馬立芝 汪茜 呂志強 葉慧芳 王立祥

·病例報告·

急性腦梗死伴近期上消化道出血史靜脈溶栓治療成功1例的體會

馬立芝 汪茜 呂志強 葉慧芳 王立祥

腦梗死也稱為缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是中老年人的常見病、多發(fā)病,是目前人類疾病三大死亡原因之一,致殘率高,給家庭及社會帶來了沉重的負擔[1]。急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)發(fā)病率居高不下且呈年輕化趨勢,而出現(xiàn)不同的功能障礙,致殘率和病死率極高[2-3],隨著溶栓技術的不斷提高,急性期腦梗死的溶栓治療也得到了較大的推進,使大部分患者獲益[4]。而有些患者因相對或絕對禁忌癥的存在而失去血管再通的機會,本例患者在有禁忌癥時采取了靜脈足量溶栓,取得了良好的效果。現(xiàn)總結如下。

一、病歷資料

病例：患者男性,54歲,因頭暈伴肢體麻木5 h,意識不清1 h來診,患者于2013年7月15日下午18:00左右自覺頭暈,伴肢體麻木,活動不便,以左側為主,后于22:00左右開始神志不清,酣睡,呼之不應,間斷抽搐,口角流延,軀體強直,家人急呼“120”,急救醫(yī)師測血壓150/70 mmHg,給予甘露醇靜點,并急送我院。入院后體檢:BP 155/78 mmHg,P 82次/min,R 15次/min,體漫36.2度,肥胖體型,意識不清,呼之不應,雙側瞳孔不等大,右側4.5 mm,左側2 mm,對光發(fā)射遲鈍,呼吸急促,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心率 82次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,無肌緊張,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。四肢肌力0級,肌張力上肢正常,下肢肌張力稍高,偶有抽搐,去大腦強直狀態(tài),左側跟膝腱反射(++),右側跟膝腱反射(+),雙側Babinski’(+),勁軟,Kernig’(+)。

既往高血壓6年,口服降壓藥,血壓控制在130/80 mmHg左右,半年前突發(fā)言語不利,診為腦梗塞,外院治療后無后遺癥,2013年7月4日因大量飲酒后嘔血,嘔吐物為咖啡樣,量約300 mL左右,當時血壓85/60 mmHg,診斷為上消化道出血,休克,于武警總醫(yī)院消化科診治。胃鏡示:(1)賁門粘膜撕裂。(2)胃多發(fā)潰瘍。(3)十二指腸球部潰瘍。(4)慢性非萎縮性胃炎。給予止血3 d及抑酸藥物等治療后無黑便及嘔血癥狀,7月14日胃鏡檢查:慢性胃炎,十二指腸球部潰瘍基本愈合,仍有賁門撕裂,已愈合。并于 2013年7月15日8:00出院。

實驗室檢查:血常規(guī)：WBC 9.82×109/L,RBC 4.74×1012/L,HGB 141 g/L,PLT 279×109/L;生化:ALT 31 IU/L,BUN 4.68 mmol/L,CR 98 μmmol/L,TG 4.65 mmol/L,CH 5.69 mmol/L,LDL-C 2.66 mmol/L,HDL-C 0.90 mmol/L,APOB 0.17 g/L,CO228 mmol/L。凝血四項:PT 12.2 s,PT% 75%,PTINR 1.09;APTT 22 s,Fbg C 0.441 g/L;TT 27.2 s; 心電圖:正常心電圖,頭部CT:未發(fā)現(xiàn)出血灶。臨床診斷:急性腦梗死,高血壓,高脂血癥,胃潰瘍。同時，NIHSS(卒中量表)評分24分,格拉斯哥昏迷量表(GCS)1分。向家屬交待病情,家屬積極配合,給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg,總量72 mg+72 mL等滲鹽水,首劑7.2 mg靜推5 min,余下部分在2 h內靜滴完。約40 min后,患者意識恢復,1 h后對答切題,2 h后患者肢體活動自如,查體配合,2 h神經(jīng)NIHSS(卒中量表)評分0分,觀察無出血跡象后收入卒中單元繼續(xù)治療。24 h后復查頭顱CT，考慮為腦橋處梗死,再次復查凝血功能、生化全項、大便常規(guī)等均未見異常,治療期間患者繼續(xù)口服抑酸劑及胃粘膜保護劑,未出現(xiàn)消化道出血。

二、討論

約80～90% ACI是血栓堵塞腦動脈所致,而溶解血栓可特異性地逆轉此病理過程。溶栓治療急性超早期腦梗死的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前,溶解血栓,再通閉塞的腦血管,及時恢復缺血腦組織的供血,從而挽救缺血腦組織,減少或避免腦功能的缺損[5],是ACI的首選療法[6]。Meretoja等[7]研究發(fā)現(xiàn),在卒中發(fā)生后到血管再通的時間,數(shù)分鐘的縮短可能給患者帶來數(shù)天,幾個月甚至數(shù)年的生命延長,一般說來每提前15 min使用tPA就延長患者近1個月的健康壽命。因此,在患者發(fā)病到治療之間應該盡量減少任何延遲,溶栓治療越快,梗阻血管溶通幾率越大患者的治療效果就更滿意[8]。

本例患者有明確的溶栓禁忌癥:(1)昏迷或臨床評估(如NIHSS>25)和(或)其他合適的影像學證實為嚴重卒中。(2)目前或既往6個月內有顯著出血性疾病。筆者在仔細檢查患者病情,權衡利弊,同家屬積極溝通,分析病情并考慮到一下幾點:(1)患者昏迷可能是后循環(huán)梗死引起,CT未提示有腦水腫征象,具有靜脈溶栓治療成功的可能。(2)患者既往無胃腸道疾病,無胃潰瘍及潰瘍昏迷或臨床評估(如NIHSS>25)和/或其他合適的影像學證實為嚴重卒中出血病史,半月前為大量飲酒后引起廣泛彌漫性急性胃黏膜損傷,多發(fā)潰瘍出現(xiàn),劇烈嘔吐引起賁門黏膜撕裂出血,經(jīng)過積極治療后患者急性損傷的胃粘膜及時修復,出血風險降低。(3)家屬對靜脈溶栓有一定認識,并全力支持治療。(4)改變常規(guī)用藥時間,延長阿替普酶藥物使用時間到2 h,便于觀察出血情況,以便及時調整治療。

由于椎基底動脈缺血性卒中(即后循環(huán)閉塞)預后差,其首選治療方法仍難以確定,針對椎一基底動脈缺血性卒中設計的臨床試驗很少,僅限于動脈溶栓,且操作過程復雜,即使血管再通后仍有50%的死亡率。靜脈溶栓的推廣及臨床經(jīng)驗總結發(fā)現(xiàn)基底動脈的血栓溶栓的時間可以延長至24 h。靜脈溶栓治療超早期腦梗塞,在使用得當?shù)那闆r下,其溶栓效應使腦梗塞區(qū)血液供應得以迅速恢復,挽救半影區(qū),減輕病殘程度,明顯提高腦梗塞的治愈率[8],減少致殘率。大量研究證實,rt-PA靜脈溶栓治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善生活質量提高生存率[9-12]。

綜上所述,靜脈溶栓治療急性腦梗死要全面評估患者病情,爭取家屬支持,采用rt-PA溶栓治療,使閉塞的血管盡快再通,恢復神經(jīng)細胞活性,提高生活質量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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3 Ciccone A,Valvassori L,Nichelatti M,et al.Endovascular treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2013,368(10):904-913

4 胡文立,徐霽華,秦偉,等.動脈內溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2008,21(3):224-226.

5 賀茂林,陳清堂.急性腦梗死的溶栓治療時間窗及其病理生理[J].中國危重病急救醫(yī)學,2000,12(5):315-317

6 Chu HX,Kim HA,Lee S,et al.Immune cell infiltration in malignant middle cerebral artery infarction:comparison with transient cerebral ischemia[J].J Cereb Blood Flow Metab,2014,34(3):450-459.

7 Meretoja A,Keshtkaran M,Saver JL,et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day[J]. Stroke,2014,45(4):1053-1058.

8 陳敬毅,劉斌,寧為民,等.腦梗死超急性期靜脈溶栓治療的效果[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2016,2(3):161-165.

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11 Yoon Y,Lee DH,Kang DW,et al.Single Subcortical Infarction and Atherosclerotic Plaques in the Middle Cerebral Artery High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Findings[J].Stroke,2013,44(9):2462-2467.

12 Keinschnitz C,Kraft P,Dreykluft A,et al.Regulatory T cells are strong promoters of ischemic stroke in mice inducing dysfunction of the cerebral microvasculature[J].Blood,2013,121(4):679-691.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.017

武警總醫(yī)院科研課題(WE2011041)

100039 北京武警總醫(yī)院急救醫(yī)學中心

馬立芝,Email:wu0425li@163.com

2016-11-27)

(本文編輯:徐冰心)

馬立芝,汪茜,呂志強,等.急性腦梗死伴近期上消化道出血史靜脈溶栓治療成功1例的體會[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2017,3(5):319-320.