孟慶友，黃浩岳，余云生，葉文學(xué)，沈振亞

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科，江蘇 蘇州 215006)

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覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤臨床研究①

孟慶友，黃浩岳，余云生，葉文學(xué)，沈振亞②

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科，江蘇 蘇州 215006)

目的：探究與分析覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的臨床效果。方法：回顧性分析我院自2011年1月至2016年1月收治的Stanford B型主動脈夾層動脈瘤患者90例臨床資料，按照治療方法的不同分為對照組與觀察組，對照組給予藥物保守治療，觀察組給予覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，對比兩組患者隨訪12個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再次手術(shù)或介入治療的干預(yù)率、IL-1β、INF-γ、NF-kB、VEGF表達(dá)水平及生活質(zhì)量。結(jié)果：隨訪12個(gè)月觀察組較對照組相比并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及再次手術(shù)或介入率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后較治療前相比IL-1β、INF-γ、NF-kB及VEGF mRNA表達(dá)水平均降低，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組較對照組相比軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能及社會功能評分相比均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的臨床效果顯著，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，生存率較高，可改善患者的生活質(zhì)量。

覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； Stanford B型； 主動脈夾層動脈瘤

現(xiàn)將我院覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用于Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的治療，并與藥物進(jìn)行對比，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院自2011年1月至2016年1月収治的Stanford B型主動脈夾層動脈瘤患者90例臨床資料，全部患者均在我院行CT等影像學(xué)檢查后確診，排除了診斷為tanford A型主動脈夾層的患者，排除了合并嚴(yán)重肝腎疾病者[1]。按照治療方法的不同分為對照組(n=35)與觀察組(n=55)，對照組中男18例，女17例，年齡在35～78歲，平均年齡為(52.3 ±2.3)歲，合并高血壓9例，合并糖尿病8例。觀察組中男30例，女25例，年齡36～76歲，平均年齡為(51.7±2.9)歲，合并高血壓12例，合并糖尿病10例。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。

1.2 治療方法:對照組給予藥物保守治療，包括糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、降壓等藥物治療，觀察組給予覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，方法為：均在全麻下對主動脈球行造影，評估真假腔，破口位置，是否累計(jì)臟器血供等情況，并對錨定區(qū)血管直徑的測量，選擇合適覆膜支架，將覆膜支架送至到位，定位后釋放，再次造影評估[2]。

1.3 觀察指標(biāo):對比兩組患者隨訪12個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再次手術(shù)或介入治療的干預(yù)率、白介素-1β(IL-1β)、γ-干擾素(INF-γ)、核因子-kB(NF-kB)、血管血皮細(xì)胞生長因子(VEGF)表達(dá)水平及生活質(zhì)量。常見并發(fā)癥包括少量內(nèi)漏、腦梗死、截癱、肝腎功能障礙等。采用熒光實(shí)時(shí)PCR技術(shù)(儀器及配套試劑由BIO RAD公司提供)對IL-1β、INF-γ、NF-kB、VEGF mRNA表達(dá)水平進(jìn)行測量，生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-30)量表對生活質(zhì)量進(jìn)行評分，包括：軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能以及社會功能，共五個(gè)方面，各個(gè)項(xiàng)目滿分均為10分，得分越高說明生活質(zhì)量越高[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及再次手術(shù)或介入率對比:觀察組較對照組相比隨訪12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及再次手術(shù)或介入率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后IL-1β、INF-γ、NF-kB及VEGF mRNA表達(dá)水平對比：兩組患者治療前IL-1β、INF-γ、NF-kB及VEGF mRNA表達(dá)水平相比無明顯差異(P>0.05)。兩組患者治療后較治療前相比IL-1β、INF-γ、NF-kB及VEGF mRNA表達(dá)水平均降低，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者隨訪12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率死亡率及再次手術(shù)或介入率對比n(%)

與對照組相比，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后IL-1β INF-γ NF-kB及VEGF mRNA表達(dá)水平對比

與治療前相比，#P<0.05.與對照組相比，*P<0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分對比:觀察組較對照組相比軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能及社會功能評分相比均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分對比分)

與對照組相比，*P<0.05

3 討 論

目前針對主動脈夾層的治療主要包括藥物及手術(shù)兩種方法，但經(jīng)大量研究資料顯示，傳統(tǒng)手術(shù)治療該病所需切口較多，易造成較大的創(chuàng)傷，體外循環(huán)操作較為復(fù)雜，需要較多的吻合口，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)出血、昏迷、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的生命安全造成了較大的影響[4]。為了進(jìn)一步提高臨床治療效果，我們將覆膜支腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用于Stanford B型主動脈夾層動脈瘤患者中，發(fā)現(xiàn)此種治療方法需符合以下適應(yīng)癥：①降主動脈破口位置在第10胸椎動脈的近側(cè)段；②主動脈與支架近端結(jié)合的部分未出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張或存在動脈粥樣硬化；③未發(fā)生嚴(yán)重的主動脈瓣反流；④未發(fā)現(xiàn)頭臂動脈缺血的癥狀；⑤股動脈與髂動脈的直徑足夠大并能夠保證傳輸系統(tǒng)進(jìn)入[5]。另外，在實(shí)施覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)需掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，由于主動脈夾層發(fā)病前的24h被稱為超急性期，并在24h至14d內(nèi)并稱為急性期，但在發(fā)病3d內(nèi)內(nèi)層較不穩(wěn)定，此時(shí)主動脈內(nèi)膜的水腫較為嚴(yán)重，在放置支架時(shí)若操作不當(dāng)易引起放置不穩(wěn)、內(nèi)膜撕裂等情況，甚至加重病情，導(dǎo)致患者病死。因此，在實(shí)施此手術(shù)時(shí)通常選擇在發(fā)病3d后待病情穩(wěn)定后進(jìn)行，以確保治療的安全性。

在本次研究中，對收治的90例Stanford B型主動脈夾層動脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，觀察組較對照組相比隨訪12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及再次手術(shù)或介入率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中較為常見的并發(fā)癥類型包括少量內(nèi)漏、腦梗死、截癱、肝腎功能障礙等，以內(nèi)瘺發(fā)病率最高，主要是指一種在實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，于支架外及鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)的活動性出血情況，若出血量較少則可先給予隨訪觀察，絕大多數(shù)可自行封閉，無需進(jìn)行特殊治療。截癱的發(fā)生原因主要是由于此手術(shù)類型阻斷了肋間動脈導(dǎo)致脊髓缺血或同時(shí)存在著側(cè)支灌注不足，粥樣硬化斑塊等，需給予及時(shí)的處理以減少對術(shù)后患者生存質(zhì)量造成較大的影響。另外，在操作期間支架本身對主動脈壁造成的損害也應(yīng)引起足夠重視，原因是此類損傷可導(dǎo)致新的內(nèi)腔破口而引起新發(fā)夾層病灶甚至形成升主動脈夾層，為此，選擇合適的支架同樣至關(guān)重要。根據(jù)研究結(jié)果推測，覆膜支腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相比于藥物治療雖增加了少量內(nèi)漏、截癱等因手術(shù)操作造成的并發(fā)癥，但對患者肝腎功能的損害顯著降低，同時(shí)也避免了因藥物控制血壓不當(dāng)而引起的腦梗死等癥狀，安全性得到了提高。表2結(jié)果中兩組患者治療后較治療前相比IL-1β、INF-γ、INF -γ、NF-kB、VEGF mRNA expression level表達(dá)水平均降低，觀察組較對照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示通過覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療可在一定程度上降低炎性介質(zhì)對主動脈造成的進(jìn)一步影響，同時(shí)由于IL-1β可在T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞中表達(dá)，INF-γ能夠?qū)е缕交〖?xì)胞的凋亡，兩種介質(zhì)水平的降低可見此種治療方法還可促進(jìn)改善機(jī)體的免疫功能，避免對血管壁基質(zhì)成分造成破壞而出現(xiàn)動脈壁變薄情況的發(fā)生。NF-kB、VEGF則是參與了動脈瘤病變過程，與瘤壁血管重塑相關(guān)，二者水平降低則可預(yù)防病理改變的進(jìn)一步發(fā)展。

[1] 王迪，于紅.急性冠脈綜合征合并DebakeyⅢ型主動脈夾層診斷與治療一例[J].放射學(xué)實(shí)踐，2012，9(10)：340～341.

[2] 王旭，曾慶玉，祖德貴.主動脈夾層繼發(fā)破口發(fā)生部位與受累分支相關(guān)性研究[J].CT理論與應(yīng)用研究，2011，8(1)：456～457.

[3] 李國英，裴樹俊.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用及護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17(8)：1146～1147.

[4] 黃小勇，郭曦，韓曉峰，等.胸主動脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中“煙囪”技術(shù)的應(yīng)用[J].心肺血管病雜志，2013，32(4):411～413.

[5] 尚薪,劉楠,閆曉蕾,等.A型主動脈夾層手術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(3):183～186.

Endovascular Stent Graft Repair for the Treatment of Stanford B Aortic Dissection

MENGQingyou,HUANGHaoyue,YUYunsheng,etal

(TheFirstHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,JiangsuSuzhou215006,China)

Objective: To study and analyze coated stent graft repair for treatment of stanford type B aortic dissecting aneurysm. Methods: The clinical data of 90 patients with stanford type B aortic dissection aneurysm admitted in our hospital from Janurary 2011 to Janurary 2016 were analyzed. According to the time sequence, all the patients were divided into control group and observation group, control group was given medicine conservative treatment, the observation group was given coated stent lumen repair treatment. During the 12-month-followed-up for patients of two groups, the incidence of complications, mortality, reoperation or intervention treatment, IL-1β, INF-γ, NF-kB, VEGF expression levels and quality of life were compared. Results: The incidence of complications, mortality, reoperation or intervention treatment,IL-1β, INF-γ, NF-kB, VEGF expression levels and quality of life of the observation group were lower than that of the control group. And difference had statistically significant (P < 0.05). Comparing the patients of two groups after treatment than before treatment, IL - 1β, INF -γ,NF-kB,VEGF mRNA expression level were lower, observation group improved more significantly than the control group. Compared with the above indicators, the results had the statistically significant difference (P < 0.05). The physical function, role function, emotional function, cognitive function and social function score of observation group were higher than the control group. The results had statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion: Using coated stent lumen Stanford type B aortic dissecting aneurysm repair has the significant clinical effect, lower incidence of complications and mortality during the follow-up period, high survival rate. And it can improve the patient's quality of life.

Coated stent lumen repair; Stanford type B; Aortic dissection aneurysm

① 【基金項(xiàng)目】江蘇省自然科學(xué)基金，(編號：SBK2014021291)

1006-6233(2016)12-1945-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.004

② 【通訊作者】沈振亞，Email:uuzyshen@aliyun.com