楊保輝，李浩鵬，盧騰，臧全金，李峰濤

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710004)

布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷和治療

楊保輝，李浩鵬*，盧騰，臧全金，李峰濤

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710004)

目的 探討布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷方法和藥物及手術治療效果。方法 2012年9月至2014年9月共收治16 例布魯氏桿菌性脊柱炎患者，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查特點，其中2 例在利福平和多西環(huán)素聯(lián)合藥物治療的基礎上給予手術治療，剩余14 例行單純藥物治療。16 例患者臨床表現(xiàn)均為高熱，劇烈腰背痛及出汗乏力等癥狀；其中2 例存在明確的脊髓神經(jīng)受損體征，余主要體征為深叩擊痛及脊柱活動受限。影像學表現(xiàn)主要為椎間隙信號異常及相鄰椎體信號異?；蚬琴|(zhì)破壞及破壞區(qū)周周圍硬化等，少見腰大肌膿腫及椎管內(nèi)膿腫。實驗室檢查均存在血沉和C反應蛋白增高，血清布魯氏菌凝集試驗陽性，其中8 例血培養(yǎng)顯示布魯氏桿菌陽性。結果 大部分患者聯(lián)合用藥3～7 d后疼痛癥狀明顯減輕，1個月后疼痛癥狀基本消失。2 例手術患者：1 例由術前的Frankle分級D級上升為術后2個月的E級，另外1例由術前的Frankle分級C級上升為術后2個月的E級。隨訪12個月未見復發(fā)。結論 大部分布魯氏桿菌性脊柱炎因劇烈的腰背痛可促使其早期就診，然而由于認識不足等原因使其確診時間往往滯后，對于明確診斷患者聯(lián)合用藥效果良好，對存在手術指證的患者采用手術治療也可以取得滿意的效果。

布魯氏桿菌；脊柱炎；診斷；治療

布魯氏菌桿性脊柱炎是一種人畜共患的傳染性變態(tài)反應性疾病，既往認為該類疾患較為少見，但近年來，似乎存在擴大流行的趨勢。在骨骼肌肉系統(tǒng)中，布魯桿菌桿病最常侵及脊柱[1]，以腰椎多見，其次為胸腰段，因其與特異性脊柱炎如結核等在影像學表現(xiàn)上存在相似，故也存在誤診等情況。2012年9月至2014年9月，西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科共收治布魯氏桿菌性脊柱炎16 例，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例患者，其中男性12 例，女性4 例；年齡22～65歲。甘肅籍5 例，陜西2 例，寧夏籍4 例，內(nèi)蒙籍3 例，山西籍2 例。其中13 例患者明確存在牛、羊等動物接觸史，1 例患者4個月前曾在內(nèi)蒙旅游，另外2 例無法完全明確是否存在動物接觸史。腰椎14 例，胸椎1 例，頸椎1 例。從發(fā)病到確診14～35 d，多數(shù)患者存在多家醫(yī)院就診史。

1.2 臨床癥狀及體征 10 例為急性起病，主要的癥狀為午后時高熱、腰背痛、乏力和出汗等；5 例首先表現(xiàn)為腰痛，1～2周后出現(xiàn)發(fā)熱，同時腰痛加重；1 例首先出現(xiàn)發(fā)熱及附睪疼痛，就診于泌尿外科并診斷為附睪炎，1周后出現(xiàn)頸部疼痛，經(jīng)會診及相關檢查后予以確診。發(fā)熱往往為午后高熱，均在38.5°C以上，部分患者高熱可自行緩解，并伴有大汗、乏力等。大部分患者表現(xiàn)為弛張熱。查體：均存在病變部位深叩痛及脊柱活動受限等表現(xiàn)，其中2 例在當?shù)胤酪卟块T已經(jīng)確診，因存在神經(jīng)損傷癥狀轉入我院，1 例術前Frankle分級D級，1 例術前Frankle分級C級。

1.3 影像學表現(xiàn) 所有患者均行完整的X、CT及MRI檢查，3 例患者行全身放射性骨掃描。大部分患者早期X線無明顯異常表現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為椎間隙狹窄等。早期MRI可顯示受累椎間隙及其上下方椎體在T1像低信號和T2像高信號，中晚期可表現(xiàn)為椎間隙明顯狹窄，軟組織腫脹或脊髓受壓。CT早期可無椎體破壞征象，晚期椎體破壞，并可見破壞周圍的硬化，但死骨往往少見。ECT表現(xiàn)為核素明顯的濃聚。

1.4 實驗室檢查 入院后血沉為28～94 mm/h，平均為44 mm/h，C反應蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL。除2 例在當?shù)胤酪卟块T確診外，其余患者均于入院后3 d內(nèi)行血清凝集試驗檢測和血液布氏桿菌培養(yǎng)檢查，布氏桿菌虎紅平板試驗均為陽性，其中12 例布氏桿菌血清凝集試驗大于1∶160；8 例血培養(yǎng)布氏桿菌陽性。

2 結 果

對于確診患者，均采用利福平+多西環(huán)素聯(lián)合用藥治療，具體服用方法為：利福平膠囊600～900 mg/d，鹽酸多烯環(huán)素200 mg/d，晨起頓服，同時給予對癥及支持治療，前兩周建議患者臥床，后在疼痛減輕情況下可佩戴支具下床活動，總療程3個月。大部分患者聯(lián)合用藥3～7 d后疼痛癥狀明顯減輕，1個月后疼痛癥狀基本消失。2例外院轉入患者在聯(lián)合用藥基礎上，同時在血沉和C反應蛋白明顯下降，血紅蛋白在100 g/L以上后給予行后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術，術后繼續(xù)聯(lián)合用藥。1例由術前的Frankle分級D級上升為術后2個月的E級，另外1例由術前的Frankle分級C級上升為術后2個月的E級，且術后病理結果均證實術前診斷。所有患者隨訪12個月均未見復發(fā)，癥狀完全緩解，血沉和C反應蛋白正常。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 胸椎正側位X線片示T2～3椎間隙狹窄

圖2 術前MRI矢狀位T2像示椎前、椎旁及椎管內(nèi)軟組織腫脹膿腫 圖3 術前MRI矢狀位T1像示T2～3椎體信號異常

圖4 術前MRI橫斷面示椎管內(nèi)膿腫形成

圖5 后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術后正側位X線片

3 討 論

布魯氏菌病為一種人畜共患性傳染性疾病，其中布魯氏桿菌性脊柱炎占發(fā)病率的2%～53%[2]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[3]。近年來，隨著我國畜牧業(yè)及旅游業(yè)的發(fā)展，本病有擴大流行的趨勢，因此應該引起骨科醫(yī)師的注意。

3.1 布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)及體征 布魯氏菌性脊柱炎典型的表現(xiàn)可總結為三聯(lián)征，即腰背痛；午后高熱，大汗；椎間隙及椎體感染征象[4]。腰痛或頸背部癥狀往往較為劇烈，本組中15 例患者發(fā)病初存在劇烈腰背痛，患者往往難以忍受，常需口服止痛藥物治療，本組中1例頸椎患者在發(fā)病初期，疼痛表現(xiàn)為鈍痛，尚可忍受，可能原因為：a)附睪炎疼痛掩蓋了頸部疼痛的程度。b)頸椎負重相對較輕故疼痛程度較輕。幾乎所有患者均存在發(fā)熱情況，主要為午后高熱，高熱退后往往大汗淋漓，熱型多表現(xiàn)為弛張熱，體溫均在38.5℃以上，部分患者高熱可自行緩解，受腰痛或頸背部疼痛影響患者脊柱活動度減低，體征方面主要表現(xiàn)為病變部位的深叩擊痛及脊柱活動受限，若存在脊髓受壓表現(xiàn)，會出現(xiàn)四肢感覺、肌力及反射等的異常，本組患者中2 例存在脊髓受壓等表現(xiàn)，其中胸椎1 例，腰椎1 例，術前Frankle分級分別為C級和D級。

3.2 布魯氏桿菌性脊柱炎的影像學表現(xiàn) Bozgeyik等[5]通過對布魯氏桿菌性脊柱炎患者的MRI觀察并與X線、CT結果對比，認為MRI是首選的影像學檢測方法，本組患者中5 例患者早期因腰痛及高熱等在當?shù)蒯t(yī)院行X線檢查，報告顯示未見明顯異常，來我院后行MRI檢查顯示椎體及椎間隙已經(jīng)存在信號異常，一方面說明部分醫(yī)生對于該類疾病認識不足，另一方面說明在急性期，X線檢查可能并不敏感。急性期MRI表現(xiàn)為病變椎體、終板、椎間盤在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；亞急性期和慢性期，受侵椎體和椎間盤在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為不均一信號。雖然Akman等[6]認為布魯氏桿菌性脊柱炎不存在椎旁軟組織膿腫，然而近年來，越來越多的學者不同意該觀點。本組2 例手術患者中其MRI上顯示脊柱旁有薄而不規(guī)則增強的膿腫壁以及界限不清軟組織水腫信號，只是該類患者的膿腫并不像結核的寒性膿腫表現(xiàn)那樣典型。在急性期X線或CT可能無明顯異常發(fā)現(xiàn)，但在慢性期，因骨質(zhì)破壞與增生同時存在，故常可見椎骨骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞病灶周圍硬化等表現(xiàn)，但死骨少見。本組中僅1例可見死骨。

3.3 布魯氏桿菌性脊柱炎的實驗室檢查 大部分學者認為血培養(yǎng)為診斷布魯氏桿菌性脊柱炎的金標準，但在臨床中布氏桿菌培養(yǎng)周期長，要求條件高，作為常規(guī)檢測方法比較困難，且不一定能夠培養(yǎng)出細菌。本組16 例患者中，僅8 例細菌培養(yǎng)陽性，故我們認為對于疑似患者，通過其畜牧接觸史，臨床表現(xiàn)，影像學特征及前期的實驗室檢查如：布氏菌血清凝集試驗、虎平板試驗等即可以進行初步的確診，當然病理活檢也不失為一種方法。該類患者均會出現(xiàn)血沉及C反應蛋白升高，本組中血沉28～94 mm/h，平均44 mm/h，C反應蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL，但這兩項指標不具有特異性。

3.4 鑒別診斷 布魯氏桿菌性脊柱炎常需和普通椎間盤炎、椎骨骨髓炎、腫瘤、脊柱結核等進行鑒別，其中最主要需與脊柱結核相鑒別。脊柱結核往往腰背痛較輕，少見高熱，以椎體破壞為主，少見硬化，常見死骨，同時可見椎旁“寒性膿腫”等表現(xiàn)，當然最終可能還需結合實驗室及病理等證實。

3.5 布魯氏桿菌性脊柱炎的治療 對于急性期沒有明顯椎體破壞、脊髓神經(jīng)損害及膿腫的患者藥物治療可達到較好的治療目的。我們的14 例保守患者均對藥物治療敏感，具體用藥為：利福平600～900 mg/d，鹽酸多西環(huán)素200 mg/d，晨起頓服，部分文獻報道可加用鏈霉素或四環(huán)素等[7]。文獻報道布魯氏桿菌屬于細胞內(nèi)細菌，故復發(fā)率較高[7]，但在我們隨訪的12個月尚中未見復發(fā)情況，這可能與我們隨訪時間較短有關。少數(shù)患者可能需要手術進行治療，具體的手術適應證各報道不完全相同，我們認為：對于脊柱失穩(wěn)，存在脊髓神經(jīng)癥狀及椎旁膿腫者可進行手術治療。具體手術方案可根據(jù)病灶部位，脊髓神經(jīng)受壓的方向等選擇前路或后路手術，本組2 例患者均采用后路手術的方法，均取得較好的手術效果，術后1 例由術前的Frankle分級D級上升為術后2個月的E級，另外1 例由術前的Frankle分級C級上升為術2個月的E級。

總之，該類患者發(fā)病率較低，同時缺乏統(tǒng)一的診治方案，而且?guī)в忻黠@的區(qū)域性，故部分醫(yī)師可能對于該類疾病認識不足，以至于延誤治療等，故對于疑似患者需有充分的認識，詳細追問病史，仔細查體，配合必要的影像及實驗室檢查盡快明確診斷，針對性治療，可達到良好的治療效果。

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1008-5572(2016)12-1115-04

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2015-10-26

楊保輝(1979- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，710004。

*本文通訊作者：李浩鵬