顏小榮 康德智

腦挫裂傷后腦內血腫進展性擴大的危險因素

顏小榮 康德智

顱腦損傷的死亡率很高，手術治療在顱腦損傷的急救中具有極為關鍵的作用。顱腦損傷中80%以上病例有腦挫裂傷，多數(shù)因對沖傷所致。枕部著力致傷時，常引起對應的一側或兩側額顳部腦挫裂傷合并血腫，傷情極危重。腦挫裂傷合并硬膜下血腫患者，臨床上要高度重視，密切觀察病情變化，動態(tài)復查頭顱CT，及時手術治療，術中注意保護外側裂區(qū)血管。

腦挫裂傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；外傷性硬膜下出血

腦挫裂傷合并血腫（traumatic intraparenchymal contusions and hematomas，IPHs）的進展性擴大是造成腦外傷后患者高致殘率和致死率的重要原因。相對于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH），外傷性硬膜下出血（traumatic subdural hematoma，tSDH），外傷后出現(xiàn)腦內血腫的患者病情往往更容易進展。本文旨在對與IPHs進展相關的危險因素進行綜述。以期為腦挫裂傷后腦內血腫進展性擴大的防控提供參考。

一、是否合并tSAH或tSDH

腦挫裂傷合并tSAH或者tSDH被認為可能與腦挫裂傷是否進展有關。Chieregato等[1]通過分析141例腦挫裂傷病例認為tSAH的存在及出血量與腦挫裂傷血腫在CT影像上的進展呈正相關關系。這與Chang等[2]的研究結論類似，該研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)合并tSAH和tSDH的患者發(fā)生腦挫裂傷出血進展的可能性分別比其對照組的患者高1.6倍及1.94倍。相反，Cepeda等[3]的研究則認為是否合并tSAH與挫裂傷合并出血之間沒有明顯現(xiàn)相關，但合并tSDH及多發(fā)的腦內血腫，往往預示著腦挫裂傷后血腫進展的可能性升高。

二、組織供氧不足

Lee和Lui[4]研究發(fā)現(xiàn)休克與低氧血癥可能會加劇外傷后腦出血的進展，這可能與缺氧及低灌注后產(chǎn)生的局部梗塞后再出血相關。但也有研究認為低氧血癥對腦出血的進展是一種保護因素，因為缺氧誘發(fā)的腦水腫可能對局部產(chǎn)生壓迫效應，進而減少出血的發(fā)生或進展[5]。

三、傷后首次出血量

傷后合并腦出血是腦挫裂傷后造成神經(jīng)功能障礙的一個重要因素，Chang等[2]研究認為首次出血量大的患者更容易出現(xiàn)血腫擴大的情況，這可能是因為在進行首次CT掃描時即出現(xiàn)較大的血腫往往提示著血腫的不穩(wěn)定，更容易處于進展期。White等[6]研究同樣發(fā)現(xiàn)，早期血腫量與血腫進展擴大的絕對值存在中度正相關關系，即首發(fā)血腫量較大往往意味著更大的血腫進展量。但是也有相反的研究認為傷后首次出血量是血腫進展的負相關因素，Cepeda等[3]的研究認為傷后出血量大于5ml的患者不容易出現(xiàn)出血進展。因為較大的血腫需要克服更大的阻力而出現(xiàn)血腫量的增加。

四、凝血功能障礙

傷后出現(xiàn)的凝血功能障礙是腦挫裂傷后的常見現(xiàn)象，Stein等[7]認為凝血酶原時間，部分凝血激活酶時間的延長以及血小板的降低是挫裂傷后血腫擴大的正相關因素。有學者在對照研究中發(fā)現(xiàn)，在血腫體積進展大于33%的組別當中其國際標準化比值（international normalized ratio，INR）更高（1.4 vs 1.2）。在Juratli等[8]進行的前瞻性單中心研究中，研究者通過監(jiān)測外傷后患者的D二聚體，血小板計數(shù)，INR以及纖維蛋白原等指標，發(fā)現(xiàn)約有40%～47%的腦外傷患者出現(xiàn)了凝血功能障礙，其機制可能與腦外傷后血管內皮細胞受損，挫裂傷周圍腦組織內血管微血栓形成及應激后纖溶系統(tǒng)激活有關。Cohen等[9]認為凝血功能障礙引起再次出血的機制可能是由于傷后局部血腦屏障被破壞，組織因子釋放至外周循環(huán)之后激活蛋白質C，并消耗凝血因子所致。Narayan等[10]對合并腦內血腫的挫裂傷患者施加凝血因子ⅦA，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，實驗組的出血傾向受到了抑制。另有研究通過檢測纖維蛋白原降解產(chǎn)物及纖維蛋白原濃度，若患者出現(xiàn)彌散性血管內凝血，其腦挫裂傷后血腫擴大的風險將加大[11]。

五、是否行去骨瓣減壓術

多數(shù)研究認為去骨瓣減壓術是腦外傷后腦內血腫進展的一個正相關因素，這可能與腦外傷后腦組織減壓后局部對于血腫壓迫效應解除有關。Sturiale等[12]研究發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷后去骨瓣手術組出現(xiàn)血腫進展的發(fā)生率高于保守治療組（16% vs 12.5%）。Flint等[13]的研究發(fā)現(xiàn)在進行去骨瓣減壓手術之后有60%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的血腫或者原有血腫量的擴大（血腫擴大量＞5ml）。而Cepeda等[3]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷后行去骨瓣減壓術的患者有高達75%的比例出現(xiàn)了術后血腫擴大。Flint等[13]對挫裂傷后行去骨瓣減壓手術的患者進行的研究中發(fā)現(xiàn)，58%的患者出現(xiàn)了大于5ml（術后初發(fā)或在原有基礎上擴大）的腦內血腫，其術后平均血腫量達到了37ml以上，該研究還表明，術后血腫量擴大超過20ml的患者往往預示著更高的死亡率及術后預后評級。

六、影像學改變

在影像學監(jiān)測方面，Beaumont和Gennarelli[14]研究發(fā)現(xiàn)首次CT檢查出現(xiàn)血腫周圍水腫帶的患者其出現(xiàn)腦挫裂傷進展的可能性更大。Huang等[15]通過給腦外傷后患者CT掃描時注射對比劑并觀察其對比劑溢出，發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷后出現(xiàn)CT對比劑溢出的患者其傷后24 h及48 h的血腫周圍水腫帶的體積更大，并且更容易出現(xiàn)血腫體積的進展，兩者呈正相關關系，同時這一征象常常預示著不好的預后，他們認為對比劑的溢出增加預示了局部血腦屏障的破壞較為嚴重。Cepeda等[16]研究中，將腦挫裂傷合并腦內血腫形態(tài)分為“實質型，椒鹽型，二者聯(lián)合型”。結果發(fā)現(xiàn)三種形態(tài)中，出現(xiàn)血腫進展的比例分別為67.7%、75.3%和100%。認為椒鹽征是腦挫裂傷后腦內血腫進展的高危因素。MR影像的研究中，Newcombe等[17]發(fā)現(xiàn)，在對患者傷后3 d進行的多次磁共振影像學分析發(fā)現(xiàn)，腦挫裂傷后，挫傷灶常表現(xiàn)為明顯的原發(fā)挫傷灶及外周高表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值區(qū)域，在腦外傷后出現(xiàn)血腫進展的患者中有超過9成患者在這兩者區(qū)域之外常出現(xiàn)一腦組織表現(xiàn)低ADC值的區(qū)域。研究者認為這一區(qū)域的出現(xiàn)或許預示著較重的局部血管損傷。Erol等[18]利用MR研究測量傷后6 h內的腦出血灶周圍水腫帶與血腫體積的比值發(fā)現(xiàn)，當這一比值大于2時，患者出現(xiàn)血腫進展的可能性明顯增加。研究認為MR顯示下的周圍水腫帶常常預示著血腫周圍細胞性水腫和血管源性水腫的存在，并可能與繼發(fā)性血腫周圍炎性反應有關。

七、其他因素

年齡因素被認為是在腦挫裂傷后出血進展的危險因素中較為確切的一項，高齡患者傷后更容易出現(xiàn)血腫及挫裂傷的進展，這可能與老年人血管脆性高，順應性差以及更容易合并血管壁斑塊有關[2-4]。高處墜落傷比車禍傷造成的腦挫裂傷更容易出現(xiàn)傷后血腫的進展，提示墜落傷的損傷機制可能與車禍傷不同，其動能傳導方式可能更為劇烈[2,3]。腦池壓迫也是被認為是影響腦挫裂傷后血腫進展的正相關因素，Chang等[2]研究發(fā)現(xiàn)基底池消失的患者其出現(xiàn)傷后挫裂傷進展的可能性更大。另外，對沖傷亦是腦外傷后腦內血腫的正相關因素，Cepeda等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對沖傷的患者比其他損傷類型的患者更容易出現(xiàn)挫裂傷后腦內血腫的進展。

外傷性凝血功能異常被認為是腦外傷后挫裂傷進展的重要原因。由于外傷所致的應激狀態(tài)，造成局部及全身微血栓形成，最終引起彌漫性血管內凝血，加劇了局部的出血傾向。加之受傷周圍血管由于機械應力產(chǎn)生的血管內皮細胞破壞等因素最終導致了出血的擴大。也有研究發(fā)現(xiàn)約有40%的外傷后血腫明顯進展的患者未發(fā)生任何凝血功能的異常[7]。

近來有研究認為遲發(fā)型血管損傷可能是腦外傷后血腫進展的原因之一。這種微血管的破裂不僅可以發(fā)生在受傷當時，亦可發(fā)生在傷后一段時間內。有研究顯示，磺脲類藥物受體基因（sulfonylurea receptor 1，SUR1）在外傷后腦組織的血管內皮細胞中表達水平升高，其機制可能與SUR1可引起血管內皮細胞的損傷過程有關。實驗中，作者通過抑制SUR1的活性，發(fā)現(xiàn)與空白對照組水平相比，實驗組腦組織中遲發(fā)型血管內皮細胞破壞明顯減少。該研究認為，在外傷后的初始階段，SUR1通路并不開啟，但由于損傷后部分缺血造成的局部組織供血相對不足導致三磷酸腺苷得不到補充后，SUR1通路將被激活。激活的SUR1通路引起細胞外離子內流，Na-K-ATP泵的耗竭，造成血管內皮細胞水腫加劇，細胞骨架破壞，最終導致局部毛細血管的破壞，引起出血，這種損傷機制有別于直接損傷瞬間對血管的機械性破壞[19]。

另外，炎癥因素也被認為可能是外傷后腦內血腫進展的原因之一。Antunes等[20]通過測量腦外傷后血漿中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量發(fā)現(xiàn)，血腫明顯進展的患者其血漿中IL-6的含量明顯高于未出現(xiàn)進展的患者，顯示IL-6所反映的炎癥系統(tǒng)激活可能參與了腦外傷后腦內血腫的進展。然而Atkins等[21]在動物實驗研究中則發(fā)現(xiàn)抗炎藥物咯利普蘭的使用雖然可以降低腦外傷后腫瘤壞死因子α及IL-1的水平，但是實驗組的腦外傷后血腫進展的程度卻大于空白對照組。因此炎癥在外傷后腦內血腫的進展中的作用仍有待進一步研究。

綜上，影響腦挫裂傷后腦內血腫進展的危險因素較多，可能是單因素，也可能是多因素聯(lián)合作用的結果，當前的研究大多為單中心回顧性研究，有些因素還出現(xiàn)了相反的結果。今后，進一步開展前瞻性多中心的對照研究及分子生物學研究，建立風險預測模型將有助于早期對這一傷情做出更加科學的判斷，進而選擇更加合理的診療措施進行防控。

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Risk factors for progressive enlargement of intracerebral hematoma after cerebral contusion

Yan Xiaorong,Kang Dezhi.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

The lethality of traumatic brain injury(TBI)is very high,and surgical treatment plays a critical role in the emergency treatment of brain injury.More than 80%of the patients with brain injury suffered from brain contusion and laceration,and most of the damage caused by contrecoup.When the occipital area is injured,it often causes the corresponding side or both sides of the forehead and temporal brain contusion and laceration combined with hematoma,which is very serious.For cerebral contusion and laceration complicated with subdural hematoma patients,we should attach great importance to observe the change of the condition,the dynamic review of the skull CT,timely surgery,and protect the blood vessels in the lateral fissure area during the operation.

Contusion and laceration of brain;Subarachnoid hemorrhage;Traumatic subdural hematoma

2016-11-18）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.013

350005福州，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

通信地址：康德智，Email：kdz99988@vip.sina.com

顏小榮,康德智.腦挫裂傷后腦內血腫進展性擴大的危險因素[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):051-053.