局麻為全麻。

2.2.2 椎間孔鏡下取出 若術(shù)者已積累大量椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可嘗試在椎間孔鏡下取出斷裂導(dǎo)絲。其優(yōu)點(diǎn)為不增加新的創(chuàng)傷，患者更容易接受，且取出導(dǎo)絲后可以繼續(xù)椎間孔鏡的手術(shù)操作[1]。手術(shù)利用原來的切口重新透視穿刺到斷裂導(dǎo)絲的尾端，逐級(jí)置入工作套管并建立工作通道，顯露導(dǎo)絲并將其取出。術(shù)中要反復(fù)透視監(jiān)視，謹(jǐn)慎操作，小幅度調(diào)整穿刺角度。其缺點(diǎn)是操作難度較大，對(duì)術(shù)者的要求更高，且增加患者射線暴露量。如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作不夠嫻熟，則建議開放手術(shù)取出。

PELD多在局麻下進(jìn)行，術(shù)中不破壞腰椎重要骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響較小，已廣泛用于臨床。但其并發(fā)癥也不容忽視。術(shù)中導(dǎo)絲斷裂并不常見，但術(shù)者要盡可能做好預(yù)防措施。一旦發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，不可驚慌失措，要根據(jù)導(dǎo)絲斷裂的位置并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，選擇恰當(dāng)?shù)姆绞饺〕觥?/p>

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(修回日期：2016-07-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Guidewire Fracture in Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy: Case Report and Literature Review

XuBin,XuFeng,CaiXianhua,etal.

DepartmentofOrthopaedics,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

XuFeng,E-mail:gkxf79390@sohu.com

Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy; Guidewire fracture

*通訊作者，E-mail:gkxf79390@sohu.com

D

1009-6604(2016)10-0953-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.023

2015-12-06)

【Summary】 In this paper, we reported a case of fractured guidewire about 7 mm in length in percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy in November 2015. The guidewire was successfully removed with the nucleus grasping forceps. And then the working trocar was continued to place into the surgical target to successfully remove the intervertebral disc tissue. The amount of bleeding was 10 ml, and the operation time was 84 min. The patient’s lumbocrural pain was relieved significantly on the surgical day, with a visual analogue scale decreased from 8 points to 2 points. No postoperative complications occurred. The patient was followed up for 6 months showing no symptoms.