姚潤(rùn)蓮

[摘要]目的 探討眼挫傷繼發(fā)性青光眼的主要類型及有效的治療對(duì)策。方法 選取2013年1月～2016年1月在我院診治的眼挫傷繼發(fā)性青光眼患者64例，分析其臨床分型、治療方法及臨床效果。結(jié)果 眼內(nèi)積血型共39例，治療后37例有效，有效率為94.87%；晶狀體脫位型共13例，治療后11例有效，有效率為84.62%；粘連增殖型共6例，治療后5例有效，有效率為83.33%；房角挫傷型共8例，治療后7例有效，有效率為87.50%；治療后，上述5種類型眼挫傷繼發(fā)性青光眼的眼壓均較治療前明顯降低（P<0.01）；出院時(shí)無(wú)光感1例，光感～0.05者11例，0.05～0.30者13例，>0.30者39例，隨訪6個(gè)月視力較出院時(shí)增加有35例（54.69%），不變24例（37.50%），減退5例（7.81%）。結(jié)論 眼挫傷容易導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，臨床治療需根據(jù)其具體分型采取針對(duì)性措施，才能有效低眼壓，提高患者視力水平。

[關(guān)鍵詞]眼挫傷；繼發(fā)性青光眼；分型；眼壓

[中圖分類號(hào)] R775.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0103-03

[Abstract]Objective To investigate the main type and effective treatment strategy of secondary glaucoma caused by ocular contusion.Methods 64 cases with secondary glaucoma caused by ocular contusion diagnosed and treated in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected.The clinical type， treatment methods and clinical effect were analyzed.Results Hemorrhage type was 39 cases，37 cases were effective after treatment，and the effective rate was 94.87%；a total of 13 cases of dislocation of the lens after treatment，11 cases were effective，and the effective rate was 84.62%；a total of 6 cases of adhesion proliferation after treatment，5 cases were effective，the effective rate was 83.33%；the chamber angle contusion type was 8 cases，7 cases were effective，and the effective rate was 87.50%.After treatment，intraocular pressure of above-mentioned five types of secondary glaucoma caused by ocular contusion were significantly lower than those before treatment （P<0.01）.There was no light perception in 1 case，light sense-0.05 in 11 cases，light sense of 0.05-0.30 in 13 cases and light sense of >0.30 in 39 cases.After 6 months of follow-up，visual acuity was increased in 35 cases （54.69%），unchanged in 24 cases （37.50%），decreased in 5 cases （7.81%） compared with leaving hospital.Conclusion Ocular contusion is easy to cause secondary glaucoma，clinical treatment should be based on the specific somatotype to take targeted measures to effectively reduce the intraocular pressure，improve the patient's visual acuity.

[Key words] Ocular contusion；Secondary glaucoma；Somatotype；Intraocular pressure

眼挫傷是因機(jī)械性外力導(dǎo)致的眼球或眼附屬器損傷，例如眼球內(nèi)出血、房角損傷、晶狀體脫位等眼內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，并在此基礎(chǔ)上合并高眼壓導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，極大地?fù)p害了患者的視功能[1-2]。了解眼挫傷繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素，研究不同類型繼發(fā)性青光眼的治療方法，對(duì)于疾病的早期預(yù)防和治療恢復(fù)都具有重要意義。本研究通過(guò)選擇64例眼挫傷繼發(fā)性青光眼患者，回顧性分析其致病原因及治療方法，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年1月在我院住院治療的眼挫傷繼發(fā)性青光眼患者64例，占同期我院收治眼挫傷患者（249例）的25.70%。其中男41例，女23例，年齡5～51歲，平均（34.91±6.14）歲，右眼34例，左眼30例，均為單眼。致病原因：爆炸傷16 例，木器傷18例，彈弓傷6例，石塊傷6 例，球類損傷7例，拳擊傷4例， 膠帶彈傷3例，其他傷5例。外傷康復(fù)及眼壓升高時(shí)間2～17 d，平均（9.52±3.47）d。入院時(shí)視力：無(wú)光感4例，光感～0.05者26例，0.05～0.30者27例，>0.30者7例。眼壓最高53.24 mmHg，最低30.67 mmHg，平均（42.57±3.36）mmHg。入組病例均符合《眼科學(xué)》關(guān)于眼挫傷繼發(fā)性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確眼鈍挫傷病史，未出現(xiàn)眼球破裂，結(jié)膜混合充血或結(jié)膜下出血，角膜混濁，眼壓>21 mmHg[3]。

1.2繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素

眼挫傷繼發(fā)性青光眼的致病因素比較復(fù)雜，可能是單一因素導(dǎo)致的，也可能是多種因素共同造成的，本文以文獻(xiàn)[4-6]為基礎(chǔ)，根據(jù)外傷后繼發(fā)性青光眼的致病原因及臨床表現(xiàn)，將其歸結(jié)為較為常見(jiàn)的4 種類型。①眼內(nèi)積血型：眼內(nèi)積血是眼挫傷中最為常見(jiàn)的損傷類型，在本組病例中共有39例占60.94%，其中前房積血37例，根據(jù)前房積血所占前房容積的比例分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)0 例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)6 例，前房積血導(dǎo)致的高眼壓一般發(fā)生于傷后的1～14 d，平均（5.37±1.25）d。玻璃體積血2例，高眼壓發(fā)生于傷后的14 d和17 d。②晶狀體脫位型：本組病例中共有13例晶體脫位患者，包括不完全脫位5例，全脫位8例，其中全脫位患者中包括脫入玻璃體腔2例、脫入前房5例、嵌頓于瞳孔1例，高眼壓發(fā)生于傷后1～3 d。③粘連增殖型：眼挫傷后葡萄膜炎或細(xì)菌性炎性反應(yīng)，或出現(xiàn)不同程度的角膜粘連性瘢痕、水腫等，本組共有6例患者，高眼壓發(fā)生于傷后1～14 d。④房角挫傷型：本組共有8例患者，房角后退范圍>180°，高眼壓發(fā)生于傷后3～28 d。

1.3治療措施

1.3.1眼內(nèi)積血型 對(duì)于眼內(nèi)積血型繼發(fā)性青光眼，在早期一般采用單純的藥物保守治療，患者臥床休息，應(yīng)用類固醇、促進(jìn)血吸收以及降低眼壓的藥物，但是當(dāng)保守治療不能很好地控制眼壓或者前房血吸收不明顯時(shí)，為了避免角膜血染及損壞視神經(jīng)，可采用平衡鹽溶液或尿激酶溶液進(jìn)行前房穿刺或前房沖洗，如果前房?jī)?nèi)血凝塊較大，可采用尿激酶溶液沖洗前房并取出血凝塊，在分離過(guò)程中要避免損傷晶狀體，當(dāng)出現(xiàn)新鮮血液時(shí)可升高灌注壓止血；若多次沖洗或穿刺仍未見(jiàn)效果，則要采取小梁切除術(shù)[7]。

1.3.2晶狀體脫位型 對(duì)于晶狀體不完全脫位患者，如晶狀體輕度渾濁，可采用藥物治療控制眼壓，如效果不明顯可行復(fù)合式小梁切除術(shù)；如果晶狀體渾濁明顯，則需要同時(shí)行超聲乳化術(shù)并根據(jù)情況植入后房型人工晶狀體。對(duì)于晶狀體完全脫位患者，則要根據(jù)脫位位置進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于脫入前房和嵌頓于瞳孔的患者采取白內(nèi)障囊摘除術(shù)，根據(jù)情況植入后房型人工晶狀體；對(duì)于完全拖入玻璃體的患者，如角膜和視網(wǎng)膜情況尚可，應(yīng)盡量摘除晶狀體，采用玻璃體切割、晶狀體切割、復(fù)合小梁切除術(shù)及后房縫線晶狀體固定 四聯(lián)手術(shù)治療[8]。

1.3.3粘連增殖型 一般采用降壓藥、抗生素及皮質(zhì)類固醇等藥物治療，如果控制眼壓效果不佳或瞳孔阻滯炎癥，可行周邊虹膜切除或小梁切除術(shù)[9]。

1.3.4房角挫傷型 應(yīng)用β-腎上腺素受體阻滯劑、高滲劑等藥物控制眼壓，同時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎及減輕小梁網(wǎng)水腫治療。如果藥物控制眼壓效果不佳，可考慮小梁切除或復(fù)合小梁切除等手術(shù)[10]。

1.4觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①使用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量患者治療前、出院時(shí)的眼壓變化情況；②使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化視力表測(cè)量患者治療前、出院時(shí)的視力變化情況。治療有效標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)，不需要再用藥物，眼壓在6～21 mmHg，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；無(wú)效：眼壓>21 mmHg或眼壓<6 mmHg，有嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療有效率

眼內(nèi)積血型共39例，治療后37例有效，有效率為94.87%，其中前房積血Ⅱ級(jí)有效12例（100.00%）、Ⅲ級(jí)有效20例（95.24%）、Ⅳ級(jí)有效5 例（83.33%），玻璃體積血有效2例（100.00%）；晶狀體脫位型共13例，治療后11例有效，有效率為84.62%，其中不完全脫位有效5例（100.00%），完全脫位有效6例（75.00%）；粘連增殖型共6例，治療后5例有效，有效率為83.33%；房角挫傷型共8例，治療后7例有效，有效率為87.50%。

2.2不同類型繼發(fā)性青光眼治療前后眼壓的比較

出院時(shí)，眼內(nèi)積血型、晶狀體脫位型、粘連增殖型、房角挫傷型眼挫傷繼發(fā)性青光眼的眼壓均較治療前明顯降低（P<0.01）（表1）。

2.3治療后視力情況

出院時(shí)無(wú)光感1例，光感～0.05者11例，0.05～0.30者13例，>0.30者39例，隨訪6個(gè)月視力較出院時(shí)增加有35例（54.69%），不變24例（37.50%），減退5例（7.81%）。

3討論

眼挫傷造成的眼內(nèi)積血、晶狀體脫位、房角挫傷及炎癥粘連增殖是導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的主要危險(xiǎn)因素，因此臨床上將眼挫傷繼發(fā)性青光眼主要分為眼內(nèi)積血等4種類型。由于眼挫傷導(dǎo)致的4種損傷不同，在導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制方面也存在一定的差異。

眼內(nèi)積血是造成繼發(fā)性青光眼的首要危險(xiǎn)因素。眼內(nèi)積血主要包括前房積血和玻璃體積血，其中前房積血是最為常見(jiàn)、發(fā)病率最高的致病因素。由于眼挫傷造成睫狀體前表面損傷及虹膜上主動(dòng)脈環(huán)破壞而出現(xiàn)前房積血。出血后，血液中的紅細(xì)胞、炎性細(xì)胞以及血液中的其他成分會(huì)堵塞小梁網(wǎng)和血-房水屏障，積血難以通過(guò)前房角、小梁網(wǎng)排出或通過(guò)虹膜表面吸收，導(dǎo)致眼壓升高[12]。繼發(fā)性青光眼的發(fā)生與積血多少以及是否再出血密切相關(guān)。玻璃體積血時(shí)由于變性的紅細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)極易導(dǎo)致血影細(xì)胞性青光眼。

晶狀體脫位是造成繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。由于晶狀體脫位，導(dǎo)致晶狀體、虹膜和玻璃體位置發(fā)生改變，造成瞳孔阻滯、房角粘連導(dǎo)致瞳孔阻滯性青光眼。同時(shí)，由于脫位的晶狀體會(huì)迫使玻璃體溢入前房，阻礙小梁網(wǎng)導(dǎo)致房水難以排出，同時(shí)刺激睫狀體導(dǎo)致房水增加，兩種情況共同作用導(dǎo)致眼壓升高[13]。如果晶狀體脫位時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)晶狀體皮質(zhì)溶解，還可以導(dǎo)致晶狀體溶解性青光眼。另外，晶狀體脫位往往不是導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的單一因素，當(dāng)外力能夠?qū)е戮铙w脫位時(shí)，一定會(huì)合并其他組織損傷導(dǎo)致眼壓升高，因此在治療晶狀體脫位型繼發(fā)性青光眼時(shí)，要采取綜合性措施控制眼壓。

粘連增殖主要是由于炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的青光眼。由于眼挫傷后延誤治療或炎癥控制不及時(shí)，會(huì)產(chǎn)生明顯的虹膜睫狀體炎，將引起虹膜后粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉或周邊虹膜前粘連，導(dǎo)致瞳孔膜閉鎖或炎性物質(zhì)阻塞小梁網(wǎng)，房水難以排除，眼壓持續(xù)升高[14]。

房角挫傷后出現(xiàn)房角后退性青光眼的概率為2%～10%，是主要的眼挫傷繼發(fā)性青光眼危險(xiǎn)因素，治療難度比較大。房角挫傷后小梁網(wǎng)出現(xiàn)急性水腫或中斷引起滲透性降低導(dǎo)致房水外流受損，眼壓升高，而且同時(shí)還導(dǎo)致隨虹膜根部與平坦部向后的移位。房角挫傷型繼發(fā)性青光眼的發(fā)病期較晚，主要是受傷后可能導(dǎo)致房水分泌減少，早期不會(huì)導(dǎo)致眼壓升高，而隨著病程的延長(zhǎng)小梁組織出現(xiàn)萎縮、纖維化及小梁的透明膜化導(dǎo)致小梁內(nèi)部間隙及Schlemm管閉塞，房水難以排出，眼壓開(kāi)始升高[15]。

綜上所述，眼挫傷繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，眼壓升高可能是由單一或多種因素共同導(dǎo)致的，只有充分了解各種危險(xiǎn)因素的發(fā)病機(jī)制，才能在治療時(shí)根據(jù)患者的具體情況制定具有針對(duì)性的治療方案，合理用藥、合理手術(shù)，盡最大努力保留患者的視功能。

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