楊雪紅 李 朵 施伯安

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)專業(yè)型碩士研究生班 (天津， 300193) 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科

·病例報(bào)告·

茵陳蒿湯合大柴胡湯加減治療膽石癥1例

楊雪紅1李 朵1施伯安2△

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)專業(yè)型碩士研究生班 (天津， 300193) 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科

1.病案

患者，劉××，男，65歲，間斷腹痛7月余，半月前于天津市南開醫(yī)院就診，予以對癥治療，癥狀緩解。6天前上述癥狀再次出現(xiàn)，并出現(xiàn)身目黃染，納差，乏力，小便黃等癥狀，無發(fā)熱，再次就診于天津市南開醫(yī)院外科急診，臨床診斷為腹痛待查，腹腔感染，查B超檢測提示：肝內(nèi)膽固醇結(jié)晶，膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊內(nèi)斑點(diǎn)樣強(qiáng)回聲，考慮泥沙樣結(jié)石，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽總管內(nèi)中強(qiáng)回聲團(tuán)，性質(zhì)待查(可疑小結(jié)石)。外科建議患者行膽囊切除術(shù)，患者拒絕手術(shù)并要求中醫(yī)保守治療，遂來我院肝膽科門診就診。問診可知患者既往飲酒40余年，嗜食肥甘厚味，現(xiàn)癥可見右上腹疼痛，身目黃染，納差，乏力，痛苦面容，小便黃，大便不通，無發(fā)熱，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?；颊咭话銠z查可見劍突下壓痛，墨菲征陽性。查肝功能顯示：Alb42.8g/L,Glb30.2g/L，ALT 367.1U/L ，AST 174.9U/L，GGT 779.3U/L，AKP 194.7U/L，TBil 143.20umol/L，DBil 109.74umol/L，IBil 33.46umol/L，TBA 192.10umol/L，其余項(xiàng)無明顯異常。查乙肝病毒標(biāo)志物五項(xiàng)、丙型肝炎病毒抗體、癌胚抗原、甲胎蛋白均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為膽石病，膽囊炎，中醫(yī)診斷為膽石病，證型為肝膽濕熱證，治法以清熱祛濕，利膽排石，活血化瘀為主。囑患者戒酒，清淡飲食。治療上予茵陳蒿湯合大柴胡湯加減，藥物組成：茵陳30g，炒梔子、白芍、海金沙(包煎)、金錢草各15g，生大黃(后下)、姜厚樸、柴胡、麩炒枳殼、郁金、桃仁、牡丹皮、紅花、黃芩、醋延胡索、鹽車前子(包煎)、澤瀉、炒雞內(nèi)金各10g，當(dāng)歸12g。7劑，水煎取汁，早晚兩次分服。服藥后，次日腹痛消失。一周后二診，患者黃疸癥狀明顯減輕，查體鞏膜輕度黃染，精神佳，舌暗紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查B超提示：膽囊炎，膽囊結(jié)石，淤膽。膽總管已無擴(kuò)張，膽總管內(nèi)結(jié)石消失。肝功能檢查顯示：ALT 298.8U/L ，AST 108.6U/L，GGT 477.5U/L，TBil 35.9umol/L，DBil 22.8umol/L,其余未見異常，續(xù)服原方7劑。七日后三診可見患者皮膚及鞏膜黃染消退，精神佳，無腹痛及發(fā)熱，舌暗紅，苔薄白。查肝功能顯示：ALT 111.1U/L ，AST 39U/L，GGT 275.7U/L，TBil 20.6umol/L，DBil 13.6umol/L，其余項(xiàng)未見異常。前方去大黃，續(xù)服7劑。七日后患者復(fù)診，癥狀全部消失。

2.討論

膽石癥是臨床常見的一種疾病，包括膽管系統(tǒng)結(jié)石和膽囊結(jié)石，在歐洲國家，因消化道疾病住院的患者中，膽石癥是最常見的疾病。[1]隨著我國人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽石癥發(fā)病率正在提升，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示膽石癥在我國發(fā)病率為 0.9%～10.1%。[2]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對有癥狀的膽石癥患者，首選治療方法仍為膽囊切除治療[1],對此很多患者無法接受，因而多選用中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石癥病因多為飲食不節(jié)、過食肥甘厚味或嗜酒無度，釀成濕熱，困于脾胃，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，久煎成石，或因惱怒憂思過度，肝膽氣機(jī)疏泄失常，膽汁排泄受阻，日久成石或肝氣亢盛，肝火內(nèi)灼，煉液為石。[3]根據(jù)不同的癥狀可將其分為：肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內(nèi)蘊(yùn)等5型。[4]本案患者素體肥胖，長期嗜酒無度，導(dǎo)致脾胃損傷，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，使?jié)駸嶂袄в谄⑽?，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，久煎成石，屬膽石癥之肝膽濕熱證。治則為清熱祛濕，利膽排石，活血化瘀。方中重用茵陳為君，其性苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸之要藥；梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便去；大黃袪熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱從大便下；[5]柴胡、黃芩合用以和解清熱，除少陽之邪；車前子、澤瀉利尿通淋，助梔子引濕熱從小便去；金錢草、海金沙清利濕熱，利膽排石；雞內(nèi)金消食健脾，攻堅(jiān)化積，以助其排石之功；厚樸下氣除滿；枳殼消導(dǎo)積滯，助大黃瀉下攻積以泄熱結(jié)；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，延胡索、郁金活血止痛，行氣解郁，用當(dāng)歸、桃仁、紅花、牡丹皮活血化瘀。而其舌暗紅，則提示患者已有血瘀之象，因肝喜條達(dá)而惡抑郁，此病邪阻遏肝脈，致肝失于疏泄，氣機(jī)郁滯，經(jīng)氣不利，《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》中說“血非氣不運(yùn)”，氣滯則可導(dǎo)致血瘀，故佐以當(dāng)歸、桃仁、紅花等藥以活血行氣化瘀。

本案患者雖已過花甲之年，視之卻如剛過不惑，先天體質(zhì)稟賦良好，正氣旺盛，平日極少患病。而體質(zhì)雖稟賦于先天，卻定型于后天，該患者因后天飲食不節(jié)，嗜酒無度，致使?jié)駸?，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，久煎成石，其性屬從陽化熱，具有起病急，癥狀看似嚴(yán)重，卻易治愈的特點(diǎn)，因此選用藥物雖多為清利濕熱，導(dǎo)滯行氣活血之類，而效果良好。[5]綜上所述，筆者認(rèn)為對于膽石癥患者，在臨床上還應(yīng)注意患者體質(zhì)，辨證施治，注重個(gè)體化治療，以提高臨床療效。

[1] 葉軍峰，吳新民，張伯茁,等. 《2016年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：膽結(jié)石的預(yù)防、診斷和治療》推薦意見[J].臨床肝膽病雜志，2016,32(8):1446-1449.

[2] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì). 膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(8):1041-1043.

[3] 林志鵬. 肝膽化石湯治療肝郁脾虛型膽石癥的臨床療效觀察[D]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2013：4.

[4] 伊西磊，郭呂. 淺析中醫(yī)體質(zhì)與膽石癥的關(guān)系[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(9):45-46.

[5] 鄧中甲.方劑學(xué)[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，第2版,2010:284.

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.020

△通訊作者

2017-02-18 編輯：韋 怡)