李德++++++胡勝利++++++劉許峰++++++王小娟

[摘要]目的 探討應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)效果。方法 回顧性分析2013年1月～2014年12月在我科行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者25例，術(shù)前常規(guī)行臨床神經(jīng)功能檢查，腰椎正側(cè)位、前屈后伸動力位X線片及MRI檢查，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用ODI評估療效。結(jié)果 25例術(shù)后隨訪1～2.5年，平均1.5年，ODI由術(shù)前（64.02±7.49）分，改善至（25.81±6.92）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用受累節(jié)段廣泛椎板減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間cage植入融合的手術(shù)方式可以獲得良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]椎弓根內(nèi)固定；椎間融合；腰椎管狹窄癥；廣泛椎板減壓；臨床療效

[中圖分類號] R323.4+3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0044-04

[Abstract]Objective To explore the surgical treatment of trans-pedicle internal fixation spinal canal stenosis and intervertebral fusion in the decompression of lumbar spinal cannal stenosis.Methods From January 2013 to December 2014，retrospective review of 25 cases with lumbar canal stenosis were given surgical treatment.Preoperative they were given routine clinical neural function examination，cinical neural function，lumbar positive side top after flexor stretch power X-ray and MRI.The curative effect were assessed with oswestry disability index before and after operation.Results All 25 cases were followed for 1 to 2.5 years，averaged 1.5 years.ODI was improved from （64.02±7.49）scores to（25.81±6.92）scores after operation（P<0.05）.Conclusion The good clinical efficacy can be obtained by trans-pedicle internal fixation spinal canal stenosis and intervertebral fusion.

[Key words]Trans-pedicle internal fixation；Internal fixation；Lumbar spinal cannal stenosis；Extensive vertebral lamina decompression；Clinical efficacy

隨著人口老齡化的加速，腰椎管狹窄癥的患者逐漸增多，而保守治療無效的患者需要采取手術(shù)治療，本研究選取我科采用椎弓根內(nèi)固定及椎間融合治療腰椎管狹窄癥患者做為研究對象，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2014年12月在我科行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者25例，其中男10例，女15例；年齡42～78歲，平均62歲；病史3個月～10年，平均22個月?；颊呔械湫偷纳窠?jīng)性間歇性跛行，行走距離為100～500 m。有一側(cè)下肢癥狀者18例，有雙側(cè)下肢癥狀者7例，3例患者訴有大、小便功能障礙，18例患者有不同程度下肢肌力下降，直腿抬高試驗陽性者22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行；②影像學(xué)（MRI或CT）顯示腰椎管、側(cè)隱窩狹窄，且與臨床癥狀、體征相符；③經(jīng)保守治療3個月以上無明顯好轉(zhuǎn)或逐漸加重，影響工作和生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有胸椎管狹窄或頸椎管狹窄；②既往有腰椎手術(shù)病史。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均同意本研究并簽署知情同意書。

1.2影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、前屈后伸動力位X線片及MRI檢查，部分患者行腰椎CT檢查，均顯示有椎管狹窄。25例患者中1個節(jié)段狹窄13例（52%），兩個節(jié)段狹窄10例（40%），3個節(jié)段狹窄2例（8%）。8例伴有退行性腰椎滑脫，5例伴有側(cè)彎畸形，所有患者均可見不同程度的椎間盤退變突出，神經(jīng)根及硬膜囊被擠壓，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，黃韌帶肥厚（圖1）。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、體征、X線片、CT及MRI確定固定、減壓及融合節(jié)段。手術(shù)方法采用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，受累節(jié)段廣泛椎板減壓，椎間cage植入融合術(shù)式?；颊呷砺樽砘蜓猜?lián)合麻醉，俯臥于脊柱手術(shù)支架上，腰部后正中縱切口，顯露病變節(jié)段棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突，在需要減壓融合的節(jié)段先行置入椎弓根釘，C形臂機術(shù)中確定椎弓根釘?shù)奈恢昧己煤?，作廣泛椎板切除減壓，清除黃韌帶，對狹窄區(qū)域的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進行充分減壓，至硬膜囊及神經(jīng)根無明顯受壓，神經(jīng)根活動度良好。于椎間盤突出側(cè)用尖刀將后縱韌帶行口字形切開，摘除退變的椎間盤，直視下用大小合適絞刀放入椎間去除軟骨板及殘留的纖維環(huán)和髓核，上下終板用刮匙刮至有點狀出血，將切下的椎板剪碎成碎骨塊，部分植入椎間并壓緊，部分填于大小合適cage（PEEK材質(zhì)）內(nèi)，并將cage植入椎間，再將椎弓根釘系統(tǒng)加壓固定鎖緊。

1.4術(shù)后處理及療效評估

手術(shù)切口內(nèi)放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除。麻醉蘇醒后即指導(dǎo)患者行雙下肢功能鍛煉，根據(jù)術(shù)中情況，1～4周腰部支具保護下下地活動，2～3個月逐漸恢復(fù)日常活動。術(shù)后3、6個月隨訪1次，以后每半年隨訪1次，行腰椎正側(cè)位X線片檢查，必要時行CT及MRI檢查。所有患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)用功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評估療效[1]。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪1～2.5年，平均1.5年。隨訪時患者間歇性跛行均有緩解，ODI指數(shù)由術(shù)前（64.02±7.49）分改善至（25.81±6.92）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)中3例患者在減壓過程中出現(xiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏，用縫線直接縫合修補，緊密縫合筋膜層，術(shù)后抬高床尾，未出現(xiàn)切口感染。所有患者未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查示椎間融合良好，未出現(xiàn)不融合及松動，5例患者內(nèi)固定臨近節(jié)段出現(xiàn)退變現(xiàn)象（圖2、圖3）。

3討論

腰椎是人體重要的運動和承重結(jié)構(gòu)。隨著年齡的增加，腰椎的形態(tài)和組成也在不斷發(fā)生變化。椎間盤在腰椎運動中起重要作用，椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)、髓核三部分構(gòu)成，椎間盤的退變，是由于髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負荷能力也隨之減退，纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?，腰椎的負重傳?dǎo)機制也發(fā)生了改變。出現(xiàn)腰椎管狹窄的原因是與腰椎生物力學(xué)的特點密切相關(guān)的。首先，在整個腰椎退變過程中，以椎間盤退變?yōu)槭?，其退變后纖維環(huán)的應(yīng)力水平明顯降低，腰椎間盤承載能力大大下降，使得腰椎后部結(jié)構(gòu)（小關(guān)節(jié)及黃韌帶）的應(yīng)力水平增加，從而使小關(guān)節(jié)發(fā)生損傷。在反復(fù)的損傷與修復(fù)的過程中，引起小關(guān)節(jié)過度騎跨、肥大、增生、關(guān)節(jié)囊韌帶增生骨化，表現(xiàn)為腰椎管中的側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根管狹窄，使神經(jīng)根、硬膜囊受壓。其次，在腰4、5及腰5骶1椎間盤嚴(yán)重退變的情況下，椎體周圍應(yīng)力升高，從而加速椎體邊緣產(chǎn)生骨贅，使腰椎獲得新的應(yīng)力平衡。在此基礎(chǔ)上，腰椎達到了退變穩(wěn)定期，活動范圍相對減少，應(yīng)力逐漸上移至腰3、4或腰2、3水平，而且這種新的應(yīng)力平衡狀態(tài)也會再次造成側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄。

腰椎管狹窄癥的病因有先天性椎管狹窄、退變性椎管狹窄、腰椎滑脫、骨折等因素，導(dǎo)致椎管內(nèi)空間減少，使神經(jīng)根、硬膜囊受壓，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)癥狀。病理改變是由于小關(guān)節(jié)和黃韌帶的增生、突出的椎間盤組織、腰椎失穩(wěn)或多種原因的組合所致，可在一個或更多的腰椎節(jié)段發(fā)生。腰椎管狹窄癥治療目的有：①解除對神經(jīng)根、硬膜囊造成的機械性壓迫；②糾正腰段矢狀位和冠狀位的畸形；③建立腰椎穩(wěn)定性，避免術(shù)后發(fā)生不穩(wěn)定。

目前有許多研究對腰椎管狹窄癥的治療方法進行探討，治療方法各異，對于腰椎管狹窄的手術(shù)治療逐漸增多，但手術(shù)治療效果仍有不少爭議，手術(shù)治療效果在不同研究報告中差別很大，隨著時間的延長，手術(shù)治療效果會逐漸下降，術(shù)后并發(fā)癥也較多見，因此對手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的術(shù)后研究非常重要。術(shù)后的效果在不同研究中差別很大[2-7]，國內(nèi)有學(xué)者報道應(yīng)用椎板開窗減壓治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法及治療結(jié)果[8-10]，但Lawson等[11]報道這種手術(shù)方法治療效果不滿意，原因是由于患者長期采用各種保守治療，椎管內(nèi)有粘連，減壓不徹底，術(shù)后瘢痕組織導(dǎo)致椎管再次狹窄，再次引起腰腿部癥狀。對于椎板減壓后是否同時行椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定及融合手術(shù)，目前仍有爭議。Fischgrund[12]將患者分為三組，分別行單純減壓、減壓加融合、減壓加融合及內(nèi)固定手術(shù)，進行長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，行減壓加融合及內(nèi)固定手術(shù)患者的療效最佳，并且顯示椎弓根釘內(nèi)固定可提高融合率。而Sengupta等[13]認為使用內(nèi)固定雖然能夠提高融合率，但并不能增加手術(shù)后的臨床療效，Phillips等[14-15]也認為常規(guī)應(yīng)用內(nèi)固定不一定能提高臨床療效。

本研究采用受累節(jié)段廣泛椎板減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間cage植入融合的手術(shù)方式，是考慮到廣泛椎板切除減壓后可能導(dǎo)致脊柱側(cè)彎或腰椎不穩(wěn)定，椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定可以起到支撐固定作用，避免脊柱側(cè)彎或腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生。在腰椎管狹窄癥的患者中，椎間盤都有不同程度的退變或突出，造成椎管內(nèi)空間的減少。筆者在后路減壓的同時應(yīng)行椎間盤切除及椎間cage植入融合術(shù)，可以使椎間隙的高度得到維持，使腰椎更加穩(wěn)定，避免術(shù)后椎間隙高度的丟失導(dǎo)致椎間孔變窄，避免退變或突出的椎間盤進一步向椎管內(nèi)突出，發(fā)生繼發(fā)性椎管狹窄[16]。同時患者可以早期下床活動，有利于患者神經(jīng)及肌肉的恢復(fù)，避免臥床并發(fā)癥，保證術(shù)后的臨床療效。通過對患者的術(shù)后隨訪觀察，所有患者在臨床癥狀上有顯著改善， 影像學(xué)檢查示椎間融合良好，未出現(xiàn)不融合。

綜上所述，對于有手術(shù)指征的腰椎管狹窄癥患者，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，正確進行圍術(shù)期處理，同時應(yīng)用受累節(jié)段廣泛椎板減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間cage植入融合的手術(shù)方式，可以獲得良好和長期的臨床療效。

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