黃重峰+焦豐+潘英芳+李銓華+郭名文+吳文鴶

【摘要】 目的：探討右美托咪定（Dex）對全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2014年8月-2016年3月本院收治的擇期全麻下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者75例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為Dex低劑量組（D1組）、高劑量組（D2組）及對照組（C組），每組25例。D1、D2組于麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)分別給予負(fù)荷劑量0.5 μg/kg、1.0 μg/kg，術(shù)中維持速度分別為0.2 μg/（kg·h）、0.4 μg/（kg·h）；C組給予等量生理鹽水。記錄三組患者麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、經(jīng)尿道置入輸尿管時（T2）、體位變成俯臥位后10 min（T3）、進(jìn)行腎臟穿刺時（T4）、碎石30 min（T5）、碎石60 min（T6）、氣管拔管后5 min（T7）各時點(diǎn)心率（HP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），測定T0、T1、T4、T5、T6、T7血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血漿皮質(zhì)醇（Cor）及血糖（Glu）濃度，并根據(jù)躁動評分記錄患者術(shù)后發(fā)生躁動例數(shù)。結(jié)果：與T0時比較，C組T1、T4～T7時SBP、DBP均顯著升高（P<0.05），與T0時比較，C組T1～T7時HR均顯著升高（P<0.05）。D1、D2組各時點(diǎn)SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與C組比較，D1、D2組T1、T4～T7時SBP、DBP均顯著降低，D1、D2組T1～T7時HR均顯著降低（P<0.05）。與D1組比較，D2組T2、T5時HR顯著降低（P<0.05）。三組患者T1、T4～T7時E、NE及Cor濃度均顯著高于T0時（P<0.05），與C組比較，D1、D2組T1、T4～T7時E、NE及Cor濃度均顯著降低（P<0.05），與T0比較，C組T1、T4～T7時Glu濃度均明顯升高（P<0.05），D1、D2組T4～T7時Glu濃度均明顯升高（P<0.05），與C組比較，D1、D2組T1、T4～T7時Glu濃度均明顯降低（P<0.05）。D1、D2組躁動評分0～1分分別為21例（84%）和22例（88%），均明顯多于C組的14例（56%）（P<0.05）。結(jié)論：Dex能夠增加圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，較為有效地降低全麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 血流動力學(xué)； 應(yīng)激反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Dexmedetomidine on circulation and stress reaction in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with general anesthesia.Method：From August 2014 to March 2016，75 cases of undergoing percutaneous nephrolithotomy with general anesthesia in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the Dex low dose group（group D1），high dose group（group D2） and control group（group C），each group had 25 cases.Group D1 and D2 were given 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg loading dose of Dex within 10 min before endotrachael intubation，while 0.2 μg/（kg·h） and 0.4 μg/（kg·h） were pumped with micropump until the end of the operation.Group C was offered the same amount of physiological saline.The parameters of heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP） were recorded before anesthesia induction（T0），immediately after intubation（T1），insertion of ureter by urethra（T2），10 min after prone position（T3），when renal puncture（T4），30 min started lithotripsy（T5），60 min started lithotripsy（T6） and 5 min after extubation（T7）.Concentrations of blood epinephrine（E），norepinephrine（NE），cortisol（Cor）and glucose（Glu） were measured at T0，T1，T4，T5，T6 and T7 time.The number of restless were occurred after operation according to the agitation score.Result：Compared with T0，SBP and DBP at T1，T4-T7 and HR at T1-T7 in group C were increased significantly（P<0.05），and there were no significant differences at T1-T7 in group D1 and D2.Compared with group C，SBP and DBP at T1，T4-T7 and HR at T1-T7 in group D1 and D2 were decreased significantly（P<0.05）.Compared with group D1，HR at T2 and T5 in group D2 was decreased significantly（P<0.05）.Concentrations of blood E，NE and Cor at T1，T4-T7 were increased significantly in three groups than T0.Compared with group C，concentrations of blood E，NE and Cor at T1，T4-T7 in group D1 and D2 were decreased significantly（P<0.05）.Compared with T0，concentrations of blood Glu at T1，T4-T7 in group C and at T4-T7 in group D1 and D2 were increased significantly（P<0.05）.Compared with group C，concentrations of blood Glu at T4-T7 in group D1 and D2 were decreased significantly（P<0.05）.21 cases（84%） and 22 cases （88%）agitation score respectively were 0-1 in group D1 and D2，all more than 14 cases（56%） in group C（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine can increase hemodynamic stability during perioperative period，effectively reduce the stress reaction undergoing percutaneous nephrolithotomy with general anesthesia，create a favorable condition for the operation.

【Key words】 Dexmedetomidine； Percutaneous nephrolithotomy； Hemodynamics； Stress reaction

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.023

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其創(chuàng)傷小、結(jié)石取出率高、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而深受醫(yī)患雙方歡迎，成為目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石最為有效的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[1-2]。然而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)圍術(shù)期2次體位改變和術(shù)中大量灌洗液的持續(xù)灌注，可引起機(jī)體代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌及血流動力學(xué)改變，加之麻醉和手術(shù)等因素刺激可導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征從而使機(jī)體出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)冠狀動脈痙攣、心律失常等可能，繼而影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[3-7]。因此，保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)成為臨床麻醉中一個重要課題。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等功效[8]。本研究旨在探討Dex對全麻下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2016年3月于本院擇期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者75例作為研究對象，男39例，女36例；年齡35～67歲；體質(zhì)量51～75 kg；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除有明顯心肺疾病、肝腎功能損害、房室傳導(dǎo)阻滯或明顯竇性心動過緩、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和麻醉藥物過敏史、代謝性疾病及全身感染患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為Dex低劑量組（D1組）、高劑量組（D2組）及對照組（C組），每組25例，三組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間及輸液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組患者均采用全身麻醉，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，麻醉前不予以術(shù)前用藥。入室后開放上肢外周靜脈，行心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測，橈動脈穿刺建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20140720）0.05 mg/kg，注射用順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：14071821）0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1140704A2）0.4 μg/kg，異丙酚注射液（廣東嘉搏制藥有限公司，批號：5A140725）2 mg/kg，氣管內(nèi)插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，頻率10～14 次/min，維持PETCO2 5～40 mm Hg，吸呼比（I∶E）1∶2。根據(jù)麻醉需要按3～6 mg/（kg·h）持續(xù)泵入異丙酚維持鎮(zhèn)靜，順式阿曲庫銨則按需間斷給藥維持肌松，手術(shù)結(jié)束前1 h內(nèi)不追加肌松藥，并根據(jù)術(shù)中監(jiān)測情況間斷給予舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛。于手術(shù)結(jié)束前15 min停止所有藥物泵入。D1組給予右美托嘧啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：14104154）負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，于麻醉誘導(dǎo)前10 min緩慢輸入，然后調(diào)整到0.2 μg/（kg·h）的速度術(shù)中持續(xù)泵入；D2組以同樣的方法應(yīng)用，負(fù)荷劑量調(diào)整為1.0 μg/kg，維持劑量為0.4 μg/（kg·h）；C組給予等量的0.9%氯化鈉注射液，三組均持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄三組患者麻醉前（即給予右美托嘧啶前）（T0）、氣管插管即刻（T1）、經(jīng)尿道置入輸尿管時（T2）、體位變成俯臥位后10 min（T3）、進(jìn)行腎臟穿刺時（T4）、碎石30 min（T5）、碎石60 min（T6）、氣管拔管后5 min（T7）8個時間點(diǎn)上的心率（HP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。同時抽取T0、T1、T4、T5、T6、T7各時點(diǎn)非輸液側(cè)外周靜脈血5 mL立即置于-2～-4 ℃的冰箱中保存，待手術(shù)結(jié)束后離心（1000 r/min）10 min，取上清液分裝，置入-2 ～-4 ℃的冰箱保存用于測定血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血漿皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）濃度。觀察三組患者術(shù)后躁動評分情況，0分：安靜，合作；1分：輕度煩躁，吸痰刺激時有肢體躁動，間斷呻吟；2分：無刺激時也有躁動，持續(xù)呻吟；3分：劇烈掙扎及喊叫；0～1分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用多因素方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)變化情況比較 與T0時比較，C組T1、T4～T7時SBP、DBP均顯著升高（P<0.05），與T0時比較，C組T1～T7時HR均顯著升高（P<0.05）。D1、D2組各時點(diǎn)SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與C組比較，D1、D2組T1、T4～T7時SBP、DBP均顯著降低，D1、D2組T1～T7時HR均顯著降低（P<0.05）。與D1組比較，D2組T2、T5時HR均顯著降低（P<0.05），見表2。

2.2 三組患者不同時點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 三組患者T1、T4～T7時E、NE及Cor濃度均顯著高于T0時（P<0.05），與C組比較，D1、D2組T1、T4～T7時E、NE及Cor濃度均顯著降低（P<0.05），與T0比較，C組T1、T4～T7時Glu濃度均明顯升高（P<0.05），D1、D2組T4～T7時Glu濃度均明顯升高（P<0.05），與C組比較，D1、D2組T1、T4～T7時Glu濃度均明顯降低（P<0.05），見表3。

2.3 三組患者術(shù)后躁動評分比較 D1、D2組躁動評分0～1分分別為21例（84%）和22例（88%），均明顯多于C組的14例（56%），比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于術(shù)中的體位變動，尤其是俯臥位后需要升高腰橋以顯露腎區(qū)便于手術(shù)操作以及大量灌洗液對腎臟持續(xù)灌注，對患者的呼吸循環(huán)影響較大，對于年齡較大或者手術(shù)時間較長的患者則更為明顯。選擇全身麻醉有利于保持呼吸道通暢，可維持患者充分的氧供和增加患者的舒適度，但在全麻誘導(dǎo)中氣管插管、術(shù)畢蘇醒拔管以及術(shù)中體位改變和手術(shù)刺激均可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，這一系列反應(yīng)必將增加心肌耗氧量，加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可誘發(fā)冠狀動脈痙攣、心律失常等可能，繼而影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[9-10]。因此，有效調(diào)控圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，讓患者能夠安全度過圍術(shù)期顯得尤為重要。

當(dāng)患者機(jī)體受到強(qiáng)烈的手術(shù)刺激時，通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，造成交感神經(jīng)興奮和血漿中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂、高血糖癥等一系列不良反應(yīng)[11]。張子斌等[12]報道，OPCABG圍術(shù)期持續(xù)泵注右美托咪定（Dex）可維持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低機(jī)體應(yīng)激激素水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持患者圍術(shù)期心肌的氧供需平衡，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生率，楊百武等[13]發(fā)現(xiàn)，Dex用于全麻子宮切除術(shù)，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而提示圍術(shù)期應(yīng)用Dex具有調(diào)控手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。此外，研究還發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期應(yīng)用Dex還能提供心肌保護(hù)，保證冠脈足夠的血流灌注，防止心肌缺血，從而有利于循環(huán)穩(wěn)定[14-16]。

Dex是一種高效α2腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性比為α2∶α1=1620∶1，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及預(yù)防寒戰(zhàn)和術(shù)后蘇醒躁動等作用[17]。Dex主要作用于腦內(nèi)藍(lán)斑核，通過激動突觸前膜α2腎上腺能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止了疼痛信號的傳導(dǎo)，達(dá)到輕、中度鎮(zhèn)痛的作用；通過激活突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制下游蛋白質(zhì)磷酸化，改變離子通道電導(dǎo)，使細(xì)胞超級化，從而抑制交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺的釋放，使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[18-19]。

本研究在全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)過程中應(yīng)用Dex，探討Dex對手術(shù)患者血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，研究結(jié)果顯示，用藥后D1、D2組在T1、T4～T7時SBP、DBP均明顯低于C組，HR在各時點(diǎn)明顯慢于C組，說明右美托咪定的應(yīng)用能夠降低應(yīng)激激素的產(chǎn)生，減少兒茶酚胺的釋放，從而避免了氣管插管時、進(jìn)行腎臟穿刺碎石時及氣管拔管時所引起的血流動力學(xué)劇烈波動，有利于循環(huán)穩(wěn)定；而D1、D2組間各時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示Dex的泵注劑量在臨床用量范圍以內(nèi)是比較安全的。

血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖的濃度是評價機(jī)體遭遇刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的敏感性、特異性指標(biāo)。研究證實(shí)，Dex持續(xù)泵注0.8 μg/（kg·h）能夠降低全麻剖宮產(chǎn)患者血漿兒茶酚胺、血漿皮質(zhì)醇和血糖的濃度[20]。趙立紅等[21]以0.6 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入應(yīng)用于開顱術(shù)后延遲拔管患者，發(fā)現(xiàn)Dex組較對照組去甲腎上腺素、多巴胺和皮質(zhì)醇均明顯降低，表明圍術(shù)期應(yīng)用Dex具有降低血中應(yīng)激性激素水平與穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。在本研究中，筆者使用Dex的推薦用法，即負(fù)荷劑量0.5～1.0 μg/kg（10～15 min），然后以持續(xù)泵注劑量0.2～0.5 μg/（kg·h）[22]。結(jié)果顯示三組患者的血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及皮質(zhì)醇（Cor）濃度在T1、T4～T7時均顯著高于T0時，Glu濃度在T4～T7時呈明顯增高趨勢，且對照組明顯高于右美托咪定組，說明麻醉和手術(shù)刺激可以增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而單憑一種輔助藥物欲將機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)完全抑制是不現(xiàn)實(shí)的；但相對于對照組來說，應(yīng)用Dex組應(yīng)激反應(yīng)明顯更輕，患者術(shù)后發(fā)生躁動的概率也明顯更低，表明Dex能有效降低應(yīng)激激素分泌，減輕麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者圍術(shù)期的安全性。因此，在抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面Dex仍然具有一定的優(yōu)勢，至于其達(dá)到最佳效果的劑量和用法還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，Dex用于全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠增加圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，較為有效地降低機(jī)體刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-05） （本文編輯：李穎）