秦贏姜淑娥李文臣付雙林

·短篇論著·

機(jī)化型慢性硬膜下血腫九例臨床診治體會(huì)

秦贏1姜淑娥2李文臣1付雙林1

目的探討機(jī)化型慢性硬膜下血腫（CSDH）的病因、演變過(guò)程和手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)及預(yù)后相關(guān)因素。方法通過(guò)對(duì)吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科2006年6月至2016年6月所收治9例機(jī)化型CSDH的臨床影像學(xué)表現(xiàn)/手術(shù)方式及術(shù)后療效進(jìn)行臨床分析。結(jié)果除1例患者家屬要求保守治療外，其余8例患者均行開(kāi)顱血腫清除，其中1例未切除臟層包膜硬膜下血腫術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)發(fā)，再次開(kāi)顱手術(shù)治療，完整切除臟層包膜，術(shù)后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降、心率增快，家屬放棄治療，余7例患者完整切除包膜臟層及壁層恢復(fù)良好，無(wú)血腫復(fù)發(fā)及癲癇的并發(fā)癥。結(jié)論機(jī)化型CSDH應(yīng)手術(shù)開(kāi)顱治療，術(shù)中完整切除壁層及臟層包膜，掌握手術(shù)要點(diǎn)、正確預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥。

慢性硬膜下血腫；機(jī)化；開(kāi)顱術(shù)

慢性硬膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科一種常見(jiàn)疾病，系外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的血腫，位于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，血腫外圍有包膜形成，約占顱內(nèi)血腫10%，硬膜下血腫25%[1]。但機(jī)化者少見(jiàn)，鉆孔引流術(shù)為治療CSDH的首選治療方法[2-3]，此方法對(duì)機(jī)化型則無(wú)效，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為機(jī)化型血腫均應(yīng)開(kāi)顱手術(shù)治療[4]。本研究回顧性分析了吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科2006年6月至2016年6月收治的9例機(jī)化型CSDH，除1例家屬要求保守治療外，其余8例均開(kāi)顱手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：男性6例，女性3例，年齡65～88歲，平均78.6歲，均有明確頭部外傷史，外傷時(shí)間2個(gè)月～1年，均為CSDH鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)所致的機(jī)化。臨床癥狀頭暈、頭痛4例，雙下肢肌力減退1例，單側(cè)肢體輕度癱瘓伴麻木感2例，言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍2例。

2.影像學(xué)檢查：本組均行頭顱CT或MRI檢查：6例行CT示：顱骨內(nèi)板下新月形或半月形低、等或混雜密度影，其中4例可見(jiàn)分隔（圖1A、1B），分隔帶呈等或高密度影，中線(xiàn)均可見(jiàn)移位，周?chē)X組織及側(cè)腦室均不同程度受壓變形，血腫量約60～200ml。3例行MRI示：血腫T1呈高信號(hào)，T2高或較高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，局部腦組織受壓。

3.治療方式：9例患者均先鉆孔引流發(fā)現(xiàn)血腫機(jī)化，1例因家屬考慮患者年歲高及經(jīng)濟(jì)原因家屬選擇終止手術(shù)治療，其余8例均術(shù)中改為骨瓣開(kāi)顱的手術(shù)方式，7例血腫清除后臟層包膜完整全切，1例因臟層包膜與蛛網(wǎng)膜粘連緊密，只切除壁層包膜及少許臟層（圖1C）。

二、結(jié)果

終止手術(shù)而選擇藥物治療者因病情持續(xù)發(fā)展最終死亡，余8例行骨瓣開(kāi)顱手術(shù)患者打開(kāi)骨窗、剪開(kāi)硬膜后均可見(jiàn)干酪樣及膠狀樣物質(zhì)，質(zhì)地較韌，為機(jī)化血腫的包膜（圖1D），切開(kāi)血腫包膜內(nèi)可見(jiàn)積液腔（圖1E），部分患者積液腔內(nèi)合并有糞土樣物質(zhì)，術(shù)中未完全切除臟層包膜患者在術(shù)后7 d內(nèi)臨床出現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清，肢體肌力進(jìn)行性下降，進(jìn)而意識(shí)不清，復(fù)查頭部CT提示血腫復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)硬膜下血腫側(cè)腦室明顯受壓，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位（圖1F），向家屬交代病情后再次行骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療同時(shí)去除骨瓣，術(shù)后患者嗜睡，呼喚可睜眼，血氧飽和度進(jìn)行性下降，心率持續(xù)增快，最終家屬放棄繼續(xù)治療，要求出院。完整切除壁層及臟層包膜7例患者術(shù)后復(fù)查CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常（圖1G），預(yù)后良好，無(wú)血腫復(fù)發(fā)、癲癇發(fā)作等術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 機(jī)化型慢性硬膜下血腫患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的影像學(xué)資料

三、討論

腦萎縮、腦血管硬化是發(fā)生CSDH的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，腦萎縮的患者硬膜下間隙增寬，腦組織活動(dòng)度大，當(dāng)頭部尤其是老年人受到輕微外傷撞擊后，可致腦組織表面充盈的橋靜脈牽拉破裂出血且出血不能自止[5-6]。機(jī)化型CSDH臨床較為少見(jiàn)，主要見(jiàn)于老年人，因大多數(shù)老年人均有不同程度的腦組織萎縮，從而導(dǎo)致顱腔代償容積增大，代償能力強(qiáng)，盡管血腫多，但血腫緩沖余地大，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯臨床癥狀，為硬膜下血腫的機(jī)化提供了充足的時(shí)間和空間[7-8]。也有人認(rèn)為CSDH機(jī)化系血腫吸收障礙和血腫包膜發(fā)生血管栓塞、結(jié)締組織變性所致，且與代謝因素有關(guān)[9]；機(jī)化和纖維化始于血腫包膜，在病理變化過(guò)程中整個(gè)硬膜下血腫隨纖維化而收縮，范圍縮小，壁增厚，中央的血液分解產(chǎn)物未完全吸收，形成積液腔[10]；血腫內(nèi)水分經(jīng)包膜吸收而干涸成黃褐色干酪樣、糞土樣物，伴少量醬油色膠狀物[11]。

本組影像學(xué)特點(diǎn)：機(jī)化型CSDH在CT上多表現(xiàn)為顱骨下方可見(jiàn)新月形稍低密度、等密度或混雜密度影，部分血腫周邊可見(jiàn)高密度線(xiàn)狀包裹，部分內(nèi)可見(jiàn)分隔，MRI上多表現(xiàn)為T(mén)1高信號(hào)，T2為高信號(hào)或混雜信號(hào)。

鉆孔引流術(shù)作為CSDH常規(guī)術(shù)式被臨床醫(yī)生廣泛采用，但其對(duì)機(jī)化型CSDH無(wú)效。本組患者均是先采用鉆孔引流術(shù)未能引流出血腫后改為開(kāi)顱血腫清除術(shù)，十字剪開(kāi)硬膜可見(jiàn)黃褐色干酪樣及膠凍樣物質(zhì)，包膜質(zhì)地較韌，厚度約0.2～0.5 cm，與硬膜緊密相連，有增生性病理血管走行于兩者之間，且血管壁質(zhì)地脆，易破裂出血。切開(kāi)壁層包膜可見(jiàn)醬油色或黃褐色液體或糞土樣、泥沙樣物質(zhì)流出，臟層包膜與蛛網(wǎng)膜粘連。其中1例因患者年齡較高，臟層包膜與腦表粘連緊密，未強(qiáng)行與腦組織分離，給予保留臟層包膜，其余7例均完整切除包膜的臟層。保留部分臟層包膜者術(shù)后因腦組織無(wú)法復(fù)張，于術(shù)后7 d內(nèi)血腫復(fù)發(fā)，出現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清，血腫對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)不靈，肌力Ⅱ級(jí)，意識(shí)狀態(tài)變差，再次開(kāi)顱清除血腫，術(shù)后患者出現(xiàn)心率增快，血氧飽和度下降，家屬放棄治療出院。結(jié)合本組9例患者，筆者體會(huì)如下：（1）術(shù)前應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行充分評(píng)估，不可單純依靠影像學(xué)判斷血腫液化程度，應(yīng)事先設(shè)計(jì)手術(shù)切口，做好血腫機(jī)化需開(kāi)瓣手術(shù)的手術(shù)方案。（2）有報(bào)道認(rèn)為大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)和包膜切除術(shù)死亡率較高，且術(shù)后出現(xiàn)癲癇并發(fā)癥的患者不在少數(shù)，建議小骨瓣開(kāi)顱，理由是創(chuàng)傷小，麻醉時(shí)間短[12-13]。筆者認(rèn)為應(yīng)采取大骨瓣的手術(shù)方式，便于血腫范圍充分暴露，有利于完整切除包膜，以免出現(xiàn)骨窗過(guò)小導(dǎo)致視野外出現(xiàn)難以控制的滲血或出血，行成新的血腫。機(jī)化型CSDH使局部腦組織長(zhǎng)期受壓、缺血，一旦解除壓迫，可產(chǎn)生類(lèi)似腦過(guò)度灌注現(xiàn)象，引起急性腦血管擴(kuò)張致腦腫脹、顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患者術(shù)后病情加重[14]。手術(shù)應(yīng)盡量在顯微鏡下操作，術(shù)中病理血管易出血，應(yīng)充分止血，剝離血腫內(nèi)膜時(shí)操作輕柔，蛛網(wǎng)膜保持完整，緩慢清除血腫，避免快速減壓，術(shù)后給予適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)可輸注血漿及血小板預(yù)防血管痙攣及 “腦過(guò)度灌注現(xiàn)象”的發(fā)生。（3）包膜的處理，有學(xué)者認(rèn)為不必一味地追求包膜全切而損傷腦表面，避免腦皮層組織及表面毛細(xì)血管和橋靜脈的損傷引起出血[15]，認(rèn)為這并不影響腦組織的復(fù)位，也不會(huì)增加誘發(fā)癲癇[16]。但筆者認(rèn)為，是否能夠完全解除臟層包膜對(duì)腦組織的壓迫及束縛恰恰是降低術(shù)后殘腔存在率及血腫復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。如圖1C所示，保留部分臟層包膜者因束縛未完全解除，加之老年人腦組織順應(yīng)性差，導(dǎo)致大腦復(fù)張不良，術(shù)后留有殘腔，血腫短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)臨床癥狀，筆者認(rèn)為臟層包膜應(yīng)盡可能給予全部切除，尤其是老年人，如果臟層包膜不能完全切除，或者包膜與腦組織粘連重，應(yīng)采取放射狀切開(kāi)以切除包膜對(duì)腦組織的束縛及壓迫。（4）本組病例再次手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)心率增快，血氧飽和度下降，考慮原因主要是老年人生理功能衰退，器官各項(xiàng)功能均退化，血管彈性差，血流速度慢，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)性較低，再由于全身麻醉，咳嗽反應(yīng)差，老年人存在肺炎，術(shù)后分泌物誤吸而至肺部感染進(jìn)一步加重導(dǎo)致心肺功能衰退所致。

因此，一旦機(jī)化型血腫的診斷明確，應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)前與家屬做好充分的溝通及解釋工作。對(duì)高齡患者及合并有基礎(chǔ)病的患者進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)切口定位準(zhǔn)確，顯微鏡操作，盡量完整切除包膜、嚴(yán)密止血，操作輕柔、避免急性減壓及大腦皮層損傷，是減少術(shù)后并發(fā)癥及降低血腫復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

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Clinical diagnosis and treatment ofnine patients with organized chronic subdural hematoma

Qin Ying1,Jiang Shu’e2,Li Wenchen1,Fu Shuanglin1.1Department of Neurotraumatic Surgery,The First Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2Department of Neurotumor Surgery, The First Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China

ObjectiveTo study the causes of organized chronic subdural hematoma(CSDH)and the evolution and the experience of the surgical treatment and prognostic factors.MethodsA retrospective study clinical analysis of 9 cases in the First Bethune Hospital of Jilin University from June 2006 to June 2016 of CSDH by the clinical imaging findings,surgical methods and postoperative curative effect.ResultsOne patient’s family members require conservative treatment,the remaining 8 patients underwent craniotomy hematoma removal,of which 1 case without resection of the visceral layer of coated subdural hematoma in postoperative recurrence within 7 d,again craniotomy treatment,complete resection of the visceral layer of diolame,postoperative oxygen saturation decreased,heart rate increase, the family gave up treatment,7 cases of complete resection and wall coated layer of dirty layer recovery is good,and no recurrence epilepsy hematoma occurred.ConclusionCraniotomy treatment of CSDH in the patients with organized CSDH,complete resection of the wall layer and the dirty layer of the diolame,grasp the main points of the operation,the correct prevention and treatment of postoperative complications.

Chronic subdural hematoma;Organized;Craniotomy

2016-12-12）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.010

130021長(zhǎng)春，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科1；130021長(zhǎng)春，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科2

付雙林，Email：fushuanglin60@163.com

秦贏,姜淑娥,李文臣,等.機(jī)化型慢性硬膜下血腫九例臨床診治體會(huì)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):040-043.