李愛軍　樊娟

[摘要] 目的 觀察右美托咪定對小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術后躁動、行為狀況及術后康復的影響。 方法 選擇2015年1～7月河北北方學院附屬第一醫(yī)院經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術患兒160例，采用區(qū)組隨機法將患兒隨機分為右美托咪定組和生理鹽水組，每組各80例。兩組患兒分別于建立靜脈通路后泵注含1 μg/kg右美托咪定的生理鹽水稀釋液或生理鹽水10 mL，泵注時間均為15 min。分別于入恢復室即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）采用PEAD、FLACC量表進行麻醉效果評估；隨訪兩組患兒術后1、3、5、7 d行為狀況評分。 結果 隨著進入恢復室的時間的延長，兩組患兒PAED評分均逐漸降低，T1、T2、T3較T0降低，且右美托咪定組患兒術后各時點均低于生理鹽水組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；兩組患兒隨時間延長FLACC評分均逐漸下降，T1較T0降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），T2 、T3較T0降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且右美托咪定組患兒術后各時點均低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。隨時間延長兩組患兒的行為狀況評分均下降，術后3 d較術后1 d降低，術后5 d 、術后7 d較術后1 d降低，且右美托咪定組患兒術后各時點行為狀況評分均低于生理鹽水組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 右美托咪定可預防經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術患兒術后躁動的發(fā)生，術后行為狀況良好，有效地減輕了患兒的焦慮和恐懼。

[關鍵詞] 右美托咪定；小兒；躁動行為；加速術后康復

[中圖分類號] R574.62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0068-05

Effect of Dexmedetomidine on pediatric postoperative behavior and recovery after laparoendoscopic single-site surgery

LI Aijun1 FAN Juan2

1.Department of Pediatric Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Anesthesia， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on the state of postoperative behavior and recovery after surgery. Methods One hundred and sixty children underwent the inner ligation of hernia by laparoendoscopic single-site surgery from January to July 2015 in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were selected， and they were randomly divided into Dexmedetomidine group and saline group by randomized block design， with 80 cases in each group. Children of Dexmedetomidine group and saline group were respectively infused 10 mL normal saline containing Dexmedetomidine with the dose of 1 μg/kg and 10 mL normal saline for 15 min after established the venous access. The scores of PEAD and FLACC were used to evaluated the anesthetic effect at the time of enter postanesthesia care unit （T0）， and 5 min （T1）， 10 min （T0）， 15 min （T0） after enter postanesthesia care unit. The scores of operative behavior of 1， 3， 5， 7 d after operation were recorded. Results The PAED scores of the two groups were decreased as the time in recovery room went on， the PAED scores of two groups at the time of T1， T2， T3 were reduced than T0， and the PAED scores of Dexmedetomidine group were lower than those of saline group，the differences were statistically significant （P < 0.01）. The FLACC scores of the two groups were decreased as the time in recovery room went on， the FLACC scores of two groups at the time of T1 were reduced than T0， the differences were statistically significant（P < 0.05）. The FLACC scores of two groups at the time of T2， T3 were reduced than T0， the differences were statistically significant（P < 0.01）； and the FLACC scores of Dexmedetomidine group were lower than those of saline group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The postoperative behavior score of the two groups were decreased as the time in recovery room went on， the behavior scores of two groups at the time of 3 d after operation were reduced than 1 d after operation， the behavior scores of two groups at the time of 5 d after operation， 7 d after operation were reduced than 1 d after operation， and the behavior scores of Dexmedetomidine group were lower than those of the saline group， the differences were statistically significant（P < 0.05， P < 0.01）. Conclusion Dexmedetomidine can prevent emergence agitation of the children who underwent the inner ligation of hernia by laparoendoscopic single-site surgery， postoperative behavior is in good condition，and alleviate the anxiety and fear effectively.

[Key words] Dexmedetomidine； Child； Agitation behavior； Enhanced recovery after surgery

小兒在圍術期常處于一種心理應激狀態(tài)，即焦慮狀態(tài)。給患兒造成精神創(chuàng)傷，患兒在蘇醒期出現(xiàn)躁動，甚至術后一段時間內(nèi)出現(xiàn)過分依賴父母、害怕陌生人、暴怒、食欲不振、夜尿或者夢魘等非適應性行為改變。術后促進康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一系列在術前、術中、術后應用且已通過循證醫(yī)學證實的處理措施，以期達到減少手術應激反應、盡可能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生及快速康復的目的，術后促進康復計劃已廣泛應用于臨床[1-4]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但有報道腹腔鏡手術患者因氣腹、CO2潴留、疼痛刺激等可引起術后躁動，不僅增加患兒的心理壓力，還會影響手術治療效果，進而影響預后[5]。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有自然睡眠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用。本課題與生理鹽水作比較，觀察右美托咪定對經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術患兒術后行為狀況及術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～7月河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術患兒160例，患兒ASAⅠ級。排除有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和智力低下癥的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。采用區(qū)組隨機法，區(qū)組長度為4，隨機分為右美托咪定組和生理鹽水組，每組80例，年齡3～6歲。右美托咪定組男65例，女15例，平均年齡（4.51±1.48）歲，平均體重（17.32±2.57）kg；咪達唑侖組男66例，女14例，平均年齡（4.70±1.52）歲，平均體重（18.16±2.36）kg。兩組性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 術前準備及麻醉

由麻醉醫(yī)師術前1 d進行訪視，與患兒及其家屬進行溝通，并予以相關知識的教育。所有患兒在術前禁食8 h，禁飲4 h，無麻醉前用藥，根據(jù)患兒的喜好準備玩具、圖片、圖書、動畫片、背景音樂、講故事、做游戲等以消除患兒在陌生環(huán)境中的緊張情緒。一名家長陪護進入手術室，先引導其熟悉面罩，調(diào)節(jié)氧流量為6 L/min，七氟醚濃度為8%，使小兒的呼吸回路充滿七氟醚。采用吹氣球等方法讓患兒進行深呼吸，將面罩扣于其口鼻部，不合作患兒適度約束以確保麻醉誘導的進行。睫毛反射完全消失后，持續(xù)吸入3%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字：H20080681）并控制呼吸，讓家長離開手術間，建立靜脈通路，依次靜脈注射阿托品0.2 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20060869）0.2 mg/kg。1 min后置入喉罩（根據(jù)體重選擇喉罩型號：5～10 kg用1.5號；10～20 kg用2號；20～30 kg用2.5號），控制呼吸，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率16 次/min，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，維持合適的麻醉深度（目標BIS值術中保持在60）。右美托咪定組 （D組）于建立靜脈通路后即刻靜脈泵注含1 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20090248）的生理鹽水稀釋液10 mL；生理鹽水組（S組）于同樣時間點靜脈泵注生理鹽水10 mL，泵注時間均為15 min。

1.3 手術方法

麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)腹、會陰消毒，鋪無菌單。臍中心切開穿置5.5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力設定在8 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），放入5 mm腹腔鏡，變換體位呈頭低足高位探查，確定斜疝發(fā)生部位，然后再向非手術側(cè)傾斜25°以利于患側(cè)內(nèi)環(huán)套扎。腹腔鏡監(jiān)視下于內(nèi)環(huán)體表腹橫紋處，用16號針頭刺破皮膚，先將一根2-0絲線對折、中間鉤掛在疝針伸出針芯前端的淺凹槽上回縮卡住，鉤掛的對折雙線與疝針在外并行，經(jīng)腹橫紋穿刺點穿透腹壁達內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，撥離輸精管與后腹膜分開越過，在輸精管與精索血管間穿透后腹膜入腹6 cm，稍回退疝針使之與雙折疊線分離，用腹腔鏡挑撥絲線、推出針芯使鉤掛絲線與疝針分離，將折疊線暫留在腹內(nèi)，將疝針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，剝離精索血管緊貼腹膜越過，從后腹膜預置結扎線穿刺點再進入腹腔，推出雙鉤針芯，用近端深鉤槽掛住預置線環(huán)回縮卡牢，將腹內(nèi)預置雙線退回到腹膜外間隙，經(jīng)前腹壁穿刺通道帶出體外，剪開雙線環(huán)，分別上提雙重結扎關閉內(nèi)環(huán)，線結埋置腹壁下的內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙。如為雙側(cè)疝，同法處理對側(cè)。擺正體位，檢查腹內(nèi)無異常，拔出腹腔鏡，關閉氣腹，放出CO2，去掉Trocar，腹內(nèi)注入3 mL透明質(zhì)酸鈉凝膠預防粘連，4-0可吸收線8字縫合關閉臍環(huán)，縫合皮膚。開始關閉臍環(huán)時停止吸入七氟烷，待患兒神志清楚，咳嗽、吞咽反射恢復，自主呼吸恢復（>12次/min），吸入空氣5 min血氧飽和度≥95%時拔除喉罩，送入恢復室。

1.4 觀察指標及評價標準

對患兒于入恢復室即刻開始，每隔5 min評估1次，即患兒于入恢復室即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）進行小兒躁動評分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）[6]、鎮(zhèn)痛評分。PAED評分標準：①小兒與看護者有眼神接觸；②小兒的行為有目的性；③小兒對所處環(huán)境保持警覺；④小兒多動；⑤小兒傷心且無法安慰。其中①、②和③項評分標準如下：4=完全沒有；3=只有一點；2=不少；1=很多；0=非常多。④和⑤項評分標準如下：0=完全沒有；1=只有一點；2=不少；3=很多；4=非常多。所有項目分值之和即為PAEDS評分。FLACC鎮(zhèn)痛評分用于2個月～7歲患兒疼痛評估，通過患兒面部表情（Face：0，微笑或無特殊表情；1，偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流；2，經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下顎）、腿部活動（Legs：0分，放松或保持平常的姿勢；1分，不安，緊張，維持于不舒服的姿勢；2分，踢腿或腿部拖動）、肢體活動度（Activity：1分，安靜躺著，正常體位，或輕松活動；2分，扭動，翻來覆去，緊張；3分，身體痙攣，成弓形，僵硬）、哭鬧（Cry：1分，不哭，清醒或睡眠中；2分，呻吟，啜泣，偶爾訴痛；3分，一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛）和可安慰度（Consolability：1分，滿足，放松；2分，偶爾撫摸擁抱和言語可被安慰；3分，難以被安慰）5個方面的行為變化綜合評估。0分表示無痛，1～3分為輕度痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.5 隨訪

術后1、3、5、7 d患兒術后行為狀況評分標準：1分，安靜合作、無反抗；2分，安靜、無明顯反抗；3分，焦慮、反抗；4分，哭鬧、掙扎。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計數(shù)資料組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒各時點躁動、鎮(zhèn)痛評分的比較

兩組患兒隨時間延長PAED評分均下降，T1、T2、T3較T0降低，且右美托咪定組患兒術后各時點均低于生理鹽水組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；兩組患兒隨時間延長FLACC評分均下降，T1較T0降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；T2、T3較T0降低，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且右美托咪定組患兒術后各時點均低于生理鹽水組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒各時點行為狀況評分比較

兩組患兒術后1、3、5、7 d術后行為狀況評分，兩組患兒隨時間延長行為狀況評分均下降，術后3 d較術后1 d降低，術后5 d 、術后7 d較術后1 d降低，且右美托咪定組患兒術后各時點行為狀況評分均低于生理鹽水組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。

3 討論

小兒腹股溝斜疝形成原因不是腹壁薄弱，而是鞘狀突未閉或閉鎖不全所致。經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術較常規(guī)開刀手術具有創(chuàng)傷小，腹股溝區(qū)解剖結構和提睪肌不會被破壞，不會游離精索，可避免缺血性睪丸損傷的發(fā)生；在腹腔內(nèi)采用腹腔鏡環(huán)口周圍縫合并結扎疝囊，真正意義上做到“高位”結扎[7]。腹腔鏡具有放大功能，局部解剖術野開闊清晰，不容易出現(xiàn)誤傷；疝囊不需要分離，不會導致出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生；雙側(cè)疝行腹腔鏡手術具有更明顯的優(yōu)越性，能夠同時檢測、發(fā)現(xiàn)并及時處理存在的隱性疝，避免了二次手術的風險[8]，術后恢復快，本實驗發(fā)現(xiàn)63例隱性疝，同時行高位結扎。術前焦慮、疼痛、小兒七氟醚吸入麻醉，CO2氣腹[9]等多方面因素影響，蘇醒期發(fā)生躁動的比例較高。小兒躁動表現(xiàn)為哭鬧、興奮、掙扎，不能安撫。而蘇醒期躁動又會引起術后非適應性行為改變，如果處理不好，不僅會影響治療效果，且容易給患兒造成精神創(chuàng)傷，比如部分患兒在蘇醒后出現(xiàn)過分依賴父母、害怕陌生人、暴怒、食欲不振、夜尿或者夢魘等。行為改變是否對患兒遠期的學習能力及記憶力有不良影響目前還沒有相關確切的報道。因此，加強圍麻醉期患兒的管理，有效減少患兒蘇醒后的不良心理、行為狀況，是小兒麻醉的關鍵。

右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，無呼吸抑制[10-14]。臨床研究[15，19]提示七氟醚復合適量的右美托咪定可以減少術后躁動的發(fā)生率。本研究中兩組患兒隨時間延長PAED評分均下降，T1、T2、T3較T0降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且右美托咪定組患兒術后各時點均低于生理鹽水組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。兩組患兒隨時間延長FLACC評分均下降，T1較T0降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），T2、T3較T0降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且右美托咪定組患兒術后各時點均低于生理鹽水組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。PAED評分是目前研究患兒術后躁動的比較理想的評判標準。應用PAED評分，能夠在一定程度上區(qū)分術后躁動和疼痛引起的激惹。FLACC鎮(zhèn)痛評分用于2個月～7歲患兒疼痛評估。通過面部表情、腿部活動、活動度、哭鬧和可安慰度綜合評估。兩組患兒隨時間延長行為狀況評分均下降（P < 0.05或P < 0.01），且右美托咪定組患兒術后各時點行為狀況評分均低于生理鹽水組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。右美托咪定可導致竇性心動過緩、低血壓等不良反應，尤其在注射速度過快時更易發(fā)生。因此本次研究在誘導前給予阿托品預防心動過緩的發(fā)生，并采用持續(xù)靜脈泵注右美托咪定的方法，泵注時間10 min以上，有效地避免了不良反應的發(fā)生，本研究中有2例患兒出現(xiàn)心動過緩，給予阿托品處理后緩解。

加速康復外科指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再人院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果[20-23]。如何促進患者術后康復成為麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同關注的問題?？焖倏祻屯饪频牧鞒桃c包括：術前準備（健康宣教、術前腸道準備、飲食控制、不留置胃腸減壓管等）、術中處理（合理麻醉方式的選擇、盡可能應用微創(chuàng)手術方式、術中保溫、術中引流管放置等）、術后恢復（術后鎮(zhèn)痛、限制補液量、盡早進食及下床活動等）。本研究通過術前宣教，個性化陪護以減輕患兒恐懼心理，七氟烷快速誘導，選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術方式，右美托咪定降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生，通過一系列措施使患兒術后快速康復、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，提高患者滿意度。

綜上所述，右美托咪定可預防經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結扎術患兒術后躁動的發(fā)生，術后行為狀況良好，為小兒術后促進康復計劃提供安全有效的圍術期治療方案。

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（收稿日期：2016-05-20 本文編輯：任 念）