朱紅玉 孟文博 程月飛 王鵬 殷尚炯 趙佩林 王洪生

·臨床研究·

立體定向微創(chuàng)治療少量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床研究

朱紅玉 孟文博 程月飛 王鵬 殷尚炯 趙佩林 王洪生

目的探討CT引導(dǎo)下立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療少量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法選取自2013年1月至2015年12月解放軍第二五一醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血110例患者，出血量20～30ml，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為立體定向微創(chuàng)治療組和保守治療組各55例。立體定向微創(chuàng)治療組在CT引導(dǎo)下行立體定向微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解清除血腫；保守治療組僅給予內(nèi)科藥物治療。結(jié)果立體定向微創(chuàng)治療組的血腫排空時(shí)間（5.40±0.87）d，明顯低于保守治療組的血腫排空時(shí)間（22.07±2.79）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；立體定向微創(chuàng)治療組的住院時(shí)間（19.35±3.67）d明顯短于保守治療組的住院時(shí)間（23.26±2.80）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6個(gè)月后的日常生活能力分級(jí)，立體定向微創(chuàng)治療組（日常生活能力優(yōu)良率81.82%）明顯優(yōu)于保守治療組（日常生活能力優(yōu)良率58.18%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論立體定向微創(chuàng)引流術(shù)治療少量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小、療效好、安全性高、治療時(shí)間短，可早期解除對(duì)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫、減輕繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦出血；高血壓；基底節(jié)；立體定向

高血壓腦出血?dú)v來有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，前者適用于幕上小于30ml、幕下小于10ml的腦內(nèi)血腫；后者適用于幕上大于30ml、幕下大于10ml的腦內(nèi)血腫，尤其是已經(jīng)昏迷、甚至腦疝的患者[1]。傳統(tǒng)上，對(duì)于無開顱手術(shù)指征的、幕上基底節(jié)區(qū)介于20～30ml的腦內(nèi)血腫絕大多數(shù)進(jìn)行了保守治療，但由于受到血腫的長時(shí)間直接壓迫以及血細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞死亡、裂解后引發(fā)的繼發(fā)性腦損害，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)往往差強(qiáng)人意。自2013年1月至2015年12月解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)55例20～30ml高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行了立體定向微創(chuàng)治療，效果滿意，現(xiàn)與同期進(jìn)行保守治療的55例患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2013年1月至2015年12月解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的110例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為立體定向微創(chuàng)治療組和保守治療組，各55例，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病到治療時(shí)間、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體內(nèi)容見表1。

表1 立體定向微創(chuàng)治療組和保守治療組一般資料比較

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）年齡≤70歲，有高血壓病史，首次發(fā)病，無其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（3）CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，入院后12 h內(nèi)復(fù)查CT血腫量穩(wěn)定在20～30ml，未破入腦室；（4）發(fā)病后意識(shí)清楚，可伴有言語不利，偏癱或/和偏身感覺障礙；（5）研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

三、治療方法

立體定向微創(chuàng)治療組：應(yīng)用Leksell G型立體定向儀，局部麻醉后安裝頭基環(huán)，在GE公司Light speed volume 64排螺旋CT機(jī)下行頭顱CT掃描，在Advantage work station 4.2工作站上選擇血腫最大層面進(jìn)行圖像標(biāo)定，靶點(diǎn)定位在血腫中后1/3。通過腦立體定向儀將引流管植入血腫腔內(nèi)，穿刺路徑避開重要功能區(qū)、外側(cè)裂、粗大引流靜脈，將Medtronic EDM引流管（內(nèi)徑1.98 mm，外經(jīng)3.14 mm）導(dǎo)入靶點(diǎn)，20ml注射器緩慢抽吸血腫，血腫清除量不能超過總量的50%。術(shù)后低位引流，嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后第2天，滴注20%甘露醇250ml后，血腫腔內(nèi)注入用2ml生理鹽水溶解的尿激酶2萬單位，閉管4 h后開放引流，2次/d，血腫量明顯減少改為1次/d。術(shù)后第1、3、5天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)殘留血腫量的多少?zèng)Q定是否拔除引流管，一般3 d即可拔除。拔管1 d后開始康復(fù)鍛煉。

保守治療組：采用常規(guī)藥物治療，控制血壓，維持生命體征；根據(jù)血腫量大小及血腫周圍水腫情況，適量應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓；氨甲環(huán)酸止血；甲氰咪呱預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生消化道出血改為泮托拉唑，胃管注入云南白藥，必要時(shí)加注冰鹽水加副腎及輸注新鮮血液；應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑等加強(qiáng)腦保護(hù)，注重心、肝、腎等重要臟器的保護(hù)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

四、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

立體定向微創(chuàng)治療組術(shù)后復(fù)查頭顱CT，觀察血腫殘留量、血腫排空、有無再出血等情況，根據(jù)結(jié)果決定是否拔出引流管。保守治療組在相應(yīng)時(shí)間復(fù)查頭顱CT觀察有無再出血、血腫吸收、血腫周圍水腫等情況。比較兩組患者住院期間的血腫排空時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。治療6個(gè)月后，使用日常生活能力評(píng)定（activities of daily living，ADL）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或能獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要他人幫助或借助拐杖等可行走；Ⅳ級(jí)：臥床但意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)；死亡：手術(shù)后或保守治療后患者死亡[3]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，出血排空時(shí)間、住院時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、ADL優(yōu)良率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者血腫排空時(shí)間及再出血率比較

立體定向微創(chuàng)治療組的血腫排空時(shí)間（5.40±0.87）d，明顯低于保守治療組（22.07±2.79）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）（圖1、2）；立體定向微創(chuàng)治療組再出血的發(fā)生率是3.64%，保守治療組再出血（復(fù)查頭顱CT較前血腫增大）的發(fā)生率為5.45%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.653），具體內(nèi)容見表2。

圖1 立體定向微創(chuàng)治療少量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)前術(shù)后頭顱CT表現(xiàn)

圖2 保守治療少量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療前后頭顱CT表現(xiàn)

二、兩組患者并發(fā)癥情況比較

并發(fā)癥主要有消化道出血、肺部感染、泌尿系感染和頑固性呃逆等。立體定向微創(chuàng)治療組并發(fā)癥的發(fā)生率為9.09%，保守治療組并發(fā)癥的發(fā)生率為23.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.047），具體內(nèi)容見表2。

表2 立體定向微創(chuàng)治療組和保守治療組的術(shù)后情況比較

三、兩組患者住院時(shí)間比較

立體定向微創(chuàng)治療組的住院時(shí)間（19.35±3.67）d明顯短于保守治療組的住院時(shí)間（23.26±2.80）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.015），具體內(nèi)容見表2。

四、兩組患者生活能力比較

兩組均無死亡病例。治療6個(gè)月后立體定向微創(chuàng)治療組的ADL恢復(fù)優(yōu)良率（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）明顯高于保守治療組的ADL優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.010），具體內(nèi)容見表3。

表3 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療6個(gè)月后日常生活能力分級(jí)比較

討論

腦血管病是危害人類健康的三大殺手之一，其中尤以高血壓腦出血最常見、最具危害性，輕者導(dǎo)致患者語言、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，重者導(dǎo)致患者植物生存狀態(tài)，甚至死亡。對(duì)高血壓腦出血的治療已進(jìn)行了長期、大量的基礎(chǔ)和臨床研究工作，但對(duì)具體患者究竟應(yīng)該采取內(nèi)科藥物治療還是外科手術(shù)治療，在何時(shí)、采取何種手術(shù)方式等問題仍有很大爭議[4,5]。目前，對(duì)于幕上腦內(nèi)血腫大于30ml、顳區(qū)腦內(nèi)血腫大于20ml、幕下腦內(nèi)血腫大于10ml的患者應(yīng)采取手術(shù)治療，已基本達(dá)成共識(shí)[1,6]，因此，幕上基底節(jié)區(qū)20～30ml血腫多給予了保守治療，但其最終結(jié)果是患者的運(yùn)動(dòng)、語言功能恢復(fù)難以達(dá)到理想狀態(tài)，生存質(zhì)量受到很大影響。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血后的病理損害有以下4個(gè)方面：（1）原發(fā)性腦損害：出血產(chǎn)生的直接物理機(jī)械效應(yīng)導(dǎo)致局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)組織和神經(jīng)纖維的聯(lián)系中斷；（2）血腫周圍神經(jīng)束和腦組織直接受壓造成移位、變形；（3）繼發(fā)性腦損傷：腦出血后血腦屏障受到破壞及周圍腦組織受壓發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫，血腫溶解及神經(jīng)細(xì)胞壞死、裂解釋放血管收縮物質(zhì)導(dǎo)致血腫周圍的腦組織缺血、缺氧、水腫；（4）顱內(nèi)壓增高：腦出血后形成的腦內(nèi)血腫，血腫周圍伴發(fā)的組織水腫，腦室內(nèi)出血或腦出血破入腦室引起的腦脊液循環(huán)障礙等因素，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高[7]。對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血的治療不論采取何種方法，都應(yīng)考慮病理損害過程。針對(duì)病理變化過程，治療的根本目的只能是減少繼發(fā)性損害，因?yàn)榧毙猿鲅纬傻难[使緊鄰其周圍的腦組織、重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到切割、壓迫、推擠，白質(zhì)纖維被劈裂、變形，原發(fā)性損害即已形成，且不可恢復(fù)。對(duì)于逃脫出血致命打擊后病情逐漸穩(wěn)定的患者，減緩血腫周圍受壓腦組織的壓力、改善神經(jīng)組織移位對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)甚為重要，此時(shí)血腫周圍繼發(fā)性缺血尚不嚴(yán)重，神經(jīng)纖維尚未發(fā)生壞死，部分傳導(dǎo)束只是被血腫劈開移位而未發(fā)生不可逆性中斷，如早期行立體定向微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，血腫清除或吸收后，神經(jīng)功能障礙可望得到改善。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，新鮮血液本身對(duì)腦組織的毒性較低，因此，出血早期很少見到血腫周圍有大范圍的水腫。隨著血腫的溶解，血漿成分和血細(xì)胞裂解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織刺激造成了腦水腫的加重。腦水腫形成后消退過程非常緩慢，水腫消退所需時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血腫吸收所需的時(shí)間。血腫較大且未得到及時(shí)處理的患者，繼發(fā)性缺血可能非常嚴(yán)重而且廣泛，缺血波及的腦組織體積常常超過出血量數(shù)倍。同時(shí)，顱內(nèi)壓增高造成的全腦血流量減少進(jìn)一步加重了血腫周圍腦組織的缺血性損害。持續(xù)的腦缺血又使腦水腫進(jìn)一步加重，從而形成惡性循環(huán)。打破這一惡性循環(huán)，減輕或阻止因嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的腦組織液化、壞死從而導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙及臨床癥狀惡化的最好辦法是立體定向微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。本研究顯示，立體定向微創(chuàng)治療的預(yù)后良好率為81.82%，保守治療的預(yù)后良好率為58.18%，兩者存在明顯差異。

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療方法主要有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，后者又分為大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、錐顱穿刺血腫引流術(shù)和立體定向血腫抽吸術(shù)，各有各的優(yōu)缺點(diǎn)。由于腦出血后的出血部位、量的大小、血腫形態(tài)、病情進(jìn)展速度、中線移位程度、水腫情況及年齡與身體狀況等各有特征，所以單一治療方法并不適用于所有的腦出血患者，采取個(gè)性化治療方案才是最合理的治療方法，才能更好地提高患者生存質(zhì)量、更大可能地恢復(fù)神經(jīng)功能。在選擇治療方法的過程中，筆者認(rèn)為，首要和必須考慮的問題是此治療方法給患者帶來的利益和損害的比值。治療方法選擇的過程就是追求患者收益最大化的過程。大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)適用于出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位大于1.0 cm，環(huán)池受壓明顯或消失，意識(shí)呈中、深昏迷，有腦疝跡象或腦疝形成者[8]；小骨窗血腫清除術(shù)適用于淺部中等量出血而未發(fā)生腦疝者，是搶救對(duì)大手術(shù)耐受差的年老體弱患者的首選術(shù)式[9]；錐顱穿刺血腫引流術(shù)適用于發(fā)病相對(duì)緩慢，殼核出血30～60ml、非功能區(qū)出血30ml以上，意識(shí)呈朦朧、淺昏迷者[8,10]。除了一些特殊體質(zhì)的病患，20～30ml的基底節(jié)區(qū)腦出血一般不會(huì)危及生命，因此，筆者認(rèn)為對(duì)此類患者治療的重點(diǎn)應(yīng)該是盡力挽救尚未發(fā)生不可逆損傷的神經(jīng)功能，同時(shí)，縮短病程、減輕痛苦。對(duì)此類患者的救治理念應(yīng)該從搶救生命過度到爭取最大程度的功能恢復(fù)上來。對(duì)于20～30ml基底節(jié)區(qū)腦出血的保守治療，周期長、療效慢，盡管血腫量較小但仍會(huì)對(duì)基底節(jié)區(qū)重要結(jié)構(gòu)形成壓迫，并可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)困難[11,12]。鑒于開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、副損傷多，錐顱穿刺血腫引流精確度差，立體定向微創(chuàng)引流就成為最佳選擇。立體定向操作相對(duì)簡便、創(chuàng)傷小，對(duì)血腫定位準(zhǔn)確，可一次性成功置管。術(shù)中抽吸部分血腫，術(shù)后對(duì)殘留血腫注入尿激酶溶解引流，可短時(shí)間內(nèi)清除血腫、解除血腫對(duì)周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫和細(xì)胞毒性作用，進(jìn)而減輕腦水腫，增加血腫周圍腦血供，避免或大大減輕繼發(fā)性損害，促進(jìn)臨界神經(jīng)元恢復(fù)[5]，降低患者的致殘率，提高生存質(zhì)量。本組治療20～30ml基底節(jié)區(qū)腦出血，立體定向微創(chuàng)治療組的神經(jīng)功能恢復(fù)、血腫排空時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等低于保守治療組，總體治療效果明顯優(yōu)于保守治療組。

立體定向微創(chuàng)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭議[13]，有認(rèn)為超早期（出血7 h內(nèi)）治療的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于早期（8～24 h內(nèi)）治療，二者的治療安全性相似，因此，出血后7 h以內(nèi)是行穿刺引流術(shù)的最佳時(shí)間窗[14]；也有認(rèn)為出血后6 h內(nèi)，出血進(jìn)程尚未完成，此時(shí)手術(shù)導(dǎo)致的再出血和因出血進(jìn)程未完成而增加的血腫量難以區(qū)分，容易發(fā)生誤解引起糾紛，也嚴(yán)重影響預(yù)后，主張超早期不適用于不能直視下止血的手術(shù)[10,15]。筆者同意后者的觀點(diǎn)，盡管超早期微創(chuàng)治療有利于盡快解除血腫壓迫，但由于出血進(jìn)程還未完成，出血形成的填塞、止血效應(yīng)尚未發(fā)揮，此時(shí)手術(shù)勢(shì)必會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前形勢(shì)下，患者及家屬的法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)越來越強(qiáng)，對(duì)治療的參與度越來越多，對(duì)治療效果的要求也越來越高，而對(duì)30ml以下的幕上腦出血傳統(tǒng)的教科書上均建議保守治療，所以，如對(duì)20～ 30ml的基底節(jié)區(qū)腦出血采用立體定向微創(chuàng)治療必須征得患者及家屬的支持和理解，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，務(wù)必向家屬講清立體定向與保守治療各自承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及可能的后果。對(duì)選擇立體定向微創(chuàng)和治療的意愿不強(qiáng)烈、不能承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的患者及家屬絕不勉強(qiáng)或勸導(dǎo)進(jìn)行此治療，唯有如此，才能在最大化追求患者神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)更好地尊重病患的知情權(quán)、選擇權(quán)，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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Treatment of little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region by stereotactic puncture and drainage

Zhu Hongyu,Meng Wenbo,Cheng Yuefei,Wang Peng,Yin Shangjiong,Zhao Peilin,Wang Hongsheng.Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China Corresponding author:Wang Hongsheng,Email:whs251@sohu.com

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of CT-guided stereotactic minimal invasive drainage for little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region.MethodsOne hundred and ten patients with little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region which hospitalized in 251 hospital of PLA from January 2013 to December 2015 were selected,the amount of bleeding was 20-30ml,divided into the operation treatment group and conservative treatment group according to the random number table method,55 patients in each group.The operation treatment group was given CT-guided stereotactic minimal invasive and drainage treatment,after operation,poured urokinase into the hematoma to dissolved it.The conservative treatment group was given internal medicine treatment alone.ResultsThe emptying time of hematoma of the operation treatment group [(5.40±0.87)d]was significantly shorter than the conservative treatment group[(22.07±2.79)d](P=0.001). The average hospitalization days of the operation treatment group [(19.35±3.67)d]was significantly shorter than the conservative treatment group[(23.26±2.80)d](P＜0.05).The ADL classification of the operation treatment group (81.82%)which six months after treatment was excelled than the conservative treatment group(58.18%)(P＜0.05).ConclusionThestereotactic minimal invasive and drainage for little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region were effective,with little injury,shorter hospitalization,supernal security,which can relieved the stress to important nerval tissue and ease the progressive injury and promote rehabilitation of function in the early.Thestereotactic minimal invasive and drainage for little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region is worthy for the clinical popularization and application.

Cerebral hemorrhage;Hypertension;Basal ganglia region;Stereotaxis

2016-10-23）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.003

075000張家口，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科

王洪生，Email：whs251@sohu.com

朱紅玉,孟文博,程月飛,等.立體定向微創(chuàng)治療少量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床研究[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2017,3(1):007-011.