譚貴芳

[摘要]目的 探討介入治療腹主動(dòng)脈瘤（AAA）合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2016年1月收治的122例AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組（60例）和觀察組（62例）。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組行介入治療。比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、ICU護(hù)理時(shí)間、正常飲食時(shí)間以及治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，顯著低于對(duì)照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后ICU護(hù)理時(shí)間以及正常飲食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床給予AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入治療的效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]介入治療；腹主動(dòng)脈瘤；髂內(nèi)動(dòng)脈瘤；開(kāi)腹手術(shù)；栓塞；動(dòng)脈退行性疾病

[中圖分類號(hào)] R459.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0032-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of interventional therapy on treating abdominal aortic aneurysm （AAA） combining with internal iliac artery aneurysm.Methods 122 cases of AAA combining with internal iliac artery aneurysm in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected and divided into the control group （60 cases） and the observation group （62 cases） according to the different therapeutic regimens.The control group was treated with traditional laparotomy，and the observation group was treated with interventional therapy.The incidence rate of complications，surgical time，hospital stay，intraoperative amount of bleeding，time to be off bed after surgery，nursing time in intensive care unit （ICU），normal diet time，and the levels of white blood cell，potassiumion，glutamic-pyruvic transaminase，blood platelet，and urea nitrogen were compared in the two groups.Results The incidence rate of complications in the observation group was 9.68%，which was lower than 23.33% in the control group，with significant difference （P<0.05）.The surgical time，hospital stay，time to be off bed after surgery，nursing time in ICU，normal diet time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The intraoperative amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the level of white blood cell，potassiumion，glutamic-pyruvic transaminase，blood platelet，and urea nitrogen between the two groups （P>0.05）.Conclusion Application of interventional therapy for patients with AAA and internal iliac artery aneurysm in clinic can obtain a definite effect and a low incidence rate of complications，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Interventional therapy；Abdominal aortic aneurysm；Internal iliac artery aneurysm；Laparotomy；Embolism；Arterial degenerative disease

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張超過(guò)正常直徑的50%，是一類危害生命健康的嚴(yán)重疾病[1-2]。AAA患者臨床主要表現(xiàn)為疼痛、血管破裂等癥狀，在一定程度下還會(huì)誘發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重癥狀，髂內(nèi)動(dòng)脈瘤常與AAA并存[3-6]。該病若未能得到及時(shí)有效的治療，最終結(jié)局是血管破裂。臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，AAA患者因其瘤體血管破裂導(dǎo)致的死亡率為80%～100%。隨著醫(yī)學(xué)生物材料的更新與手術(shù)介入治療的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已逐漸成為治療AAA的主流方法。由于AAA多發(fā)于老年患者，而其機(jī)體各器官功能已逐漸處于衰退狀態(tài)，患者對(duì)開(kāi)放式手術(shù)的耐受性較差，極易因手術(shù)并發(fā)癥而死亡，因此臨床往往給予AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入治療，該方法既可確?；颊喵膬?nèi)動(dòng)脈血供，又能降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取我院收治的AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，分別給予不同的術(shù)式治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2016年1月收治的122例AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，其中男性73例，女性49例；年齡62～81歲，平均（69.2±2.3）歲；病程0.5～2.5年，平均（1.2±0.4）年；瘤體大小為15～83 mm，平均（62.7±13.1）mm。依據(jù)術(shù)式不同將入選患者分為對(duì)照組（60例）和觀察組（62例）。兩組入院后均經(jīng)磁共振成像或CT血管三維重建明確診斷[6]。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，全身麻醉，腹部正中切口，充分顯露AAA并阻斷瘤體近遠(yuǎn)端的頸部血管，切除瘤體并對(duì)腰動(dòng)脈縫扎，置入PTEE人造血管，重建腸系膜下動(dòng)脈，關(guān)閉切口與后腹膜。

觀察組給予介入治療，先處理并發(fā)癥，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心臟B超、CT和CT血管造影（CTA）等檢查明確瘤累及范圍[7]，明確瘤體區(qū)域，若處于雙側(cè)腎動(dòng)脈下并完全與手術(shù)指征符合則行手術(shù)，注意觀察AAA和雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口間距。手術(shù)條件成熟后，給予患者全身麻醉，平躺，雙側(cè)動(dòng)脈入路的建立方式可選擇經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或切開(kāi)雙側(cè)股動(dòng)脈，瘤體形態(tài)明確后應(yīng)用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈瘤（一側(cè)或雙側(cè)），最后造影AAA以觀測(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞成功與否。推出導(dǎo)管并將超硬導(dǎo)絲置入，于一側(cè)創(chuàng)建支架輸送通道，沿著導(dǎo)絲置入覆膜支架主體，再在對(duì)側(cè)置入支架，使其與主體支架重疊兩節(jié)后釋放髂支。應(yīng)用順應(yīng)性球囊順次擴(kuò)張支架主體、遠(yuǎn)端以及各接口，以此增加動(dòng)脈壁貼和支架的穩(wěn)固性，再次造影以明確支架放置部位狀況，若存在Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏則采取植入或擴(kuò)張近端延長(zhǎng)支架的處理辦法。及時(shí)回收輸送外鞘，股動(dòng)脈切開(kāi)者遵循常規(guī)縫合切口；穿刺股動(dòng)脈者選擇血管縫合器縫合并加壓包扎。術(shù)畢定期予以增強(qiáng)CT檢測(cè)以掌握AAA是否出現(xiàn)內(nèi)漏、支架放置位置與彈簧圈是否移位、栓塞側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓化是否形成等情況。

1.3觀察指標(biāo)

參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]進(jìn)行療效評(píng)定。觀察兩組的并發(fā)癥情況（應(yīng)激性潰瘍、肺擴(kuò)張不全、失血過(guò)多、下身麻痹、病毒感染）、治療指標(biāo)（住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、ICU護(hù)理時(shí)間以及正常飲食時(shí)間）、相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的變化（治療后白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素）以及治療前后的影像顯影情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，顯著低于對(duì)照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療期間相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后ICU護(hù)理時(shí)間以及正常飲食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

兩組治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4介入治療前后相關(guān)影像顯影的比較

治療前的CTA顯影顯示，AAA合并一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤不伴附壁血栓（圖1）；治療后的數(shù)字減影血管造影（DSA）顯影顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞完全，髂總髂外動(dòng)脈血流暢通（圖2）。

3討論

主動(dòng)脈瘤是指因各種因素導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁局部或彌漫性向外非正常擴(kuò)張，壓迫周圍器官而形成的梭形或囊狀的瘤樣改變。隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人們生活方式的改變，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓等病癥的增加，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。主動(dòng)脈瘤好發(fā)于老年男性患者，其最主要的危險(xiǎn)在于患者體內(nèi)瘤狀體破裂。臨床依據(jù)瘤體所處部位將其分為胸主動(dòng)脈瘤與AAA。AAA是由于患者動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)受損，其動(dòng)脈壁無(wú)力承受機(jī)體血流沖擊中所產(chǎn)生的壓力，從而導(dǎo)致其局部或廣泛性地出現(xiàn)長(zhǎng)久性的非正常擴(kuò)張。在臨床中，該病是一種常見(jiàn)的、危及生命的動(dòng)脈退行性疾病，AAA患者中有15%～30%合并雙髂總動(dòng)脈瘤，成人AAA的直徑為1.6～2.0 cm，當(dāng)腹主動(dòng)脈擴(kuò)張膨脹>2 cm時(shí)，即可診斷為AAA[10-13]?；颊吒共磕氈?、兩肋或腰部出現(xiàn)不同程度的疼痛是該病的主要病癥表現(xiàn)。AAA作為主動(dòng)脈瘤中的一種常見(jiàn)病癥，動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳、動(dòng)脈中層囊性變性與結(jié)締組織等均與其相關(guān)。AAA在臨床中的典型表現(xiàn)為腹部搏動(dòng)性腫塊[14]。髂內(nèi)動(dòng)脈是機(jī)體臀部與盆腔臟器必需的供血?jiǎng)用}，當(dāng)AAA的瘤體病變累及髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，如果髂內(nèi)動(dòng)脈處理不當(dāng)可導(dǎo)致急性盆腔缺血、間歇性跛行、性功能障礙、結(jié)腸缺血、會(huì)陰部皮膚潰瘍等并發(fā)癥[1，15]。

AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床較為常見(jiàn)，而單發(fā)髂動(dòng)脈瘤卻極少見(jiàn)。相關(guān)研究顯示，臨床43%左右的AAA患者合并單側(cè)髂動(dòng)脈瘤，而11%左右的患者合并雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤。自1991年P(guān)arodi等首次應(yīng)用AAA腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療該病成功以來(lái)，介入治療在臨床中便逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式，成為治療AAA的首選手術(shù)方式。髂內(nèi)動(dòng)脈因其是臀部與盆腔臟器的重要供血?jiǎng)用}，若受累于該病癥而未能得到及時(shí)有效處理時(shí)，將產(chǎn)生多種并發(fā)癥狀。臨床在對(duì)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意不能同時(shí)將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

相關(guān)報(bào)道指出，臨床上復(fù)雜的AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)式主要包括：①帶髂內(nèi)分支支架的腔內(nèi)隔絕術(shù)；②開(kāi)窗型覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)用；③煙囪技術(shù)。前兩種術(shù)式都存在手術(shù)復(fù)雜、操作難度大的特點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其不適用于髂內(nèi)動(dòng)脈迂曲與瘤體角度過(guò)大患者。第三種方法能確保瘤體的隔絕并能解決重要分支動(dòng)脈血供問(wèn)題。本研究中，觀察組采用介入治療，依據(jù)患者臨床狀況以及經(jīng)濟(jì)等因素，應(yīng)用了栓塞方法限制髂內(nèi)動(dòng)脈瘤體進(jìn)展。瘤頸狹窄者采取經(jīng)導(dǎo)管插入瘤體并予以栓塞來(lái)確保髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞完全并保留遠(yuǎn)端正常處血管；瘤頸較寬者在瘤體遠(yuǎn)端狹窄位置行彈簧栓塞，瘤體內(nèi)行彈簧牢固栓塞以及瘤體近端行栓塞，從而確保髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞完全，增強(qiáng)其穩(wěn)固性，遠(yuǎn)端正常處血管被保留。此外，若雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤嚴(yán)重者，臨床則必須依據(jù)實(shí)情先予以栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和保留另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的方式，一旦栓塞側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)建立則再予以對(duì)側(cè)栓塞，以確保臀部與盆腔臟器供血正常，同時(shí)該法還可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究所有患者在術(shù)前均予以腹主動(dòng)脈造影以便明確患者瘤體情況，然后再對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影以便明確栓塞部位與適宜的彈簧圈，這種方法不僅利于手術(shù)操作與栓塞效果，還能夠降低材料損耗與患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在應(yīng)用彈簧圈時(shí)應(yīng)堅(jiān)持由大到小的原則，以防小型號(hào)彈簧圈因未支撐而植入到髂內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)而影響栓塞效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，顯著低于對(duì)照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后ICU護(hù)理時(shí)間以及正常飲食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，將介入治療應(yīng)用于AAA合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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