吳國鋒，孫曉亮，周劍，吳亮

(常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

全髖關(guān)節(jié)置換前方直接入路與后外側(cè)入路術(shù)后早期療效比較

吳國鋒，孫曉亮，周劍，吳亮

(常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

目的 比較分析全髖關(guān)節(jié)置換前方直接入路(direct anterior approach，DAA)與后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)術(shù)后患者的早期臨床療效。方法 選取自2015年11月至2016年1月診治的32 例(40 髖)股骨頭壞死晚期、骨關(guān)節(jié)炎患者，采用前方直接入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例為DAA組，共14 例20 髖，男11 例16 髖，女3 例4 髖；年齡17～83歲，平均72歲；骨關(guān)節(jié)炎10 例13 髖，股骨頭壞死4 例7 髖；術(shù)前患者身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.34±5.63)kg/m2。采用后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例為PLA組，共18 例20 髖，男14 例15 髖，女4 例5 髖；年齡22～86歲，平均75歲；骨關(guān)節(jié)炎9 例9 髖，股骨頭壞死9 例11 髖；術(shù)前患者BMI指數(shù)(27.34±5.30)kg/m2。比較兩組患者的術(shù)前BMI、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及術(shù)后1個月、2個月、3個月Harris評分。結(jié)果 術(shù)前BMI指數(shù)：DAA組(23.34±5.63)kg/m2，PLA組(27.34±5.30)kg/m2，DAA組BMI指數(shù)低于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.81，P<0.05)。兩組術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。DAA組術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后1個月、2個月、3個月Harris評分均優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)時間DAA組(124±29.21)min，PLA組(53±10.56)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=26.82，P<0.05)。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換前方直接入路可比后外側(cè)入路獲得較快的術(shù)后康復(fù)，較好的早期臨床療效。

全髖關(guān)節(jié)置換；前方直接入路；后外側(cè)入路；早期療效

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等疾病的有效方法，解除了成千上萬患者的痛苦，改善了關(guān)節(jié)功能。為獲得更好的臨床療效，近年來假體材料、手術(shù)方式、康復(fù)訓(xùn)練等不斷更新。直接前方入路是近幾年以術(shù)后快速康復(fù)、術(shù)中減少組織損傷為目標而逐漸興起的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式。本研究比較分析直接前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期的臨床效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年11月至2016年1月診治的32 例(40 髖)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與ARCO Ⅳ期股骨頭壞死患者，采用前方直接入路(direct anterior approach，DAA)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例為DAA組，采用后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例為PLA組。兩組患者均有關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證。DAA組14 例20 髖，男11 例16 髖，女3 例4 髖；年齡17～83歲，平均72歲；骨關(guān)節(jié)炎10 例13 髖，股骨頭壞死4 例7 髖；術(shù)前患者身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.34±5.63)kg/m2。PLA組18 例20 髖，男14 例15 髖，女4 例5 髖；年齡22～86歲，平均75歲；骨關(guān)節(jié)炎9 例9 髖，股骨頭壞死9 例11 髖；術(shù)前患者BMI指數(shù)(27.34±5.30)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法與技巧 DAA組：健側(cè)臥位，取髂前上棘下方約1 cm、外側(cè)約3 cm處大腿前方作長約10 cm縱行切口，切開皮下組織及筋膜層，自闊筋膜張肌及股外側(cè)肌間隙向髂前上棘下方及遠端鈍性分離，切勿向內(nèi)側(cè)顯露過多，有可能損傷股骨血管束，找到旋股外側(cè)動脈并結(jié)扎，暴露下方的關(guān)節(jié)囊，“Z形”切開并清理股骨頸部滑膜，完整暴露股骨頸，擺鋸平行截骨，取出股骨頭，分離并暴露前內(nèi)側(cè)外側(cè)髖臼緣，髖臼銼依次擴大，如發(fā)現(xiàn)置入或髖臼銼有困難可先將銼頭置入髖臼再安裝手柄，取出則相反。植入臼杯及內(nèi)襯。下肢后伸約30°，暴露股骨近端并向后內(nèi)后外側(cè)分離暴露大粗隆部，耐心將髖關(guān)節(jié)囊的外側(cè)從股骨上分離，便于后續(xù)的擴髓和股骨柄置入。內(nèi)收外旋位進行股骨開髓及擴髓，試模復(fù)位，測量下肢長度，選擇合適股骨假體及股骨頭，復(fù)位后測試各方向活動無脫位趨勢(見圖1～2)。

PLA組：健側(cè)臥位，取后外側(cè)切口。確定植入試模后的下肢長度，鈍性分離臀大肌纖維后顯露轉(zhuǎn)子部，切開外旋肌群，對髖關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織攣縮進行分層松解，脫出股骨頭，采用保留股骨矩1.0～1.5 cm截骨的方法修整股骨頸斷面，顯露髖臼，切除增生關(guān)節(jié)囊及盂唇，找到髖臼橫韌帶，逐步增大髖臼銼磨銼髖臼，植入合適假體。按前傾15°開髓后逐步擴大股骨上段髓腔，插入股骨柄試模并依據(jù)正常側(cè)偏心距選擇合適長度的股骨頭頸，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，觀察髖關(guān)節(jié)松緊程度、各方向活動的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及下肢長度。選擇合適股骨假體及股骨頭，復(fù)位，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，確認關(guān)節(jié)無脫位征象，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術(shù)前BMI指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間，術(shù)后1個月、2個月、3個月Harris評分。

2 結(jié) 果

術(shù)前BMI指數(shù)：DAA組(23.34±5.63)kg/m2，PLA組(27.34±5.30)kg/m2，DAA組BMI指數(shù)低于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.81，P<0.05)。兩組術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。DAA組術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后1個月、2個月、3個月Harris評分均優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術(shù)時間DAA組(124±29.21)min，PLA組(53±10.56)min(t=26.82，P<0.05)，見表1。

典型病例：a)62歲女性患者，BMI 24.3 kg/m2，雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)疼痛明顯，行DDA手術(shù)，術(shù)后12 h下床活動、下蹲活動可，手術(shù)前后影像學資料見圖3～4。b)43歲男性患者，BMI 37.2 kg/m2，雙側(cè)股骨頭壞死，行雙側(cè)PLA同時置換，術(shù)后外展中立位丁字鞋固定，術(shù)后24 h下床平地行走，手術(shù)前后影像學資料見圖5～6。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及術(shù)后快速康復(fù)理念的不斷推廣，DAA現(xiàn)成為了眾多骨科醫(yī)生的最新選擇[2]。Hueter早在1881年首次描述了髖關(guān)節(jié)前方入路，后經(jīng)Smith-Peterson等醫(yī)生報道和廣泛應(yīng)用而為大家熟知。DAA正是從S-P切口改良而來，比S-P切口更靠近外側(cè)，從縫匠肌與股直肌、闊筋膜張肌之間的間隙(Hueter解剖間隙)進入，不切斷關(guān)節(jié)周圍肌群，實現(xiàn)在真正的神經(jīng)血管和肌間界面操作，術(shù)中出血量少，術(shù)后下床活動時間早，恢復(fù)效果較佳，被廣泛推廣[3]。

圖1 Hueter間隙解剖圖 圖2 術(shù)中DAA入路及髖臼準備過程可見切口較PLA小

表1 DAA組與PLA組手術(shù)前后一般情況比較

圖3 術(shù)前X線片示雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)股骨頭塌陷明顯

圖4 術(shù)后復(fù)查X線片示假體位置固定良好

圖5 術(shù)前X線片示雙側(cè)股骨頭壞死繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎

圖6 術(shù)后復(fù)查X線片示假體位置固定良好

本研究中DAA組術(shù)前BMI指數(shù)平均數(shù)值高于PLA組，與國內(nèi)外報道相似[4-5]。主要是因為適宜選擇DAA術(shù)式的患者要求BMI指數(shù)不應(yīng)超過30，尤其是腹部肥胖型患者采用該種術(shù)式，術(shù)中操作困難，術(shù)后皮膚脂肪組織堆積導(dǎo)致傷口潮濕，容易出現(xiàn)皮膚激惹和真菌感染。

DAA組在術(shù)后第1個月、第2個月、第3個月Harris評分均高于PLA組，得益于術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的增強。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常因髖關(guān)節(jié)處于屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位的時候發(fā)生后脫位為主，如果關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)被破壞勢必會增加脫位的風險[6]。常規(guī)后外側(cè)入路需要切斷上孖肌、下孖肌、梨狀肌等外旋肌群，不可避免地造成后方軟組織的薄弱，容易導(dǎo)致術(shù)后的髖關(guān)節(jié)后脫位。有臨床報道，術(shù)中對后關(guān)節(jié)囊的修補可以增加患者本體感覺從而減少發(fā)生后脫位率[7-8]。直接前方入路是從Hueter解剖間隙進入，不破壞任何肌肉組織結(jié)構(gòu)，在保留后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)完整性的同時還可以修補前方關(guān)節(jié)囊。因此，術(shù)后人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大大增強，患者術(shù)后不用過多的限制下蹲、盤腿等動作，使得術(shù)后功能恢復(fù)速度更快，還能夠有效預(yù)防下肢靜脈血栓風險，住院時間更短[9]。

直接前方入路具有一定的優(yōu)勢，但也存在著一些缺點：a)該入路存在學習曲線，往往在開展早期手術(shù)時間相對較長[10]。b)術(shù)中操作相對困難，切口如果向內(nèi)側(cè)顯露過多有可能損失到股血管束。髖臼銼進出髖臼有一定的難度。在擴髓過程中容易穿破骨皮質(zhì)，應(yīng)使髖關(guān)節(jié)呈過伸狀態(tài)，使得保持正確的股骨擴髓方向，側(cè)臥位比仰臥位更方便調(diào)整方向。c)股外側(cè)皮神經(jīng)損失和大腿疼痛[11]。d)如股骨外側(cè)有鋼板固定，經(jīng)此切口則無法取出。

因快速康復(fù)理念的不斷推廣，直接前方入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中越來越受到廣大患者和醫(yī)生的青睞。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累和專門手術(shù)器械的改進設(shè)計，使得這項手術(shù)越來越順利。但由于缺乏長期的臨床療效對比，尚不能確定DAA與PLA遠期療效是否有不同。

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Early Clinical Effect of Direct Anterior Approach and Posterolateral Approach in total Hip Arthroplasty

Wu Guofeng，Sun Xiaoliang，Zhou Jian，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，The First People’s Hospital of Changzhou，Changzhou 213000，China)

Objective To compare the early clinical effect of direct anterior approach and post lateral approach in total hip arthroplasty.Methods From November 2015 to January 2016，there were 32 patients (40 hips) late osteonecrosis of femoral head and osteoarthritis patients.Those patients were assigned to DAA and PLA group.We compared the BMI in preoperation、intraoperatve blood soss、operation time、postoperation first walk time and postoperation first month、second month、third month Harris hip score.Results The BMI：group DAA is (23.34±5.63)，group PLA is (27.34±5.30)，group DAA were lower than group PLA，The difference was significant(t= -4.81，P<0.05).Group DAA were all higher than that in group PLA in intraoperatve blood soss、postoperation first walk time and postoperation first month、second month、third month Harris hip score，but in the operation time group DAA is(124±29.21)min，group PLA is(53±10.56)min(t= 26.82，P<0.05).Conclusion The direct anterior approach is better than posterolateral approach for faster postoperative recovery in total hip arthroplasty and better early clinical curative effect.

total hip arthroplasty；direct anterior approach；posterolateral approach；early clinical effect

1008-5572(2016)12-1062-04

R687.4+2

B

2016-04-08

吳國鋒(1972- )，男，副主任醫(yī)師，常州市第一人民醫(yī)院骨科，213000。