湯宏 張永明 許少年 楊艷艷 劉光杰 劉家傳

顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及治療策略（附158例報(bào)道）

湯宏 張永明 許少年 楊艷艷 劉光杰 劉家傳

目的探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥的原因及治療策略。方法選擇自2012年6月至2016年1月解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科診治的158例顱骨修補(bǔ)患者進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況以及預(yù)后。結(jié)果術(shù)后26例（16.46%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中硬膜外血腫3例，皮下積液積血5例，頭皮切口感染12例，顱內(nèi)感染1例，修補(bǔ)材料外露2例，術(shù)后癲癇3例。且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與高齡、顱骨缺損面積大、修補(bǔ)時(shí)間間隔長(zhǎng)相關(guān)等因素相關(guān)。結(jié)論顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)之一，并發(fā)癥發(fā)生給患者帶來(lái)眾多痛苦，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)步驟降低手術(shù)并發(fā)癥具有重要臨床意義。

顱骨修補(bǔ)；感染；并發(fā)癥

去骨瓣減壓術(shù)是救治重型顱腦損傷的主要手段之一，而手術(shù)相關(guān)的顱骨缺損后期往往需行顱骨修補(bǔ)。顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅能恢復(fù)患者顱骨結(jié)構(gòu)的完整性及外觀的美觀程度，還能減輕顱骨缺損給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，終止缺損造成的繼發(fā)性腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但顱骨修補(bǔ)術(shù)也存在一定的并發(fā)癥。選取自2012年6月至2016年1月解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科收治的158例顱骨修補(bǔ)患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2012年6月至2016年1月解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科診治的158例顱骨修補(bǔ)患者資料，男性112例，女性46例。年齡14～67歲，平均41±3.71歲，其中≥60歲40例，＜60歲118例；初次手術(shù)地點(diǎn)：本院131例，外院27例。缺損面積：＞9× 10 cm2者91例，≤9×10 cm2者67例。缺損部位：額顳部缺損127例，顳部缺損17例，額部缺損6例，頂部缺損3例，其他5例；修補(bǔ)時(shí)間：術(shù)后2～24個(gè)月，其中≤3個(gè)月，＞3個(gè)月65例，平均5.8±1.2個(gè)月；發(fā)病病因：顱腦外傷95例，基底節(jié)區(qū)腦出血35例，動(dòng)脈瘤術(shù)后11例，煙霧病10例，腦腫瘤5例，其他2例。

二、修補(bǔ)材料及手術(shù)方法

修補(bǔ)材料均為計(jì)算機(jī)三維塑形鈦網(wǎng)，術(shù)前對(duì)患者頭部行CT掃描（層厚3 mm，包括骨窗緣外1 cm以上），用計(jì)算機(jī)三維技術(shù)對(duì)CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重建塑形，制作合適的數(shù)字化鈦網(wǎng)，手術(shù)前消毒備用。

患者行全麻成功后，標(biāo)記原手術(shù)切口，100ml生理鹽水+0.1%腎上腺素8滴稀釋后皮下注射，切開頭皮分離帽狀腱膜，再分離顳?。ㄗ⒁獗苊鈸p傷腦膜），將皮瓣翻向顳部，仔細(xì)分離并將缺損處的骨窗緣暴露，距離骨窗緣1 cm切開骨膜，將三維定制鈦網(wǎng)放置在缺損顱骨部位（顳部可裁剪少許），使用多枚螺釘固定于骨窗邊緣顱骨上，硬膜需懸吊數(shù)針于鈦網(wǎng)上，顳肌縫合于鈦網(wǎng)表面，徹底止血后皮下留置引流管，可吸收縫線縫合皮下，縫合頭皮。皮下引流管術(shù)后常規(guī)引流24～48 h，抗生素治療3～5 d。所有資料均隨訪6個(gè)月以上，采用門診復(fù)查及電話隨訪，記錄并登記各種并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，患者年齡、顱骨缺損面積及修補(bǔ)時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組之間用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、術(shù)后并發(fā)癥總結(jié)及處理

158例患者均手術(shù)順利，26例出現(xiàn)程度不一的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)16.46%。其中硬膜外及皮下積液積血8例，4例保守治療，2例行二次手術(shù)血腫清除，2例行皮下穿刺置管注射尿激酶引流。頭皮切口感染12例，均與線結(jié)反應(yīng)相關(guān)，行局部拆除皮下線結(jié)并反復(fù)局部換藥。顱內(nèi)感染1例，修補(bǔ)材料外露2例，均行修補(bǔ)材料取出及全身抗感染治療痊愈，其中1例3個(gè)月后再次手術(shù)行顱內(nèi)成形術(shù)。術(shù)后新發(fā)癲癇3例，給予口服抗癲癇藥對(duì)癥處理。所有患者經(jīng)積極處理恢復(fù)尚可，未出現(xiàn)死亡病例（圖1）。

圖1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的部分患者資料

表1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果（例）

二、并發(fā)癥相關(guān)因素分析

研究本組臨床資料顯示年齡、顱骨缺損面積為并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。其中＜60歲的患者發(fā)生并發(fā)癥14例（11.86%），≥60歲的患者發(fā)生并發(fā)癥12例（30%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顱骨缺損面積＞9×10 cm2患者 21例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（23.08%），≤9×10 cm2患者5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（7.46%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而顱骨修補(bǔ)時(shí)間間隔 （與上次手術(shù)）≤3個(gè)月93例患者中14例發(fā)生并發(fā)癥 （15.05%），＞3個(gè)月65例中12例發(fā)生并發(fā)癥（18.46%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后新發(fā)癲癇的患者均為手術(shù)間隔3個(gè)月以上組，具體內(nèi)容見表1。其它因素發(fā)病病因、顱骨缺損部位以及性別等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)之一，因其不需要開放腦膜，僅局限于皮下，一般青年醫(yī)生都能獨(dú)立完成，其優(yōu)點(diǎn)在于減輕大氣壓對(duì)腦組織的壓迫，恢復(fù)顱腔的完整性，消除“頭皮塌陷綜合征”對(duì)患者的心理影響[1]，避免缺損區(qū)域腦組織來(lái)回?cái)[動(dòng)造成的損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。但臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式雖然簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥卻一直較多，引起了國(guó)內(nèi)外同行的重視。Stephens等[2]報(bào)道顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥為24%，且一旦發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，而鈦網(wǎng)又為異物，面臨著必須取出鈦網(wǎng)和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。本研究結(jié)合解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科近五年來(lái)的顱骨修補(bǔ)患者資料，分析各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關(guān)因素，希望為臨床規(guī)范化治療提供借鑒。

無(wú)菌操作是外科手術(shù)的基本，往往越是簡(jiǎn)單手術(shù)越容易被青年醫(yī)生忽略，解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科所有患者術(shù)前記號(hào)筆標(biāo)記切口線，并用碘酊加酒精消毒固定[3]，術(shù)中分離頭皮顳肌與腦膜時(shí)若出現(xiàn)腦膜破裂，則及時(shí)縫合修補(bǔ)，避免腦脊液漏，必要時(shí)覆蓋明膠海綿或人工腦膜，王建軍等[4]報(bào)道嚴(yán)密縫合硬膜有助于減少術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生。安裝鈦網(wǎng)后用慶大霉素生理鹽水或0.5%碘伏液沖洗，縫合頭皮前碘伏消毒皮緣組織。

硬腦膜懸吊在顱骨修補(bǔ)中是至關(guān)重要的一步，顱骨缺損的患者有的骨窗呈凹陷狀，有的較飽滿，在手術(shù)過(guò)程中，將鈦網(wǎng)完美安放在骨窗緣上，若腦組織與鈦網(wǎng)之間有間隙，需將硬腦膜懸吊至鈦網(wǎng)上，這樣可避免在鈦網(wǎng)與腦組織之間形成硬膜外血腫或積液。但是，有時(shí)安放鈦網(wǎng)后腦組織與懸吊貼覆很好，往往就忽略了硬腦膜懸吊。本組資料術(shù)后出現(xiàn)8例硬膜外血腫均因?yàn)樵缙趯?duì)硬腦膜懸吊重要性認(rèn)識(shí)不足，其中2例直接再次手術(shù)清除血腫，2例皮下置管行尿激酶沖洗引流，4例保守治療，經(jīng)積極對(duì)癥處理均恢復(fù)良好。此外，由于顱骨修補(bǔ)需將頭皮與硬腦膜或肌肉分離，這時(shí)會(huì)出現(xiàn)大的創(chuàng)面，即使術(shù)中仔細(xì)止血，仍會(huì)出現(xiàn)血性滲出，雖然留置引流管，仍無(wú)法保證滲出液能完全引流徹底，因此術(shù)中使用硬腦膜懸吊是避免硬膜外積液或積血形成的重要手段[5,6]。

線結(jié)反應(yīng)是顱骨修補(bǔ)中最多見的術(shù)后并發(fā)癥，往往也是導(dǎo)致切口嚴(yán)重感染的導(dǎo)火線[7-10]。本組資料嚴(yán)重線結(jié)反應(yīng)共有12例，自2015年以來(lái)解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科開始使用可吸收縫線和倒齒縫線處理皮下及皮膚，嚴(yán)重線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降。但本組病例中有一例患者，不僅出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)，還累及肌肉層，甚至硬腦膜懸吊線，最后導(dǎo)致嚴(yán)重皮膚感染及鈦網(wǎng)外露，經(jīng)抗感染、換藥等積極對(duì)癥處理，病情無(wú)緩解，不得已行二次手術(shù)取除鈦網(wǎng)清創(chuàng)縫合術(shù)。

本組病例出現(xiàn)術(shù)后癲癇3例，且均發(fā)生在手術(shù)間隔時(shí)間3個(gè)月以上組，可能與去骨瓣減壓術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，來(lái)自肌肉的皮層代償血管形成，再次手術(shù)修補(bǔ)后，代償血管損傷，皮層再次缺血，導(dǎo)致缺血性癲癇發(fā)生可能。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道稱顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率有一定的增高。在治療和預(yù)防常規(guī)治療中，術(shù)后患者均常規(guī)口服丙戊酸鈉緩釋片半年。

顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一直以來(lái)的國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。Schuss等[11]認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而吳保滸和孟磊[12]認(rèn)為術(shù)后早期（3個(gè)月以內(nèi)）或超早其（4～6周）不僅能解除患者的精神負(fù)擔(dān)，而且可終止或逆轉(zhuǎn)缺損造成的繼發(fā)性損害。Czosnyka等[13]研究認(rèn)為開顱去骨瓣減壓雖然可降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液循環(huán)阻力，但長(zhǎng)時(shí)間失去顱骨保護(hù)，容易引起腦室擴(kuò)大，建議盡早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)不但改善患側(cè)腦血流，也改善對(duì)側(cè)腦組織血流[14]。鑒于患者顱腦損傷后需要一定修復(fù)時(shí)間，且必須保證頭皮愈合良好，本組病例中所有患者顱骨修補(bǔ)均在外傷3個(gè)月以后進(jìn)行，考慮患者經(jīng)過(guò)前期行去骨瓣減壓，硬腦膜及顳部肌肉需一定修復(fù)時(shí)間，過(guò)早進(jìn)行手術(shù)，將未修復(fù)的顳肌再次破壞可能導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)后顳肌恢復(fù)差，嚴(yán)重可出現(xiàn)頭皮直接與鈦網(wǎng)接觸，甚至將頭皮磨破暴露鈦網(wǎng)。另外本研究建議顱骨修補(bǔ)術(shù)盡量避免在夏季手術(shù)，夏季天熱，頭皮出汗較多，切開感染機(jī)率大大增加。患者年齡目前已不再是手術(shù)的限制條件，但仍需考慮到年齡大的患者全身狀態(tài)，經(jīng)過(guò)全身麻醉、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可能比青年人要長(zhǎng)，術(shù)后肺部、消化道及營(yíng)養(yǎng)狀況的并發(fā)癥均可導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)失敗，這與章月江等[15]認(rèn)為年齡越大的患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高是一致的。

綜上所述，引起顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的原因較多，臨床醫(yī)生必須結(jié)合不一樣的患者，采取個(gè)體化治療方案，做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的每一步驟，爭(zhēng)取不出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于出現(xiàn)的并發(fā)癥則需積極對(duì)癥處理，使患者早日康復(fù)。

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Treatment strategy of complications after cranioplasty:report of 158 cases

Tang Hong,Zhang Yongming,Xu Shaonian,Yang Yanyan,Liu Guangjie,Liu Jiachuan. Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 105 Hospital,230031 Hefei,China

ObjectiveTo explore the reasons and treatment strategies of common complications after cranioplasty.MethodsThe clinical data of 158 patients with cranioplasty,from June 2014 to January 2016,were analyzed retrospective about complications condition and prognosis.ResultsTwenty-six patients(16.46%)had complications after operation,including epidural hematoma(3 cases), subcutaneous effusion and hemorrhage(5 cases),scalp incision infection(12 cases),intracranial infection (1 case),repair material leakage(2 cases),epilepsy after operation (3 cases).And postoperative complications were related with older age,large skull defect area,long repair time interval.ConclusionCranioplasty is one of conventional surgery of neurosurgery,and its complications induces the pain of patient.It has important clinical significance to perform strictly operation steps and to reduce the surgical complications.

Cranioplasty; Infection;Complication

2016-12-10）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.005

安徽省自然科學(xué)基金（1208085QH171）

230031合肥，解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科

張永明，Email：zymhf2966@163.com

湯宏,張永明,許少年,等.顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及治療策略（附158例報(bào)道）[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2017,3(1):017-020.