沈超，周小小，高峰，王秀會(huì)

(上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生和對(duì)后足功能的影響

沈超，周小小，高峰，王秀會(huì)

(上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318)

目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)翻畸形發(fā)生的原因和對(duì)后足疼痛和功能影響的關(guān)系。方法 選用2014年1月至2015年3月間手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折52 例54 足進(jìn)行隨訪，評(píng)估分析。其中男47 例49 足，女5 例5 足；年齡24～65歲，平均48.4歲。骨折按Sanders分型，Ⅱ型31 足，Ⅲ型21 足，Ⅳ型2 足。術(shù)后12～24個(gè)月根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)分并進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均16.4個(gè)月，骨折愈合時(shí)間12～16周，平均為12.8周。跟骨內(nèi)翻角平均6.22°(0.7°～11.9°)。54足中跟骨內(nèi)翻角大于6°的24例(其中10例大于9.11°)，跟骨內(nèi)翻患者AOFAS評(píng)分平均57分；VAS評(píng)分平均3分。結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后跟骨內(nèi)翻的發(fā)生率比較高，主要是由于術(shù)者未重視跟骨內(nèi)翻的預(yù)防和治療。跟骨內(nèi)翻是引起后足疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、行走功能受限的一個(gè)重要因素。

跟骨；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)翻

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，其中約75%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年。跟骨骨折術(shù)后跟骨內(nèi)翻畸形常有發(fā)生，由于臨床上跟骨內(nèi)翻角測(cè)量的方法多種多樣，角度數(shù)值也沒(méi)有統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，以至于手術(shù)醫(yī)生常常忽略跟骨內(nèi)翻，也忽視將跟骨內(nèi)翻作為跟骨術(shù)后的評(píng)估。我們收集2014年1月至2015年3月，行跟骨手術(shù)治療的52 例54 足資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年3月跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)59 例，取跟骨內(nèi)固定19 例，總78 例。本組選用52 例54 足。其中男47 例49 足，女5 例5 足；年齡24～65歲，平均48.4歲。骨折按Sanders分型，Ⅱ型31 足，Ⅲ型21 足，Ⅳ型2 足。入選標(biāo)準(zhǔn)為單純跟骨骨折。病例排除：a)開(kāi)放性跟骨骨折2 足；b)同時(shí)合并中足骨折損傷2 足；c)伴有足踝部皮膚疾患1 足；d)不能進(jìn)行Sanders分型的跟骨骨折11 足；e)跟骨骨折放射影像原因影響有效測(cè)量的10 足?；颊卟捎?跗骨竇切口+跟骨后結(jié)節(jié)縱行切口)46 足，跟骨插入鋼板內(nèi)固定術(shù)。鋼板為自行設(shè)計(jì)的跟骨專(zhuān)利微創(chuàng)插入鋼板，鋼板的特點(diǎn)為跟骨前部，跟骨丘部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)的三點(diǎn)固定。標(biāo)準(zhǔn)跟骨外側(cè)“L”形切口入路行跟骨周緣鋼板固定8 足，其中SanderⅡ型4 足，SanderⅢ型3 足，Ⅳ型1 足。SanderⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型一期人工骨植骨，分別5 足、11 足和1 足。手術(shù)時(shí)機(jī)：均二期腫脹消退皮膚皺褶征出現(xiàn)后手術(shù)，一般為1周左右。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行X線檢查和CT重建。

1.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后根據(jù)患者具體情況，需要時(shí)給予石膏托制動(dòng)2周幫助軟組織修復(fù)，甘露醇250 mL qd靜滴消腫2 d，選擇性的預(yù)防性抗生素頭孢呋新1.5 g bid靜滴應(yīng)用2 d，患肢制動(dòng)，加壓包扎，抬高。微創(chuàng)切口不常規(guī)放置負(fù)壓引流，放置的負(fù)壓引流一般48 h內(nèi)解除?？祻?fù)師制定個(gè)體化患足、踝訓(xùn)練計(jì)劃，一般術(shù)后第2天患趾開(kāi)始活動(dòng)鍛煉。2周后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，4周后患肢拄拐非負(fù)重下地活動(dòng)，3個(gè)月后結(jié)合X線片復(fù)查開(kāi)始逐步負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年復(fù)查X線片隨訪。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均16.4個(gè)月，骨折愈合時(shí)間12～16周，平均為12.8周。所有跟骨骨折手術(shù)均順利愈合，未出現(xiàn)皮膚傷口并發(fā)癥。我們采用張學(xué)斌[2]跟骨內(nèi)翻角測(cè)量方法，利用Photoshop軟件進(jìn)行測(cè)量，跟骨內(nèi)翻角平均6.22°(0.7°～11.9°)，54足中跟骨內(nèi)翻角大于6°的24 足(其中10 足大于9.11°)，24 足按美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Footand Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分35～79分，平均57分；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分1～7分，平均3分。

跟骨內(nèi)翻角測(cè)量方法[2]：通過(guò)跟骨軸位像跟骨最窄處內(nèi)側(cè)壁向后關(guān)節(jié)面做垂線，與后關(guān)節(jié)面相交為A點(diǎn)，與最窄處內(nèi)側(cè)壁交點(diǎn)為B點(diǎn)，跟骨后部最內(nèi)側(cè)點(diǎn)取為C點(diǎn)，直線AB與直線AC夾角即為跟骨內(nèi)翻角。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)后跟骨內(nèi)翻角11.71°

3 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)翻畸形的原因很多。在手術(shù)治療上我們通常重點(diǎn)關(guān)注跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位，跟骨丘部的高度，跟骨長(zhǎng)度和寬度的恢復(fù)，無(wú)論新鮮骨折還是陳舊骨折畸形翻修，通常通過(guò)跟骨側(cè)位X線分析B?倠hlers角，Gissanes角，跟骨長(zhǎng)度和寬度的恢復(fù)作為跟骨復(fù)位的指標(biāo)和術(shù)后功能愈合的評(píng)估[3-4]。時(shí)常忽略跟骨軸位X線顯示的內(nèi)翻畸形的矯正。目前在跟骨內(nèi)翻角的認(rèn)知上也存在很多的觀點(diǎn)。跟骨內(nèi)翻角測(cè)量方法眾多，至今沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的測(cè)定方法，故沒(méi)有統(tǒng)一的跟骨內(nèi)翻角正常參考值。Harnroongroj[5]通過(guò)對(duì)26 例52 足跟骨軸位X線測(cè)量得出外踝和跟骨后結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸的骨小梁作為參照可很可靠的代表長(zhǎng)軸和跟后關(guān)節(jié)面的角得到跟骨內(nèi)翻角(90.58±3.78)°。王世杰等[6]通過(guò)20 例正常人的CT冠狀位測(cè)量得出距跟角的正常值(13.33±0.75)°作為跟骨內(nèi)翻角。施忠明等[7]認(rèn)為跟骨體等分縱軸與跟骨結(jié)節(jié)等分縱軸線所成銳角為跟骨內(nèi)翻角。近來(lái)張學(xué)斌[2]介紹跟骨軸位X線片上行跟骨內(nèi)翻角的測(cè)量方法并通過(guò)測(cè)量165 例正常人，統(tǒng)計(jì)出中國(guó)人跟骨內(nèi)翻角的參考值平均為3.99°，男性平均(4.05±2.11)°，女性平均(3.88±2.32)°，正常范圍1.25°～9.11°，定義超過(guò)此正常范圍即為內(nèi)翻或外翻畸形。我們認(rèn)為張學(xué)斌跟骨內(nèi)翻角測(cè)量方法優(yōu)越于一般認(rèn)為的跟骨內(nèi)翻角：跟骨軸位上跟骨體等分縱軸與跟骨結(jié)節(jié)等分縱軸線所成銳角的測(cè)量。跟骨最窄處內(nèi)側(cè)壁點(diǎn)和后關(guān)節(jié)面的垂線代表跟骨體的縱軸，跟骨結(jié)節(jié)最內(nèi)側(cè)點(diǎn)的內(nèi)側(cè)移位代表跟骨內(nèi)翻移位的程度，其優(yōu)點(diǎn)在于清晰定點(diǎn)后可以精確的測(cè)量，計(jì)算方便，符合跟骨的解剖，不存在跟骨嚴(yán)重骨折后形態(tài)變化和人為的測(cè)量誤差。其次張學(xué)斌通過(guò)較大樣本的正常人，有效的統(tǒng)計(jì)出中國(guó)人的正常跟骨內(nèi)翻角的數(shù)據(jù)，為臨床診療提供依據(jù)。其中正常男性最大內(nèi)翻為6.16°；女性最大內(nèi)翻角為6.2°。結(jié)合張學(xué)斌提出的定義大于9.11°為跟骨內(nèi)翻診斷，為便于分析據(jù)此我們提出6°～9.11°間定義為跟骨內(nèi)翻變異，超過(guò)9.11°定義跟骨內(nèi)翻畸形。Zhang等[8]認(rèn)為跟骨內(nèi)翻角在通過(guò)跟骨骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)控制在2°內(nèi)。

跟骨骨折愈合后軸位X線片可以看到不同的測(cè)量方法，得出不同的跟骨內(nèi)翻角度數(shù)。從跟骨解剖和生物力學(xué)因素可以看到正常的跟骨在解剖軸上存在生理性的內(nèi)翻角，跟骨內(nèi)翻角的存在是為了匹配下肢解剖軸的外翻，下肢的負(fù)重軸是通過(guò)跟骨小梁的縱軸線的。這可能是臨床醫(yī)生忽視跟骨內(nèi)翻變異的一個(gè)因素。高處墜落時(shí)跟骨著地，踝關(guān)節(jié)由于外踝的遮擋容易處于踝內(nèi)翻位置，加上跟骨本身的生理內(nèi)翻角，在剪切應(yīng)力下產(chǎn)生矢狀面的斜形骨折線，形成前內(nèi)和后外的骨折塊，在跟腱和脛后肌腱的牽拉作用下極易短縮，內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁膨隆。

從手術(shù)因素上看，對(duì)于SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要原因是跟骨內(nèi)側(cè)柱復(fù)位不良，手術(shù)采用跟骨外側(cè)“八”字微創(chuàng)切口入路，很難顧及到跟骨內(nèi)側(cè)復(fù)位的情況。跟骨內(nèi)翻骨折沒(méi)有完全牽出，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍殘留嵌插，由于跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不夠，跟骨內(nèi)翻在骨質(zhì)疏松、骨折粉碎缺損、患者提前負(fù)重等附加情況下必然會(huì)進(jìn)一步加重，后足力線就進(jìn)一步丟失。對(duì)于Sanders Ⅲ型，特別是累及到載距突骨折的Ⅲac、Ⅲbc和Sanders Ⅳ型骨折，由于跟骨外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱完全分離獨(dú)立游離，單純的外側(cè)鎖定鋼板還是不能很好的鎖定維持內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定，在跟腱和脛后肌腱的牽拉作用下，手術(shù)后良好跟骨內(nèi)翻矯正會(huì)逐步丟失，向內(nèi)側(cè)移位，跟骨內(nèi)翻角度逐步增大。在實(shí)踐臨床工作中已發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合的發(fā)病率相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)施忠明報(bào)道50例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療后發(fā)生跟骨內(nèi)翻畸形愈合的27 例[7]，發(fā)病率高達(dá)54%。我們統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示跟骨術(shù)后內(nèi)翻畸形發(fā)病率18.5%，術(shù)后跟骨內(nèi)翻變異44.4%。近來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者把B?倠hler角作為術(shù)后功能的重要檢測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步關(guān)注跟骨內(nèi)翻角的恢復(fù)[7，9]。

對(duì)于跟骨內(nèi)翻的防治首先從認(rèn)知上關(guān)注，手術(shù)復(fù)位時(shí)要求完全糾正跟骨的內(nèi)翻，意識(shí)上要存在跟骨內(nèi)翻復(fù)位后有進(jìn)一步丟失可能，對(duì)于內(nèi)側(cè)柱復(fù)位有不穩(wěn)定因素存在時(shí)，可預(yù)防性的沿跟骨內(nèi)側(cè)柱縱軸由跟骨結(jié)節(jié)向跟骨前突和載距突方向置入1～2 枚空心拉力螺釘作為補(bǔ)充內(nèi)固定。Nelson等[10]通過(guò)生物力學(xué)測(cè)定證實(shí)跟骨縱向無(wú)頭加壓螺釘固定對(duì)于早期負(fù)重條件下抗跟骨的水平、垂直移位及抗扭轉(zhuǎn)作用和跟骨內(nèi)固定側(cè)柱力線的支持效果均優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板。經(jīng)皮打入1枚鋼針至內(nèi)側(cè)柱可維持跟骨結(jié)節(jié)的復(fù)位[11]。

跟骨內(nèi)翻是引起后足疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、行走功能受限的一個(gè)重要因素。在行走過(guò)程中作用于跟骰關(guān)節(jié)最大載荷為體重的4.3倍，作用于距跟關(guān)節(jié)面的最大載荷為體重的5.4倍，在跑步過(guò)程中載荷增大，作用于跟骰關(guān)節(jié)與距跟關(guān)節(jié)面分別為體重的7.8倍和11.1倍[12]。所以跟骨解剖的任何改變，都會(huì)影響足的整體形態(tài)及正常力學(xué)傳導(dǎo)途徑的改變。跟骨內(nèi)翻時(shí)，足弓出現(xiàn)變化，跟骨內(nèi)部的負(fù)重應(yīng)力改變，距下關(guān)節(jié)負(fù)重應(yīng)力集中于跟骨的前關(guān)節(jié)面和后內(nèi)關(guān)節(jié)面[8]，引起局限性的距下關(guān)節(jié)炎，后足疼痛。跟骨內(nèi)翻相對(duì)應(yīng)跟骨外側(cè)壁膨隆，導(dǎo)致腓骨肌腱炎、跟腓撞擊征，因疼痛后足活動(dòng)減少，距下關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，患者不平的路面行走困難，最后導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因負(fù)重力線改變，后足周?chē)P(guān)節(jié)囊，跟腱的攣縮等原因會(huì)進(jìn)一步影響踝關(guān)節(jié)，后期可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)退變及骨關(guān)節(jié)炎等病變。本組24 例跟骨內(nèi)翻患者隨訪期間均存在距下關(guān)節(jié)不同程度的僵硬，隨著跟骨內(nèi)翻畸形角度的增大及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，后足疼痛及活動(dòng)受限存在逐漸加重的趨勢(shì)。分析原因主要是：距下局限性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，跟骨內(nèi)翻變異后周?chē)P(guān)節(jié)囊，肌腱攣縮黏連，跟骨外側(cè)壁膨隆跟腓撞擊。而跟骨內(nèi)翻畸形后負(fù)重力線改變是主要的長(zhǎng)期的致病因素。Agren等[13]在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)對(duì)比非手術(shù)治療前瞻性，隨機(jī)對(duì)照的多中心試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)8～12年可以顯示出手術(shù)治療的好處，術(shù)后關(guān)節(jié)炎在影像學(xué)上明顯減少，而1年內(nèi)二者無(wú)明顯差異。其意味著跟骨解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)對(duì)跟骨后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的防治和后足疼痛和功能的恢復(fù)具有深遠(yuǎn)的意義。

本文的缺陷：作者從影像和臨床癥狀隨訪分析跟骨內(nèi)翻對(duì)后足的影響，不能排除距下關(guān)節(jié)面損傷對(duì)后足疼痛和功能的影響；隨訪時(shí)間較短，缺乏實(shí)驗(yàn)室跟骨內(nèi)翻條件對(duì)距下、踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力改變的理論數(shù)據(jù)，存在一定的局限性。陳雁西等[14]研究認(rèn)為跟骨骨折后的Gissanes角和B?倠hler角對(duì)踝-后足功能恢復(fù)的影響較大；而跟骨長(zhǎng)度、跟骨后關(guān)節(jié)面高度、跟骨后關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度及跟骨距下關(guān)節(jié)面的平整性與踝-后足功能恢復(fù)無(wú)相關(guān)性。對(duì)此需要我們進(jìn)一步深入研究。

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1008-5572(2016)12-1137-04

浦東新區(qū)科技發(fā)展基金資助(PKJ2016-Y10)

R683.42

B

2016-03-01

沈超(1970- )，男，副主任醫(yī)師，上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，201318。