申福定，李 響，吳志賢，莫自增，李 藝，谷方曉，梁 杰

?論 著?

鈦鎳記憶合金組織吻合器在全厚皮片移植供區(qū)的臨床應(yīng)用

申福定，李 響，吳志賢，莫自增，李 藝，谷方曉，梁 杰

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科 廣東 湛江 524000）

目的：探討鈦鎳記憶合金組織吻合器在全厚皮片移植供皮區(qū)的應(yīng)用效果。方法：2015年8月-2016年4月，對57例在下腹部取全厚皮片移植的患者，使用鈦鎳記憶合金組織吻合器對供皮區(qū)行皮內(nèi)縫合，術(shù)后測量切口愈合后瘢痕的寬度、平整度，比較瘢痕與鄰近組織的顏色差異。結(jié)果：術(shù)后隨訪3個月以上，52例患者的下腹部供皮區(qū)傷口I期愈合，5例患者傷口經(jīng)常規(guī)換藥后延期愈合；局部可見線狀瘢痕，48例患者瘢痕寬度小于1.5mm，9例患者瘢痕寬度超過1.5mm；瘢痕表面平坦者為51例；53例瘢痕顏色與周圍正常皮膚膚色接近；醫(yī)患雙方滿意度達(dá)84.2%。結(jié)論：在全厚皮片供皮區(qū)應(yīng)用鈦鎳記憶合金組織吻合器進(jìn)行皮內(nèi)縫合，操作方便，不良反應(yīng)少，術(shù)后呈線狀瘢痕，值得臨床推廣應(yīng)用。

鈦鎳記憶合金組織吻合器；全厚皮片移植；切口；瘢痕；皮內(nèi)縫合

全厚皮片移植是整形外科中一項很常見的醫(yī)療技術(shù)，可應(yīng)用于瘢痕修復(fù)，眼瞼、唇外翻的矯治，體表腫物、痣等切除后的皮膚缺損而無肌腱、骨質(zhì)、神經(jīng)、血管暴露的創(chuàng)面修復(fù)等治療[1]。移植供皮區(qū)通常進(jìn)行常規(guī)拉攏縫合，但供皮區(qū)多出的傷口以及術(shù)后瘢痕難免會給患者帶來身心影響，對供皮區(qū)的處理應(yīng)充分考慮美觀及功能恢復(fù)，使其代價降到最低，提高移植術(shù)療效。2015年8月-2016年4月因瘢痕、外傷等病因在筆者科室接受全厚皮片移植手術(shù)的57例患者，其供皮區(qū)均用鈦鎳記憶合金組織吻合器行皮內(nèi)縫合，術(shù)后傷口愈合良好，瘢痕較小，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：57例患者，男35例，女22例；年齡最小3歲，年齡最大83歲。切取皮片面積大小范圍為18cm×4cm～20cm×4cm。植皮原因：瘢痕攣縮畸形40例，潰瘍創(chuàng)面14例，并指畸形3例。以上患者均根據(jù)具體手術(shù)需要在下腹部區(qū)域切取相應(yīng)面積的全厚皮片，并由同一位醫(yī)師對供皮區(qū)傷口進(jìn)行縫合處理。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、局部血管障礙等可影響傷口愈合的疾病；②對金屬鎳過敏的患者；③切取皮片面積大小在18cm×4cm～20cm×4cm范圍之外；④術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、破潰等意外情況；⑤術(shù)后不能遵從醫(yī)囑，不按醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理的患者，如局部活動過量、吸煙、酗酒、飲食不能忌口等；⑥不能按期隨訪或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：徒手在下腹部取全厚皮片，將皮膚連帶皮下組織從淺筋膜層切下，可配合雙極電凝止血，以減少出血量。供皮區(qū)傷口常規(guī)用可吸收縫線縫合筋膜層、皮下層，防止死腔殘留，縫合前需先游離創(chuàng)緣皮下。用4-0規(guī)格的鈦鎳記憶合金組織吻合器進(jìn)行連續(xù)皮內(nèi)縫合：在切口一端距切口約1cm的皮膚處進(jìn)針，行走在真皮層與脂肪層間，從該側(cè)切口端出針，出針后在一側(cè)創(chuàng)緣真皮的深層進(jìn)針，縫合一個針位長度約0.3～0.5cm；出針后在對側(cè)創(chuàng)緣相平行的位置，于同一層次進(jìn)針縫一個相同長度的針位；依次迂回縫合，使切口兩側(cè)皮緣保持自然對齊。每縫5～6cm長度時，需拉伸線的兩端觀察已縫部分的效果，保證鈦鎳記憶合金組織吻合器可在皮內(nèi)自由活動，并在一側(cè)切口皮膚處先出針，出針后可將其繞個圈，于同側(cè)出針點的稍后方再次進(jìn)針繼續(xù)縫合；在切口兩側(cè)循環(huán)往復(fù)如此縫合，直到縫至切口另一端，最后一針在距切口另一端約1cm的皮膚處穿出，縫合完畢。鈦鎳記憶合金組織吻合器的兩端外露部分保留1.5～2.0cm的長度，用夾扣固定，包扎時在其下各墊一小塊紗布。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后常規(guī)換藥、更換敷料。術(shù)后10～12d拆除吻合器，將吻合器一端外露部分貼著皮膚剪短，用血管鉗夾持吻合器另一端外露部分，將其拉出即可?；颊叱鲈汉缶瘁t(yī)囑應(yīng)用膠原貼敷料覆蓋瘢痕表面，連續(xù)使用3個月。

1.4 評定指標(biāo)：①測量瘢痕的寬度，以1.5mm作為臨界值；②將各患者的瘢痕按平坦、隆起或凹陷三個類型歸類；③記錄瘢痕顏色，觀察瘢痕是否有色素沉著或呈蒼白外觀。瘢痕寬度小于1.5mm、平坦且色澤與周圍皮膚接近者為優(yōu)良，即醫(yī)患雙方均表示滿意；其他則表示不滿意。

2 結(jié)果

57例患者中有52例患者的下腹部供皮區(qū)傷口I期愈合，5例患者傷口愈合欠佳，經(jīng)常規(guī)換藥后延期愈合。術(shù)后隨訪時間均在3個月以上，全部患者供皮區(qū)僅見有線形瘢痕，未見明顯瘢痕增生的現(xiàn)象。其中48例患者瘢痕寬度小于1.5mm，9例患者瘢痕寬度超過1.5mm；瘢痕表面平坦者為51例，隆起有6例，凹陷者0例；瘢痕顏色與周圍正常皮膚膚色相接近者有53例，色素明顯沉著者有4例。因此達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)的有48例，醫(yī)患雙方滿意度為84.2%。

3 討論

全厚皮片游離移植常用于不能拉攏縫合的較大創(chuàng)面，面頜部、手、關(guān)節(jié)等部位瘢痕攣縮畸形的松解矯治，皮膚潰瘍修復(fù)等治療。選擇全厚皮片移植修復(fù)的創(chuàng)面不可有肌腱、骨質(zhì)、神經(jīng)、血管的暴露，也不能有感染存在[2-3]。全厚皮片移植存活后較耐受摩擦，其色澤、彈性、柔韌性等質(zhì)地與周圍皮膚接近，后期收縮率較小，可較理想地恢復(fù)受區(qū)的外觀及功能。取皮后對供皮區(qū)的常規(guī)處理是將其拉攏縫合，但術(shù)后供皮區(qū)多出的傷口以及瘢痕難免會給患者帶來身體和心理上的影響，因此對供皮區(qū)的精細(xì)處理，使其代價降到最低，使手術(shù)的效果更為理想，成為醫(yī)患雙方關(guān)注的重點。本組患者均選擇下腹部取全厚皮片，其位置相對較隱蔽、供皮量充足，取皮縫合后瘢痕能與原皮膚紋路相順應(yīng)。

傷口及創(chuàng)面自然愈合后留有瘢痕是正?，F(xiàn)象，當(dāng)皮膚損傷深及真皮網(wǎng)狀層時就會產(chǎn)生瘢痕，這是一種必然的生理反應(yīng)。雖然目前有不少治療瘢痕的辦法，如壓迫、冷凍、激光、注射5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物等多種方法[4]，但在術(shù)中將引起瘢痕形成的因素降到最低才是最重要的。影響瘢痕形成的因素復(fù)雜多樣，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，縫合時如能將縫合張力降到最低，使皮膚真皮層對合良好，減少或消除局部的異物刺激，防止發(fā)生無菌性炎癥，可顯著減輕瘢痕的形成[5]。因此在縫合過程中應(yīng)具備精準(zhǔn)的縫合技術(shù)，并結(jié)合皮膚的解剖結(jié)構(gòu)，盡可能采用適宜的縫線來閉合傷口，將各組織層次對合良好、對齊皮緣、避免無效腔和組織損傷、避免異物殘留等，為傷口的愈合和減少瘢痕的形成提供有力的保障[6]。

手術(shù)縫合線包括非吸收線和可吸收線兩大類，其中非吸收型縫線的材料有棉、絲、麻等天然纖維，聚酯、聚酰胺、聚丙烯等合成高分子材料以及不銹鋼絲、鋁絲、銀絲等金屬材料[7]。理想的縫合線除了安全無毒、操作方便外，還應(yīng)有足夠的強(qiáng)度，以免傷口愈合前斷裂；有良好的柔韌性，能適應(yīng)傷口各時期的狀態(tài)；有良好的生物相容性，避免組織的不良反應(yīng)；有一定自潔作用，不利于血凝塊兒等污物粘附。具備如此條件的縫線才能有助于傷口的良好愈合和減少瘢痕增生[8]。鈦鎳記憶合金組織吻合器是由不銹鋼縫合針和一根鈦鎳記憶合金絲兩部分組成，吻合器表面光滑，不易滋生細(xì)菌等污物，能夠抗感染，強(qiáng)度大不易斷裂，其組織相容性較其他縫線好，無過敏及排斥反應(yīng)[9]。記憶合金在溫度小于37℃時質(zhì)柔軟，縫合后在體溫的影響下可恢復(fù)記憶形狀，產(chǎn)生超彈性，超彈性產(chǎn)生的機(jī)械壓力使切口緊貼吻合[10]。應(yīng)用鈦鎳組織吻合器進(jìn)行皮內(nèi)縫合，除了沒有組織反應(yīng)外，其還具有高抗拉強(qiáng)度，在溫度和外力影響下不易變形，可持續(xù)加壓，促進(jìn)傷口愈合。不銹鋼針與記憶合金絲結(jié)合部位流暢平滑，韌度高，穿刺阻力小，在皮內(nèi)縫合時對組織的損傷程度低，容易拆除，可減輕患者術(shù)后的痛苦[11]。

一般全厚皮片供皮區(qū)對合后的傷口多為直線形或弧形，適合鈦鎳記憶合金組織吻合器的使用。在處理供皮區(qū)的傷口時，盡量減少夾持和電刀的使用，以免脂肪液化，降低組織損傷[12]。采用皮內(nèi)連續(xù)縫合可避免間斷縫合術(shù)后留下的針孔和連線瘢痕，能嚴(yán)密封閉切口幫助止血，并且操作始終都無需打結(jié)，方便快捷，可提高手術(shù)效率[13]。應(yīng)用鈦鎳記憶合金組織吻合器進(jìn)行皮內(nèi)縫合成功的前提：①要求兩側(cè)的創(chuàng)緣各層次對合良好，在縫合深層結(jié)構(gòu)時要均勻充分，徹底消滅死腔，盡可能將張力置于皮下，使皮緣間的張力達(dá)到最小；②縫合的針距要保持適當(dāng)，一般約3～8mm為宜[14]。根據(jù)筆者應(yīng)用鈦鎳記憶合金組織吻合器在全厚皮片供區(qū)行皮內(nèi)縫合的經(jīng)驗，認(rèn)為要把握層次，當(dāng)走行在過深的層次時，皮膚表面可出現(xiàn)褶皺而不平整；如若層次太淺，容易造成局部創(chuàng)緣壞死。當(dāng)傷口較長時，每縫5～6cm的長度就需穿出皮膚一次后再繼續(xù)縫合，保證吻合器在皮內(nèi)能夠自由活動，以免造成拆除困難。

為了保證術(shù)后的療效，拆線前要常規(guī)換藥、更換敷料，小心操作防止吻合器滑動松脫。指導(dǎo)患者健康飲食，口味應(yīng)清淡，忌辛辣刺激，少進(jìn)食香菜、韭菜、芹菜等含金屬元素較多的感光食物，多吃一些有營養(yǎng)且富含維生素C的水果和富含維生素B群的粗谷雜糧。傷口愈合后可選擇局部敷膠原貼敷料、硅酮凝膠等，盡可能減少色素沉著、抑制瘢痕生長[15]。本組進(jìn)行全厚皮片移植的患者的供皮區(qū)傷口應(yīng)用了鈦鎳記憶合金組織吻合器，術(shù)后3個月內(nèi)在醫(yī)生指導(dǎo)下于局部使用了膠原貼敷料以減輕瘢痕影響,所有患者都未使用其他抗瘢痕藥物。術(shù)后瘢痕均呈線狀，美觀度較好，醫(yī)患雙方的滿意率較高。

綜上所述，鈦鎳記憶合金組織吻合器的生物相容性好，無縫線反應(yīng)，可使切口對合嚴(yán)密平整，方便操作，安全有效，在全厚皮片移植供區(qū)的處理中有良好的應(yīng)用效果。因此鈦鎳記憶合金組織吻合器是較為理想的縫合材料，在其他類似傷口的縫合中也可推廣應(yīng)用。

[1]李諄,查元坤.美容皮片移植術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),1992,1(1):58-63.

[2]D Ratner.Skin grafting.From here to there[J].Dermatol Clin,1998,16(1):75-90.

[3]Mutalik S,Ginzburg A.Surgical Management of Stable Vitiligo: A Review with Personal Experience[J].Dermatol Surg,2000,26(3): 248-254.

[4]杜飛亞,談偉強(qiáng).瘢痕的形成機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2010,8(5): 528-530,533.

[5]周海紅,饒文琴,楊全英,等.鈦鎳記憶合金組織吻合器在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2014,49(11):1263-1265.

[6]劉鵬,鄧勇志.防治術(shù)后瘢痕形成的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(24): 4480-4484.

[7]陳薇.醫(yī)用可吸收縫合線[J].中國高新技術(shù)企業(yè),2010,17(21):32-33.

[8]趙靜娜.醫(yī)用手術(shù)縫合線的研究應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國外絲綢,2008,23(2): 26-29.

[9]羅杰多,鄧思然,黎偉文,等.鈦鎳記憶合金組織吻合器在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(29):459-460.

[10]張成.鈦鎳記憶合金組織吻合器細(xì)菌內(nèi)毒素檢測方法的研究[J].中國醫(yī)療器械信息,2010,16(11):34-35.

[11]呂永全.鈦鎳記憶合金組織吻合器在外切口眼袋手術(shù)中的運(yùn)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(8):48-49.

[12]楊云,王繼華,朱禮昆,等.鈦鎳記憶合金組織吻合器在整形外科的應(yīng)用[J].云南醫(yī)藥,2010,31(3):306-307.

[13]韓春英,王愛霞.剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用鈦鎳記憶合金組織吻合器78例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(25):119.

[14]鄒文,許海燕,鄒勇,等.非吸收無損傷縫線與可吸收縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合的療效對比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(7):27-28.

[15]羅雁如,陳祝演,周桂東,等.鈦鎳記憶合金組織吻合器在瘢痕手術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(22):4536-4537.

The Application of Nickel Titanium Memory Alloy Tissue Anastomat in the Donor Site of Full-thickness Skin Grafting

SHEN Fu-ding,LI Xiang,WU Zhi-xian,MO Zi-zeng,LI Yi,GU Fang-xiao,LIANG Jie
(Department of Plastic Surgery,Aff i liated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000, Guangdong,China)

Objective To explore the effects of the application of Ti-Ni memory alloy tissue anastomatin full-thickness skin graft donor site. Methods From August 2015 to April 2011, 57 randomly selected patients who had undergone full-thickness skin graft of lower abdomen, the wound in donor site deployed continuity intradermic suture with Ti-Ni memory alloy tissue anastomat. We evaluate the width and smoothness of the postoperative scars, and we compared the colour of the scars with that of the adjacent area and, if there were variations, to state whether the colour of the scars was lighter or darker than that of the adjoining intact tissue. Results All cases were followed up more than 3 months, 52 wounds of donor sites had primary healing. 5 patients with delayed incision healing were given the conventional dressing change treatment and cured at last. Scars of donor wound were linear. Scar width was less than 1.5mm in 48 cases and scar width was greater than 1.5mm in 9 cases, 51 scars were smooth, 53 scars were the same color as the adjacent intact skin. The satisfaction rate was 84.2% in both doctors and patients. Conclusion Ni-Ti memory alloy tissue anastomat in tradermal suture in full-thickness skin graft donor siteis easy to operate, has no suture reaction, postoperative scarring present linear. It should be promoted in clinic.

Ti-Ni memory alloy tissue anastomat;full-thickness skin grafts;incision;scars;intradermic suturess

R622

A

1008-6455（2017）05-0017-03

2016-11-28

2017-04-16

編輯/張惠娟

廣東省科技計劃項目（2013B021800063）

梁杰，男，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；E-mail:Liangjieplastic@163.com

申福定，男，在讀醫(yī)學(xué)碩士