時超，李朝頂，羅仲偉，陳繼平，譚亮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 221003)

分期和同期全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床效果觀察

時超，李朝頂*，羅仲偉，陳繼平，譚亮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 221003)

目的 探討同期和分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。方法 選擇2013年6月至2015年1月我科行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者66 例，其中男性20 例，女性46 例，年齡61～78歲，平均(67.3±5.1)歲。同期置換治療患者36 例，分期置換治療患者30 例，比較兩組患者的的臨床效果。結(jié)果 同期置換組在手術(shù)時間、住院時間上存在著優(yōu)勢，而分期置換組則在術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量存在著優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。同期置換組在術(shù)后白細胞、C反應(yīng)蛋白和血沉方面要高于分期置換組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。在膝關(guān)節(jié)功能上(膝關(guān)節(jié)HSS評分)，兩組差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在并發(fā)癥方面，同期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱和并發(fā)癥總數(shù)方面明顯偏多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病例在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但在膝關(guān)節(jié)功能上(膝關(guān)節(jié)HSS評分)兩組差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 分期和同期全膝關(guān)節(jié)置換在手術(shù)治療效果上各有優(yōu)勢，但遠期隨訪在膝關(guān)節(jié)功能方面差異不明顯。由此可見雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎可根據(jù)患者的具體情況采用同期和分期置換術(shù)手術(shù)。同期和分期全膝關(guān)節(jié)置換在術(shù)后近期治療效果上各有優(yōu)勢，但研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能遠期隨訪未見明顯差異。對于雙膝關(guān)節(jié)置換的患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用適合的手術(shù)方式，遠期均能達到滿意的治療效果。

骨關(guān)節(jié)炎；全膝關(guān)節(jié)置換；膝關(guān)節(jié)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是臨床上比較常見的骨關(guān)節(jié)疾病，該病的發(fā)生主要是由于長時間勞損及功能退化等因素，OA的發(fā)生主要以60歲以上的老年患者多見。OA主要侵犯骨組織、關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織，進一步發(fā)展會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和畸形的發(fā)生，患者的生活質(zhì)量明顯下降。OA最多見于人體的膝關(guān)節(jié)，近1/3的OA患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)會發(fā)生病變[1]，導(dǎo)致患者行走困難和疼痛劇烈。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)作為能夠治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的一項成熟技術(shù)，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，目前TKA治療的數(shù)量已經(jīng)得到明顯增加[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科于2013年6月至2015年1月行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者66 例，按照患者意愿分為同期膝關(guān)節(jié)置換組36 例，分期膝關(guān)節(jié)置換組30 例。其中男性20 例，女性46 例，年齡61～78歲，平均(67.3±5.1)歲。全部患者中伴有高血壓癥8 例，心臟疾病8 例，腦梗塞2 例，糖尿病8 例，其他并發(fā)癥3 例。兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料指標(biāo)的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)全部患者均通過影像學(xué)檢查、查體和體征，最終確診為雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；b)均為老年原發(fā)性雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者(年齡均為60歲以上)，通過保守治療無效后，主動要求手術(shù)治療；c)兩組手術(shù)均為同組醫(yī)生手術(shù)完成，分期手術(shù)兩次手術(shù)時間不超過1年，平均為(9.3±1.8)個月；d)均選用PS假體，患者均主動要求手術(shù)治療，均知情手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書；e)患者內(nèi)科疾病均能有效控制，均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無外傷及骨折，無精神病史等手術(shù)禁忌。

1.3 治療方法 術(shù)前常規(guī)給予抗生素輸注，患者仰臥位，全麻完成后，下肢充氣止血帶綁于大腿根，消毒鋪單完成術(shù)前準(zhǔn)備，患肢屈曲位，做膝前正中切口，選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路，逐層切開皮下、打開膝關(guān)節(jié)囊，清除骨贅、切除部分髕下脂肪墊和全部半月板，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶，測試屈伸間隙及軟組織平衡，檢查下肢力線，保留髕骨，使用器械給予截骨，植入膝關(guān)節(jié)假體。生理鹽水沖洗后，屈膝30°位原位縫合關(guān)節(jié)囊、皮下及皮膚，膝關(guān)節(jié)均留置引流管，術(shù)后4 h夾閉引流，4 h后開放負壓引流。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染使用抗生素，使用低分子肝素鈣針肌肉注射，足底氣壓泵及佩戴高彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后抬高患肢，定期給予下肢肌肉按摩，鼓勵患者進行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后3 d拄雙拐下地活動，術(shù)后14 d拆線并出院。出院繼續(xù)扶雙拐行走2個月。

1.4 評價指標(biāo) 評價標(biāo)準(zhǔn)包括：手術(shù)綜合評價、炎性指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能評價(HSS評分)和術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)評價包括：血紅蛋白、手術(shù)時間、手術(shù)出血、術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量及住院時間。炎性指標(biāo)包括：白細胞、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。膝關(guān)節(jié)功能評分選擇HSS評分標(biāo)準(zhǔn)(the hospital for special surgery，HSS)[3]。對隨訪期間所有并發(fā)癥給予統(tǒng)計。分期組各項指標(biāo)數(shù)據(jù)是將二次手術(shù)后各項數(shù)據(jù)總和后進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)評價 兩組在術(shù)前血紅蛋白方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量和住院時間方面，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)的比較

2.2 炎性指標(biāo) 術(shù)前兩組的白細胞、C反應(yīng)蛋白和血沉方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后(術(shù)后1天)兩組在白細胞、C反應(yīng)蛋白和血沉方面方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)前后炎性指標(biāo)的比較

2.3 膝關(guān)節(jié)功能評價 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分方面，在術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1年，兩組差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而各組在組間，術(shù)前和術(shù)后半年、術(shù)前和術(shù)后1年、術(shù)后半年和術(shù)后1年進行比較，各項差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后HSS評分比較，分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者血腫、切口愈合差、無菌性松動及關(guān)節(jié)疼痛方面，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)后發(fā)熱、并發(fā)癥總數(shù)方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(例)

2.5 典型病例 64歲男性患者，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重1年”入院，給予分期膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，先行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1年行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般術(shù)后第2天在拔除引流管后即可下地站立行走，術(shù)后3～6個月患肢即可滿足正常生活。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正位X線片示雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎 圖2 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月X線片 圖3 左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月X線片

3 討 論

OA的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和臨床技術(shù)的提高，TKA目前被廣泛運用到膝關(guān)節(jié)OA的臨床治療中，積極的手術(shù)治療和有效的術(shù)后康復(fù)直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。TKA治療效果明顯優(yōu)于其他非手術(shù)治療或者是局部手術(shù)治療[5-6]。對于重度膝關(guān)節(jié)OA患者，TKA是其終極解決辦法[7]，成為治療膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手術(shù)，目的在于緩解或消除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善患者本體感覺及軀體平衡性[8]。

目前全世界每年TKA手術(shù)存在明顯增多趨勢[2]，但對于雙膝重度OA患者，采用同期還是分期的TKA，仍然是目前較為爭議的問題。文章通過研究發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)前血紅蛋白方面未見明顯差異(P>0.05)，表明兩組具有可比性。而兩組在手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量和住院時間方面，具有顯著性差異(P<0.01)，其中同期置換組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間上存在著優(yōu)勢，而分期置換組則在術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量方面存在著優(yōu)勢。這與相關(guān)類似研究結(jié)果保持一致[9-10]。同期置換術(shù)只需一次手術(shù)，而分期置換需要兩次手術(shù)，所以同期置換組在手術(shù)時間、手術(shù)出血和住院時間方面具有優(yōu)勢?？紤]到分期手術(shù)創(chuàng)傷較小，對于患者來說相對同期手術(shù)是較小的刺激因素，術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量等方面可能具有優(yōu)勢。國外研究表明分期手術(shù)行第二次手術(shù)時，患者滿意度也隨之降低[11]，而患者的期望值會明顯升高[12-13]。不過同期手術(shù)術(shù)前應(yīng)該對手術(shù)進行評估，如果手術(shù)時間過長，患者的基礎(chǔ)情況較差，最好放棄同期置換手術(shù)。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種應(yīng)激狀態(tài)，對患者炎性指標(biāo)也有明顯的影響。本研究對術(shù)后白細胞、C反應(yīng)蛋白和血沉的研究，發(fā)現(xiàn)均較術(shù)前有明顯升高(P<0.05或P<0.01)，可見手術(shù)作為一種應(yīng)激因素能夠引起炎性指標(biāo)的變化。并且在術(shù)后同期置換組要明顯高于分期置換組(P<0.05或P<0.01)?？梢娡谥脫Q手術(shù)應(yīng)激作用更強，術(shù)后炎性指標(biāo)的升高也更加明顯。我們對于患者血液中炎性指標(biāo)的檢測有助于了解患者術(shù)后狀態(tài)，而白細胞、C反應(yīng)蛋白和血沉作為臨床中使用較高的幾類炎性指標(biāo)，可為術(shù)后治療提供一定的指導(dǎo)，有利于術(shù)后患者的康復(fù)[14]。

本研究通過膝關(guān)節(jié)HSS評分比較發(fā)現(xiàn)、兩組在術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而各組在組間，術(shù)前和術(shù)后半年、術(shù)前和術(shù)后1年、術(shù)后半年和術(shù)后1年比較差異明顯(P<0.01)。這也與相關(guān)學(xué)者的研究觀點基本相符[9，11]。全膝關(guān)節(jié)置換能有效緩解膝關(guān)節(jié)的功能和癥狀，隨著時間的推移和功能鍛煉的逐漸進行，膝關(guān)節(jié)會得到有效的恢復(fù)[5，15]。分期和同期置換只是手術(shù)程序先后上的不同，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證、術(shù)中認真操作并且術(shù)后進行積極有效的鍛煉，應(yīng)該能得到滿意的臨床效果。

目前學(xué)者對于同期雙膝置換的臨床安全觀點不盡一致[16]，有研究認為[17]，同期雙側(cè)置換會增加失血性休克、深靜脈血栓、肺部栓塞、心血管疾病及誘發(fā)原有的基礎(chǔ)疾病等風(fēng)險的增加。我們研究發(fā)現(xiàn)，同期置換組術(shù)后在發(fā)熱方面和術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量上要多于分期置換組(P<0.05)。而在血腫、切口愈合差、深靜脈血栓、無菌性松動劑關(guān)節(jié)疼痛等方面未體現(xiàn)出明顯差異(P>0.05)。同期置換手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，對患者來說是較大的應(yīng)激因素，術(shù)后滲血增加，導(dǎo)致吸收熱的發(fā)生，所以在術(shù)后發(fā)熱方面要多于分期手術(shù)組。兩組術(shù)后發(fā)熱患者均給予對癥處理，體溫也逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)惡性持續(xù)性高熱的情況。而在其他并發(fā)癥方面未出現(xiàn)差異，我們認為術(shù)后良好的護理和積極的康復(fù)鍛煉對術(shù)后并發(fā)癥有積極的因素，不過也可能和該研究樣本量較小有關(guān)。

由此可見，同期和分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在術(shù)后近期的觀察指標(biāo)方面各有差異，同期手術(shù)是較大的應(yīng)激因素，對患者身體素質(zhì)方面的要求更高。不過在遠期隨訪中兩組在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差異不明顯，均能夠取得較為滿意的治療效果。對于術(shù)式的選擇，應(yīng)該綜合分析患者的綜合因素，完善術(shù)前的評估和管理，選擇個體化治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

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Simultaneous Bilateral and Staged Bilateral Total Knee Arthroplasty in Treatment of Knee Osteoarthritis

Shi Chao，Li Zhaoding，Luo Zhongwei，etal

(Department of Orthopaedics and traumatology，Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 221003，China)

Objective To investigate the clinical effect of simultaneous bilateral total knee arthroplasty and staged bilateral total knee arthroplasty in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee.Methods From June 2013 to January 2015，66 cases of patients with bilateral knee replacement surgery in our department were selected.This study included 36 cases of simultaneous bilateral total knee arthroplasty and 30 cases of staged bilateral total knee arthroplasty.The treatment and clinical effect of two groups were retrospectively analyzed.Results There were advantages in operation time and hospital stays in the the group of simultaneous bilateral total knee arthroplasty (bothP<0.01)，and there were advantages in the staged replacement group in the postoperative blood volume，postoperative hemoglobin and blood transfusion (bothP<0.01).The simultaneous group had higher leukocyte，C-reactive protein(CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) than replacement group，the difference has statistical significance (P< 0.05 orP<0.01).In knee function (HSS score)，there was no significant difference between the two groups (P>0.05).In terms of complications，fever and the number of complications after simultaneous group was significantly more than staged group，and the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion The two groups in the treatment effect have different advantages in the short term follow-up，but in the long term follow-up of knee joint function，there were not significantly different.The use of the same simultaneous and staged replacement surgery，postoperative recovery are more satisfied with the results.

osteoarthritis；total knee arthroplasty；knee

1008-5572(2016)12-1069-05

R687.4+2

B

2016-06-17

時超(1972- )，男，副主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院骨傷科，221003。

*本文通訊作者：李朝頂