栗平　王繼宏　王興國　郭志英　吳興華　王東海

[摘要] 目的 探討高頻超聲成像技術聯(lián)合神經電生理檢測指標指導肘管綜合征手術切口的臨床價值。 方法 選擇2013年1月～2015年12月內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手外科實施手術的213例肘管綜合征患者為研究對象，并以患者自身健側作為對照。手術前進行超聲及神經電生理檢查，神經電生理檢測肘下-肘上段、腕-肘下段運動神經傳導速度、感覺神經傳導速度；高頻超聲觀察尺神經的連續(xù)性、內部結構回聲變化、有無局限性膨大及比鄰結構關系，測量尺神經膨大處橫截面積（CSA），標注卡壓點范圍。 結果 患者患側CSA及神經電生理神經傳導速度與健側比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。經手術證實明確卡壓部位與體表標記點相差0.5～1.0 cm。 結論 高頻超聲成像技術聯(lián)合神經電生理檢查，能夠更加精準地確定肘管綜合征卡壓部位，為臨床手術切口的選擇提供可靠的引導信息。

[關鍵詞] 肘管綜合征；超聲成像技術；神經電生理；手術切口

[中圖分類號] R681.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0103-04

Guiding significance of high frequency ultrasound imaging technology combined with electrophysiological index in surgery incision of cubital tunnel syndrome

LI Ping WANG Jihong WANG Xingguo GUO Zhiying WU Xinghua WANG Donghai

Department of Function， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010030， China

[Abstract] Objective To investigating the clinical value of high frequency ultrasound imaging and electrophysiological indicators in guiding of the surgical incision of cubital tunnel syndrome. Methods Two hundred and thirteen patients with cubital tunnel comprehensive syndrome from January 2013 to December 2015 in the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as study objects， these patients' healthy ulnar nerves were taken as the control. All the patients were tested through high frequency ultrasound and ulnar nerve electrophysiology examination before surgery， motor nerve conduction velocity and sensory nerve conduction velocity of the below-above elbow segment and wrist-below elbow segment were examined. The continuity of ulnar nerve， the change of the echo of internal structure， limitations expand， near structural relationships were observed by high frequency ultrasound， cross-sectional area （CSA） of the expands ulnar nerve was measured， the range of viega profi-press point was labeled. Results CSA and nerve electrophysiology nerve conduction velocity between the diseased side and un-diseased side had statistically significant difference （P < 0.05 or P < 0.01）. There was a difference of 0.5-1.0 cm between the parts confirmed by surgery and skin-marker. Conclusion High frequency ultrasound imaging technology combined with nerve electrophysiological examination can locate cubital tunnel syndrome entrapment sites more accurately， which will provide reliable instructional information for making choice of various surgical operation incisions.

[Key words] Cubital tunnel syndrom； Ultrasonic imaging technology； Nerve electrophysiological； Operative incision

肘管綜合征（cubital tunnel syndrom，CTS）是指各種原因導致的尺神經在肘管內長期受壓，從而產生一系列尺神經損傷的癥候群，是常見的尺神經卡壓綜合征。本研究采用高頻超聲成像技術實時靜態(tài)和動態(tài)觀察CTS患者尺神經，并聯(lián)合尺神經電生理檢測指標，分析CTS患者尺神經形態(tài)、走行、損傷及卡壓征象，從而確定尺神經卡壓的具體位置、原因、神經損傷程度及累及范圍，為CTS患者臨床診斷和手術方式的選擇及術后療效評估提供重要的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年12月內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手外科實施手術的213例CTS患者，均選擇單側患病的CTS患者，其中男168例，女45例，年齡19～72歲，中位年齡45歲；左CTS132例，右CTS 81例；病程1.5～42個月。臨床表現(xiàn)：患側小指及環(huán)指尺側麻木伴手指感覺障礙或疼痛，屈肘癥狀加重，背側第一骨間肌萎縮，“爪形手”等。在收治的213例患者中，有肘部骨折外傷史者32例，長期從事肘部受力者50例，長期務農者58例，關節(jié)炎者52例，不明原因者21例。所有患者術前均進行尺神經的高頻超聲及神經電生理檢測。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻超聲檢查 首先檢查患者疼痛、麻木感覺異常、肌萎縮等現(xiàn)象的范圍，再囑被檢者平臥，上肢自然伸直外旋、外展60°～75°，超聲診斷儀采用Philips IU-Elite，探頭型號L12-5，設置為肌骨超聲條件，將探頭置于尺骨鷹嘴與肱骨內上髁之間，沿尺神經解剖走行方向橫向和縱向掃查，并配合肘關節(jié)運動，實時靜態(tài)和動態(tài)觀察尺神經走行、連續(xù)性、內部結構回聲變化及其比鄰結構，尋找其局限性腫脹、變形、卡壓的部位，用標記筆在其卡壓處做體表標記。應用超聲設備自設測量模式測量腫脹和變形處尺神經橫截面積（cross-sectional area，CSA），重復測量3次取其平均值，并以患者的健側手臂尺神經作為對照。

1.2.2 神經電生理檢查 本研究神經電生理檢查均采用美國牛津公司的Medlec Synergy肌電圖儀完成。檢查室室溫控制在25～30℃，受檢者皮溫>32℃，患者取坐位，肌肉自然放松，手指伸直，掌心向上，沿尺神經走形在腕部、肱骨內上髁近端6 cm、肱骨內上髁遠端4 cm處分別給予超強刺激，記錄復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP），計算尺神經肘段（肘下-肘上段）、腕-肘下段運動神經傳導速度（motor conduction velocuty，MCV）。尺神經感覺神經檢測，采用環(huán)狀電極作為刺激電極置于小指，以盤狀電極在腕橫紋尺神經干處記錄感覺電位，觀察并計算尺神經感覺傳導速度、潛伏期和波幅。并以患者的健側手臂尺神經作為對照。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲表現(xiàn)

正常健側縱切面尺神經聲像圖表現(xiàn)為多條線性的平行稍強回聲，橫斷面聲像圖表現(xiàn)為橢圓形低回聲或中等回聲結構，內有均勻的篩網狀結構，周邊為帶狀高回聲；CTS患者縱切面聲像圖表現(xiàn)為尺神經梭形腫脹、束狀結構消失，神經卡壓處明顯局限性變細，回聲減低，橫斷面篩網狀回聲模糊，外膜回聲增強，其中102例形成神經瘤樣改變，7例表現(xiàn)為尺神經與周圍組織界限模糊，神經干增粗、表面凸凹不平、回聲減低，呈不規(guī)則“條索”狀，動態(tài)觀察其活動性減低，神經走行僵硬；11例患者僅見到肘管處尺神經全程增粗腫大，未見明顯卡壓點和卡壓段，彩色多普勒圖像顯示有不規(guī)則的少量血流信號，7例超聲未見明顯異常。具體超聲顯示見，組肘管內尺神經CSA比較顯示：健側肘管內尺神經CSA（5.2±1.5）mm2，患側肘管內尺神經CSA（17.6±8.5）mm2，患側肘管內尺神經CSA較自身健側對照明顯增大，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.2 CTS患者神經電生理檢查結果

202例患者側患尺神經傳導波幅明顯減低，潛伏期延長，傳導速度明顯減慢；有11例未見明顯異常，患者患側尺神經運動神經的遠端潛伏期、肘下波幅、肘上波幅、腕-肘下MCV、肘下-肘上MCV與其健側比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）?；颊呋紓瘸呱窠浉杏X神經潛伏期、波幅、感覺神經傳導速度與其健側比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。

2.3 高頻超聲檢查結果與神經電生理變化及術中所見比較

所有CTS患者均經手術治療，手術證實占位102例，其中肘管內囊腫53例，神經纖維瘤15例，神經鞘瘤34例；慢性肌腱損傷彌漫性粘連所致卡壓21例；骨性關節(jié)炎導致尺神經水腫85例，外傷后神經瘤形成2例。具體超聲圖像見圖1，術前超聲、體表標記、術中及手術切除囊腫標本見圖2。其中11例神經電生理檢測無異常者，經手術證實為尺神經炎性水腫，7例超聲未見明顯異常者，經手術證實為尺神經與周圍組織發(fā)生了粘連性病變。術后證實有107例尺神經部分受壓、水腫變細致。

3 討論

CTS的發(fā)生與肘管解剖結構的特殊性密切相關，肘管位于尺骨鷹嘴與肱骨內上髁之間，是一個隧道樣骨性纖維鞘管結構，表面由深筋膜覆蓋，尺神經、尺側副動脈和一些結締組織填充于肘管之中。各種肘關節(jié)的急、慢性損傷及勞損均可以引起肘關節(jié)軟組織的充血水腫、神經粘連、瘢痕組織增生等一系列病理改變，因此CTS又稱遲發(fā)性尺神經炎。在肘部尺神經位置表淺，緊鄰肱骨內上髁尖部的后方，在肘關節(jié)屈、伸運動時，由于肘管的骨性纖維管較長，肘管形態(tài)和容積容易發(fā)生變化，從而產生肘管卡壓的癥狀[1-4]。在CTS卡壓早期，尺神經由于局部缺血、缺氧等微循環(huán)障礙，導致尺神經卡壓處神經軸突變性，隨著病程的發(fā)展加之尺神經受到長期的反復壓迫與摩擦，逐步發(fā)生尺神經的神經束及神經外膜進行性增厚，隨著卡壓程度的加重，最終導致不同程度的階段性脫髓鞘改變[5-6]。

尺神經的主要功能是支配手內肌，主管手的精細動作，CTS典型臨床表現(xiàn)為尺神經支配區(qū)域的感覺障礙，以小指、環(huán)指為著，表現(xiàn)為手動作笨拙、喪失靈活性，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)骨間肌和小魚際肌萎縮，手指內收、外展受限、手無力、“爪形手”畸形等，早期在神經傳導上主要表現(xiàn)為傳導阻滯或傳導減慢，損害以缺血缺氧為主，晚期以軸突損害、脫髓鞘改變?yōu)橹?，早期確定尺神經受損部位及評估神經受損的程度十分重要。神經損傷后期發(fā)生脫髓鞘改變功能恢復將不可逆，嚴重影響患者的生活質量，手部肌肉一旦受累則難以功能重建，最終導致手部肌肉功能的永久性喪失。隨著臨床神經電生理技術的迅速發(fā)展，神經電生理檢查能夠對尺神經功能提供重要的信息，在診斷神經損害及其嚴重程度方面具有獨特的優(yōu)勢，在CTS診斷和治療中發(fā)揮著巨大作用[7-8]，報道稱其敏感性為37%～86%，特異性為95%以上[9]，與本研究相符。

高頻超聲能夠清晰顯示損傷神經兩端增粗，中間變細扁平，回聲減低現(xiàn)象，變細扁平處即是神經的卡壓處。本組11例神經電生理檢測無異常的病例中，超聲顯示尺神經回聲減低、CSA略大于正常對側，經手術證實為尺神經炎性水腫，神經電生理是依靠表面針刺激復合肌肉動作電位或復合神經動作電位反饋信號來幫助定位的，假如神經被組織遮蓋，造成神經電位關閉，則神經電生理檢測會出現(xiàn)假陰性的結果，還有可能是為尺神經卡壓處神經發(fā)生了代償性修復。另外本組7例超聲未顯示明顯異常，神經電生理檢測提示傳導速度減慢，后經手術證實為尺神經與周圍組織發(fā)生了彌漫性粘連病變，考慮原因可能為尺神經卡壓局部發(fā)生了營養(yǎng)障礙、軸突損害、脫髓鞘改變等，甚至神經傳導阻滯特有的病變，此時高頻超聲檢測尺神經聲像圖及CSA無明顯異常。本組術后證實有107例尺神經部分受壓、水腫變細致遠心端神經增粗呈神經瘤樣改變，神經卡壓處軸漿流通過障礙，尺神經纖維乏氧，導致神經電生理顯示潛伏期延長、神經傳導速度減慢[10-11]。有研究顯示，高頻超聲檢查肘管內尺神經最大CSA的靈敏度和特異性分別為93.3%和97.5%[12]，本研究CTS組和對照組CSA及神經電生理神經傳導速度差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

高頻超聲與神經電生理檢測指標的聯(lián)合，能夠有效提高CTS術前的確診率，明確神經卡壓病變的部位、范圍、性質及與周圍組織關系，對臨床定位診斷、明確CTS病因提供重要依據[13-18]，為CTS臨床判斷、術后評估、手術效果及病例復查提供可靠的依據。高頻超聲成像技術診斷外周神經卡壓已逐步應用于臨床，是輔助臨床診斷解剖變異和占位性病變的有利工具。高頻超聲成像技術可清晰顯示尺神經卡壓相關結構變化及卡壓征象，提供病變的部位、范圍、性質及與周圍組織關系，通過對尺神經卡壓處及卡壓近端水腫處直徑和CSA測量，進行卡壓處體表定位標識，指導臨床采用微創(chuàng)切口進行尺神經卡壓松解術，從而實現(xiàn)減少手術損傷、縮短手術時間的目的。

CTS是臨床上常見的周圍神經卡壓性疾病，是一種可防可治的疾病，但延緩診治可導致手部肌群萎縮和手尺側感覺異常，并最終導致“爪形手”畸形和手功能的永久喪失，故該病早期診斷和治療對預后有重要的意義，高頻超聲成像技術與神經電生理檢查二者聯(lián)合可明確CTS的病因，大幅提高CTS患者手術前的確診率，通過精確定位卡壓部位，為CTS微創(chuàng)手術切口和治療方案的選擇及術后效果評估提供重要的參考依據。

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（收稿日期：2016-07-02 本文編輯：任 念）