許香梅，劉曙光，陳浩，魏小剛，王曉燕

(1 石家莊市第一醫(yī)院，石家莊250014;2 石家莊供水醫(yī)院)

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螺內(nèi)酯對冠心病心肌梗死患者療效及心室重構(gòu)的影響

許香梅1，劉曙光2，陳浩1，魏小剛1，王曉燕1

(1 石家莊市第一醫(yī)院，石家莊250014;2 石家莊供水醫(yī)院)

目的 探討醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對冠心病心肌梗死患者療效及心室重構(gòu)的影響。方法 選取冠心病心肌梗死患者64例，根據(jù)治療方法不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各32例。兩組均行常規(guī)治療，觀察組加用螺內(nèi)酯治療，螺內(nèi)酯20mg，口服，每天1次，連用6個月，對比兩組療效及治療前后心室重構(gòu)各項指標(biāo),包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)。結(jié)果 觀察組總有效率90.62%，對照組總有效率75.00%，兩組比較，P<0.05。治療24周后，觀察組LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV低于治療前及治療4、12周(P均<0.05)，且觀察組治療24周后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 冠心病心肌梗死患者應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯可以提高臨床療效，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

缺血性心臟病；心肌梗死；醛固酮拮抗劑；螺內(nèi)酯；心室重構(gòu)

心室重構(gòu)是指心室由于心肌損傷或負(fù)荷增加導(dǎo)致出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)細(xì)胞增殖、膠原組織增生等病理變化，嚴(yán)重影響心臟的功能及患者的預(yù)后[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心室重構(gòu)常繼發(fā)于高血壓和心肌梗死。其中，由冠心病心肌梗死導(dǎo)致的心室重構(gòu)，可使左心室出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張和變形及心功能降低，且并發(fā)癥多，病死率高[2]。因此，有效控制心室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展是降低冠心病心肌梗死患者病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前對于急性心肌梗死后心室重構(gòu)的基礎(chǔ)與臨床研究較多。研究證實，心肌梗死后心室重構(gòu)受神經(jīng)內(nèi)分泌激素及細(xì)胞因子的調(diào)控，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度激活是促進(jìn)心室重構(gòu)發(fā)生的重要因素[3]。醛固酮作為RAAS 的重要組成部分之一，不僅作用于腎臟集合管，增加水鈉重吸收和鉀的排泄；而且在心臟、大血管等上皮組織中也有表達(dá)，并發(fā)揮特異效應(yīng)[4]。近期研究報道顯示，醛固酮在急性心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程中均發(fā)揮了重要作用[5]。且有研究證實，醛固酮具有促進(jìn)心肌和血管纖維化，激活交感神經(jīng)活性，加劇心室重構(gòu)的作用[6]。因此，拮抗醛固酮治療成為防治心室重構(gòu)、慢性心功能不全的有效途徑之一。隨著拮抗醛固酮治療方面研究的進(jìn)一步深入，醛固酮受體拮抗劑的心血管保護(hù)作用也受到廣泛關(guān)注。且越來越多的臨床研究和動物實驗證實，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑對于抑制急性心肌梗死后心室重構(gòu)、改善心功能效果顯著[7]。本文中，我們就醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對冠心病心肌梗死患者臨床效果及心室重構(gòu)的影響進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取石家莊市第一醫(yī)院2013年1月～2016年1月收治的冠心病心肌梗死患者64例，均通過臨床表現(xiàn)、心電圖檢查及心肌損傷標(biāo)志物檢測確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血急性期、凝血功能異常者；肝腎功能不全，無法耐受臨床用藥觀察者；嚴(yán)重的心律失常者、心臟瓣膜病變及嚴(yán)重的先天性心臟病者；有意識及精神障礙者；不愿配合相關(guān)研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各32例。其中觀察組男19例、女13例，年齡45～80(58.5±8.4)歲；BMI(22.42±4.23 )kg/m2。梗死部位：前壁15例、下壁9例、前間壁8例。伴隨疾病：高血壓21例，糖尿病22例。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)制定的標(biāo)準(zhǔn)對患者的心功能進(jìn)行分級：1級13例、2級14例、3級5例。對照組男20例、女12例，年齡43～76(57.9±9.2)歲；BMI(23.35±5.17)kg/m2。梗死部位：前壁18例、下壁9例、前間壁5例。伴隨疾?。焊哐獕?8例，糖尿病16例。NYHA心功能分級：1級12例、2級16例、3級4例。兩組年齡、性別、心功能分級及既往基礎(chǔ)疾病史、梗死部位等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組入選前均未使用任何醛固酮受體拮抗劑，入院后均接受急診PCI治療，入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)監(jiān)護(hù)并予阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素抑制劑等常規(guī)藥物進(jìn)行治療，合并高血壓的患者予降壓治療，合并糖尿病的患者予以胰島素進(jìn)行降糖治療，觀察組同時加用螺內(nèi)酯20 mg，口服，每天1次，連用6個月。用藥期間密切監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征的變化。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，心功能改善不低于2級者；有效：治療后臨床癥狀有所改善，心功能改善不低于1級者；無效：治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 心室重構(gòu)指標(biāo)的檢查 治療前、治療后4、12、24周采用SEQUOIA S-512 型超聲診斷儀(德國西門子)進(jìn)行檢查。于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，M 型二尖瓣腱索水平測定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。通過描記心尖四腔心切面、二腔心切面心內(nèi)膜在收縮末期及舒張末期軌跡，應(yīng)用雙平面面積長度法計算出左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)，上述測量均取 3 個不同的心動周期取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效、有效、無效分別為17、12、3例，總有效率90.62%；對照組分別為15、9、8例，總有效率75.00%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.376，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV比較 見表1。

3 討論

臨床及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心肌梗死患者易發(fā)生的心臟擴(kuò)大、心臟破裂、梗死后心絞痛及心力衰竭等均與心室重構(gòu)關(guān)系密切。冠心病心肌梗死后由于血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，尤其是RAAS的激活，使心肌細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[9]。醛固酮作為RAAS系統(tǒng)重要組成部分，其不僅具有鈉水潴留、排鉀的作用，還具有引起膠原合成增多和

表1 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV的比較

注：與對照組同時間比較，*P<0.05;與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療后4周比較，@P<0.05；與同組治療后12周比較，&P<0.05。

間質(zhì)的異常重塑而促進(jìn)心肌纖維化、損傷大動脈順應(yīng)性、損傷內(nèi)皮功能等作用，使心室重構(gòu)進(jìn)行性惡化，形成惡性循環(huán)[10]。延緩及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是改善冠心病心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。因此，對心肌梗死患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低心力衰竭發(fā)生的危險性。研究顯示，醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯可顯著降低慢性心力衰竭患者的病死率，改善預(yù)后[11]。螺內(nèi)酯治療心力衰竭的主要機(jī)制可能與其能抑制心肌纖維化，改善左心室重構(gòu)有關(guān)[12]，但目前臨床關(guān)于螺內(nèi)酯用于冠心病心肌梗死后改善心室重構(gòu)方面的報道不多。

螺內(nèi)酯是一種醛固酮受體拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)其具有減少舒張期動脈壓、平均動脈壓與系統(tǒng)血管阻力，減少左、右室充盈壓，提高患者動、靜脈順應(yīng)性的作用。同時研究還證實，螺內(nèi)酯是逆轉(zhuǎn)醛固酮逃逸的理想藥物，可以有效抑制患者左心室的擴(kuò)張與心肌纖維化，改善左心室功能，減少細(xì)胞外基質(zhì)的膠原沉積，防止心室重構(gòu)。劉愛國等[13]將80例首次心肌梗死患者隨機(jī)分為兩組，對照組40例采用常規(guī)治療，研究組加用螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，治療6 個月后觀察兩組心臟重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)的差異，結(jié)果顯示，治療后研究組的LVEDD、IVESD、LVESV、LVEDV較對照組變化顯著，證實螺內(nèi)酯對急性心肌梗死患者可以起到有效地防止心臟重構(gòu)的作用。本研究中兩組均予常規(guī)治療，而觀察組同時加用螺內(nèi)酯治療，結(jié)果顯示，觀察組患者治療6個月后的總有效率達(dá)90.62%，顯著高于對照組總有效率75.00%，與吳春濤等[14]報道一致，說明在常規(guī)治療上加用螺內(nèi)酯治療冠心病急性心肌梗死可以顯著提高臨床療效。且觀察組治療24周后心室重構(gòu)各項指標(biāo)LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV低于對照組，說明將螺內(nèi)酯用于冠心病心肌梗死患者具有顯著逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用。

綜上所述，冠心病心肌梗死患者應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯可以提高臨床療效，顯著逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目(20110556)。

王曉燕(E-mail：15033111100@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.024

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1002-266X(2016)45-0072-03

2016-07-04)