徐娟，桓雪萊，臧德華，王學(xué)紅，王冰

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 宿遷 223800)

給氧負(fù)壓傷口治療在骨科慢性傷口中的可行性研究

徐娟，桓雪萊*，臧德華，王學(xué)紅，王冰

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 宿遷 223800)

目的 評價負(fù)壓傷口治療聯(lián)合局部給氧對骨科慢性傷口的可行性及效果。方法 對60 例骨科創(chuàng)傷性慢性傷口患者隨機分為兩組，每組30 例，對照組給予負(fù)壓傷口治療，連續(xù)10 d。觀察組在負(fù)壓傷口治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部給氧2 L/min，干預(yù)時間同對照組，觀察指標(biāo)：2組治療0 d和10 d監(jiān)測傷口滲液pH、溫度、PUSH愈合計分、肉芽組織覆蓋率、傷口達(dá)到植皮條件所需時間、植皮成活率、愈合時間、治愈率。結(jié)果 治療10 d后，觀察組傷口滲液pH(7.22±0.16)，低于對照組(7.50±0.26)(P<0.01)。達(dá)到植皮條件所需時間(12.65±7.16)d，低于對照組(18.28±8.85)d，傷口床的溫度(34.02±0.41)℃，高于對照組(33.25±0.35)℃(P<0.01)。觀察組肉芽組織覆蓋率(34.30±2.83)%高于對照組(27.27±3.54)%(P=0.00)。植皮成活率(93.22±1.91)%，高于對照組(83.21±1.86)%(P=0.00)。壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)計分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者隨訪3個月，觀察組治愈率為86.67%(26/30)，平均愈合時間為(35±15.5)d，對照組治愈率為53.33%(16/30)，平均愈合時間為(49±23.4) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 將負(fù)壓傷口治療與局部給氧聯(lián)合應(yīng)用于骨科慢性傷口能促進傷口愈合及肉芽組織生長，方法可行，效果優(yōu)于單純負(fù)壓治療。

慢性傷口；負(fù)壓傷口治療；給氧；傷口愈合

骨科慢性傷口的主要特征是局部血供不良、缺血缺氧、繼發(fā)感染或感染難以控制等，使傷口持續(xù)治療1個月以上難以愈合或無愈合跡象[1]。負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是近十多年來提出的一種傷口治療新技術(shù)，近年研究表明能夠促進傷口血管化形成和組織增殖活性[2]，提高治愈率和縮短愈合時間[3-4]，適用于交通擠壓傷和慢性傷口，為慢性難愈傷口治療開辟了新思路。但仍存在各種問題，需要不斷研究和改良[5-6]。如NPWT會帶走傷口環(huán)境氧氣，使局部形成無氧或低氧環(huán)境，會繼發(fā)厭氧菌感染及影響傷口愈合[7]。本研究嘗試將負(fù)壓治療與局部給氧相結(jié)合，觀察對骨科慢性傷口的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：骨折手術(shù)后傷口不愈或組織缺損；骨筋膜室綜合征切開減壓傷口；開放性骨折合并感染；關(guān)節(jié)腔感染切開引流以及急慢性骨髓炎開窗引流傷口大于等于1個月；年齡大于等于18歲，男女不限；無影響愈合的全身合并癥；有糖尿病者血糖控制良好且穩(wěn)定。患者及家屬均自愿接受負(fù)壓治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有影響傷口愈合的全身并發(fā)癥；活動性出血的傷口；有大血管或神經(jīng)暴露的傷口；局部有癌變或癌前期病變；有干性焦痂存在的傷口。本研究入選60 例，其中男35 例，女25 例；年齡20～85歲，平均(53.00±21.02)歲。傷口類型：軟組織缺損17 例，筋膜室綜合征切開減壓12 例，開放性骨折合并感染23 例，手術(shù)后切口感染8 例。傷口持續(xù)時間32～120 d，平均(45.52±39.25)d。

1.2 方法

1.2.1 基線準(zhǔn)備 入選病例統(tǒng)一采用基線處理1周，包括清創(chuàng)、盡可能保留存活組織、開放腔隙、不留死角、控制感染[8]。按照患者體重指數(shù)及營養(yǎng)指標(biāo)制定個體化營養(yǎng)食譜補充營養(yǎng)。

1.2.2 分組 單盲設(shè)計、隨機對照，即患者只告知其要采用負(fù)壓治療技術(shù)，但不告知是否給氧。分配隱藏采用信封法。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組兩組，每組30 例。對照組采用負(fù)壓傷口治療，連續(xù)10 d。觀察組采用負(fù)壓傷口治療+局部給氧2 L/min，連續(xù)10 d?；€值比較采用干預(yù)0 d測量傷口面積、深度及滲液pH、溫度和蔣琪霞等[9]漢化并經(jīng)過信效度檢驗的壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)對傷口從面積、滲液量和組織類型三方面進行計分。其中觀察組男性16 例，女性14 例，對照組男性19 例，女性11 例，χ2=0.617，P=0.601，平均年齡分別為(46.83±13.05)歲和(43.50±14.35)歲，t=0.941，P=0.350。其他可測量的基線數(shù)據(jù)比較見表1。

表1 兩組干預(yù)前基線比較

1.2.3 干預(yù)方法 兩組患者均由通過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核合格的醫(yī)生和護士按照NPWT操作流程實施，采用蔣琪霞等[10]設(shè)計的技術(shù)流程“十步法”，包括告知簽字、物品準(zhǔn)備、評估與測量、清洗與清創(chuàng)、填充敷料和放置管道、封閉傷口、檢查和預(yù)熱儀器、調(diào)節(jié)壓力和治療模式、觀察吸引效果、調(diào)整體位保持舒適。采用智能化控制的負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)(專利號：ZL200620165005.0)[11]來實施穩(wěn)定的負(fù)壓值在-125 mm Hg治療，治療模式采用吸引5 min、間停2 min的間歇模式[2-4]。觀察組采用傷口局部給氧。給氧管放置：將多孔硅膠吸氧管道用生理鹽水濕紗布包裹后放于傷口中，與負(fù)壓吸引管伴行但給氧和吸引管之間用生理鹽水紗布隔開[12]，吸引管道用聚乙烯醇泡沫包裹后放置于傷口床，有腔道時，修剪泡沫按照腔道的1/2大小填入傷口，外用透明黏性薄膜封閉傷口包括管道。調(diào)節(jié)給氧流量2 L/min，持續(xù)給氧[13]，(氧氣在傷口循環(huán)后，用氧流量控制閥調(diào)節(jié)氧氣進出，專利號：ZL201521017226.9)，每3天更換一次敷料和給氧管[14]。對照組負(fù)壓封閉治療除了未給氧治療，其余方法均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傷口愈合計分 于負(fù)壓治療0 d、10 d評估測量傷口，內(nèi)容包括采用PUSH計分量表從滲液量、組織類型和面積三方面進行計分[9]，3項計分的總和用于判斷效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效。

1.3.2 傷口肉芽組織覆蓋率 用厘米尺和棉簽測量傷口面積和深度、肉芽組織覆蓋面積[15]，計算傷口肉芽組織覆蓋率=(肉芽組織覆蓋傷口面積÷傷口面積×100%)。

1.3.3 傷口滲液pH 采用試紙法于干預(yù)前及干預(yù)4 h后每天08：00及14：00在負(fù)壓引流管中抽取傷口滲液，滴注在試紙上顯色后與指示卡進行對比取值[16]，連續(xù)檢測10 d，取均值。

1.3.4 傷口溫度 本研究采用紅外線測溫儀于每次更換敷料時揭開敷料后在距離傷口周圍12點、3點、6點、9點鐘2.5 cm[16-17]和傷口中心點測量傷口溫度，每點停頓3 s取其讀數(shù)，計算平均值。

1.3.5 傷口愈合時間 通過患者來院換藥、上門出診、微信平臺及電話回訪等方法隨訪患者3個月，每月1次，平均每例4次，觀察傷口愈合時間。

1.3.6 傷口治愈率 以傷口閉合、上皮覆蓋為治愈。傷口治愈率=治愈傷口數(shù)/傷口總數(shù)×100%。

1.3.7 植皮存活率 待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成且傷口周圍有上皮生長趨勢時，予以移植皮片或皮瓣[18]。隨訪患者3個月，觀察皮瓣、皮片存活情況。

1.3.8 傷口達(dá)到植皮條件所需時間 傷口無壞死組織，炎癥水腫消退，肉芽組織新鮮。

2 結(jié) 果

本研究入選60 例患者均完成預(yù)定的傷口治療，10 d后在回訪中對照組有1 例因家在外地失訪，觀察組有1 例轉(zhuǎn)外地治療。

觀察組10 d后繼續(xù)采用濕性換藥療法14 例，仍繼續(xù)采用負(fù)壓治療5 例，經(jīng)過手術(shù)閉合11 例，其中皮瓣移植7 例，郵票植皮4 例。平均手術(shù)時間3h，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死1 例，皮瓣下血腫1 例。對照組10 d后采用濕性換藥療法15 例，仍繼續(xù)采取負(fù)壓治療8 例，手術(shù)7 例，平均手術(shù)時間3.5 h，采用皮瓣移植4 例，郵票植皮3 例，術(shù)后發(fā)生皮瓣撕脫2 例，感染1 例。干預(yù)10 d后觀察傷口微環(huán)境的變化，將傷口床溫度、傷口周圍皮膚溫度、PUSH愈合計分、肉芽組織覆蓋率作為干預(yù)10 d后的環(huán)節(jié)效果指標(biāo)。兩組效果比較見表2。

表2 兩組傷口干預(yù)10d后微循環(huán)監(jiān)測、PUSH計分及肉芽組織覆蓋率比較

通過患者來院換藥、上門出診、微信平臺及電話回訪等方法隨訪患者，每月一次，平均每例4次。隨訪3個月觀察兩組傷口平均愈合時間、治愈率、達(dá)到植皮條件的時間、植皮成活率等指標(biāo)的變化，并進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組指標(biāo)比較見表3。

表3 隨訪3個月兩組評價指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 單純負(fù)壓傷口治療對促進傷口愈合存在局限性 負(fù)壓傷口治療所造成的無氧或低氧環(huán)境，在傷口修復(fù)早期有誘導(dǎo)血管生成的作用，但血管生成的過程和組織修復(fù)的過程都要消耗大量的氧，因此更需要充足的氧供[7]。組織缺氧是導(dǎo)致慢性傷口不愈的關(guān)鍵因素，充足的氧供是傷口修復(fù)的先決條件[13，19]。美國傷口認(rèn)證專家協(xié)會雜志(2011)[20]將傷口處理TIME原則(T-清創(chuàng)、I-抗感染、M-濕性平衡、E-邊緣處理)更正為TIMEO2原則。較多的研究證實[21-22]，傷口愈合所需適宜局部組織液氧分壓為50～100 mm Hg。負(fù)壓傷口治療所造成的無氧及低氧環(huán)境難以滿足傷口愈合所需的氧供。

3.2 給氧負(fù)壓傷口治療促進傷口愈合的原因 本研究給氧濃度為2 L/min，根據(jù)Topaz的實驗研究[7]測算提供給傷口表淺組織的氧分壓為45～80 mm Hg，符合刺激血管化形成和肉芽組織增生的氧濃度[22]，推測這是本組給氧負(fù)壓封閉治療后傷口床溫度升高和肉芽組織覆蓋率均優(yōu)于對照組的主要原因。兩組PUSH計分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與干預(yù)時間僅10 d、傷口面積無明顯縮小有關(guān)。但最終的愈合結(jié)果顯示，給氧負(fù)壓封閉治療組的治愈率高于對照組，愈合時間較對照組縮短(P<0.05)，分析本研究結(jié)果，可能與給氧負(fù)壓封閉傷口治療能營造更優(yōu)的微環(huán)境、更容易刺激組織增殖和促進愈合[22]、改善血液供應(yīng)和加速肉芽組織生長等因素有關(guān)。具體原因如下：a)營造組織增殖適宜的微酸環(huán)境。當(dāng)前研究[23]認(rèn)為，弱酸性的環(huán)境更容易刺激組織增殖和促進愈合，而增殖良好的滲液pH常小于等于7.0。b)營造組織增殖適宜的溫度。傷口愈合的適宜溫度為30～33℃[24]，兩組傷口床溫度均較治療前提高，但給氧負(fù)壓組傷口床溫度更接近肉芽組織生長的理想溫度。分析可能與傷口局部血流量增多引起溫度增加有關(guān)。c)促進血管的新生及再生。有文獻(xiàn)報道[24]，傷口補充氧氣可以加速血管的生長，甚至可以加速傷口處新血管的出現(xiàn)。在受損組織中，血管的新生速率與氧含量成正比[25]。而膠原蛋白的正確合成需要足夠的氧氣[25]，否則易引起新生毛細(xì)血管生長不良、具有脆性，膠原蛋白難以合成[25]。推測這也是傷口肉芽組織增殖均優(yōu)于對照組的主要原因。但確切的機制有待于進一步研究探明。

由于負(fù)壓傷口治療可造成傷口局部的低氧狀況，局部給氧則可以彌補負(fù)壓治療造成的缺陷。局部給氧主要靠氧氣的彌散發(fā)揮作用，影響氧氣彌散的主要因素是氧分壓與彌散距離[18]，負(fù)壓能清除壞死組織和減輕水腫，有利于氧氣的彌散。

綜上所述，給氧負(fù)壓傷口治療有助于組織修復(fù)，是值得嘗試的一種傷口治療新方法，可彌補單純負(fù)壓傷口治療的局限性。本研究是探索性應(yīng)用研究，由于樣本量有限和時間偏短，故所得結(jié)果也有一定局限性。未來需要加大樣本量和研究觀察時間，進一步研究給氧負(fù)壓傷口治療對細(xì)菌生物膜的作用、有效治療時間、負(fù)壓值和給氧量之間的關(guān)系等熱點問題。

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Vacuum Assisted Closure Combined with Irrigation of Oxygen on Treatment of Chronic Wound in Orthopedics

Xu Juan，Huan Xuelai，Zang Dehua，etal

(Department of Orthopaedics，the People’s Hospital of Suqian，Suqian 223800，China)

Objective To evaluate the feasibility to treat chronic wound in orthopedics with method of vacuum assisted closure (VAC) combined with irrigation of oxygen.Methods 60 patients with traumatic chronic wound in orthopedics were divided into 2 groups (30 cases in each groups).VAC was performed in control group for 10 days，while VAC combined with irrigation of oxygen (2 liters/min)was performed in observation group for 10 days as well.pH value of wound exucation，temperature of wound，PUSH (pressure ulcer scale for healing) scores，granulation tissue coverage rate，skin graft survival，the time to reach the required skin grafting conditions and healing time and cure rate of each group were recorded at 0 d and 10 d.Results After ten days of treatment，in the observation group，pH value of wound bed exudate(7.50±0.26) was lower than that of the control group，(7.22±0.16)(P<0.01)，The time to reach the required skin grafting conditions(12.65±7.16)was lower than that of the control group(18.28±8.85)(P<0.01).The temperature of wound bed(34.02±0.41)was higher than that of the control group (33.25 ±0.35)(P<0.01).The granulation tissue coverage rate (34.30±2.83)%was higher than that of the control group(27.27 ±3.54)%(P=0.00).The Skin graft survival (93.22±1.91)% was higher than that of the control group (83.21±1.86)% (P=0.00).There was no statistically significant difference between the PUSH score results of the two groups(P>0.05).All patients were followed up for 3 months.The cure rate was 86.67% (26/30) in observation group and 53.33%(16/30) in control group.The healing time was (35±15.5)day in observation group and(49±23.4) d in controlling group.There were statistically significant difference between the two groups (P<0.05 respectively).Conclusion VAC combined with irrigation of oxygen can promote granulation tissue growth and wound healing.The method is feasible and is better than VAC therapy.

chronic wound；vacuum assisted closure；oxygen；wound healing

1008-5572(2016)12-1083-04

宿遷市科技局課題(S201417)；*本文通訊作者：桓雪萊

R687.3+6

B

2015-11-28

徐娟(1970- )，女，副主任護師，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，223800。