王鵬 戴海龍 尹小龍

綜 述

急性心肌梗死并心源性休克的研究進展

王鵬 戴海龍 尹小龍

心源性休克； 急性心肌梗死； 研究進展

心源性休克[1]是急性心肌梗死患者早期死亡的一大誘因。急性心肌梗死患者的心臟射血功能損壞，心臟排血量減少，血壓降低，冠狀動脈血流量下降，這些反應又促進了心肌缺血的發(fā)病，心肌收縮能力及排血能力也逐步降低[2-4]，形成惡性循環(huán)，整個組織呈現低灌注情況。我國急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的發(fā)病概率為6%～8%[5]，經過多年醫(yī)學的不斷發(fā)展，其病死率已經大幅度下降。本文對其發(fā)病機制及治療方法進行綜述。

1 心源性休克的定義

患者一旦出現心力衰竭，其周圍臟器會存在低灌注情況，血流動力學不達標，收縮壓持續(xù)30 min＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心臟指數＜2.2 L，肺毛細血管楔壓＞15 mm Hg，患者臨床表現為神志異常、四肢冰冷、少尿、周圍組織低灌注[6]。有資料顯示，急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的高危因素主要有3個，即患者年齡較大，存在原發(fā)性高血壓或者糖尿病，心電圖顯示ST段抬高[7]。

2 心源性休克的發(fā)病機制

2.1 左心衰竭 患者左心室功能衰竭極有可能是發(fā)生急性心肌梗死，心肌梗死導致左心衰竭是心源性休克的主要原因[8]。這種并發(fā)心源性休克一般早期病死率高。雖然心功能受損較為嚴重能導致心源性休克[9]，但部分患者左心室功能嚴重不足并不導致心源性休克，說明左心衰竭并不是心源性休克的主要原因。

2.2 右心衰竭 右心衰竭容易導致患者左、右心排血量下降，右心室舒張壓增大，導致室間隔向左心室偏移，對左心室功能帶來影響，這也是導致心源性休克的主要原因[10]。

2.3 血管阻力、神經激素及炎癥原因 如果患者心排血量下降，容易引起兒茶酚胺增加，血管緊張素增高，外周血管收縮，灌注增大，心臟負荷加大[11]。如果患者存在全身性炎癥，在心源性休克作用下，炎癥極可能出現反應，另外部分細胞因子容易對心肌產生毒性作用，導致心肌梗死加劇。

2.4 醫(yī)源性因素 β受體阻斷藥[12]及血管緊張素轉換酶抑制劑會導致患者心源性休克發(fā)病率增加。部分急性心肌梗死患者左心室順應性較低，雖然采用利尿劑能夠降低血漿容量，提升循環(huán)血量，但同時也增加了心源性休克的發(fā)病率[13]。

3 心源性休克的治療

3.1 穩(wěn)定血流動力學 肺動脈導管能夠應用于早期心源性休克，但是其留置時間較長。采用糾正低氧血癥[14]的一般治療，再進行機械通氣，能夠有效穩(wěn)定患者的血流動力學。

3.2 藥物治療 不要應用血管擴張劑[15]如硝酸甘油類及負性肌力類藥物，血管收縮及正性肌力藥物劑量要小，如果劑量過大，容易增加病死率。在心源性休克急性期內禁止應用血管緊張素轉換酶抑制劑，在預后階段可以應用。如果患者心源性休克低血壓狀態(tài)較為嚴重，可以應用去甲腎上腺素[16]。另外血管加壓素的效果一定程度上優(yōu)于腎上腺素，能夠改善終末器官灌注。L-單甲基精氨酸（L-NMMA）能夠收縮血管、提高血壓，不良反應較少；胰島素能夠對心臟進行保護，以上兩種藥物都是對心源性休克較為有效的治療藥物[1]。

3.3 心肌再灌注治療[17]針對急性心肌梗死進行再灌注治療主要包括溶栓治療、冠動脈旁路移植及經皮冠狀動脈介入治療。經皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死的治療率不斷上升，而其他兩種方式則在下降。在早期進行再灌注治療能夠有效對血運進行重建，從而降低病死率，當然，越早治療效果越好[18]。首先是溶栓治療，其針對ST段抬高型心肌梗死最為有效。當心源性休克發(fā)生時，冠脈灌注壓降低，溶栓藥物到達血栓部位較為困難，臨床研究表明，采用升壓藥物對血壓進行恢復或者采用主動脈內球囊反搏（IABP），能提高血栓溶解率，IABP聯(lián)合溶栓治療能夠降低病死率，對急性心肌梗死并心源性休克具有重要作用[19]。其次是經皮冠狀動脈介入治療，能有效中止心源性休克下的心肌缺血和壞死，在早期治療中能夠恢復再灌注，作用優(yōu)于藥物治療，使患者病死率下降，經調查，治療后患者5年生存率達到50%左右。目前對溶栓治療及經皮冠狀動脈治療初期有效時間存在爭議。最后是冠狀動脈旁路移植術，其對左主干或者三支血管病變患者具有顯著效果，經過治療，這些患者能夠提升生存率和生活質量，與經皮冠狀動脈介入治療非左主干或者三支血管患者取得的效果一致[20]。

3.4 機械循環(huán)輔助治療 主要有以下幾種：①主動脈內球囊反搏[21]。目前此法是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的一種常規(guī)治療方法，能有效減少患者室間隔穿孔分流液，患者急性二尖瓣返流心室后負荷顯著降低，能夠穩(wěn)定循環(huán)，雖然不能提高急性心肌梗死并發(fā)心源性休克生存率，但是能夠為患者提供重建血運的機會，保證溶栓成功[22]。之所以有這種效果，主要是該方法能夠提高患者血壓，讓溶栓藥物順利到達病變位置，所以對ST段抬高型患者先采用藥物及主動脈內球囊反搏聯(lián)合溶栓治療，之后進行血運重建，可以有效提高患者生存率[23,24]。但是該方法有一定的局限性，主要是其支持強度有限，如果患者心臟停搏或者心源性休克較為嚴重、年齡大、存在糖尿病及其他血管疾病，治療上具有很高的并發(fā)癥概率。②體外模式氧合器。能夠替代患者短期呼吸，如果患者呼吸不便，能夠有效應用。其操作簡單，可以利用血管建立循環(huán)通道，但是容易提高患者病死率，存在并發(fā)癥及下肢缺血等情況。③心臟移植。這種方式對于后期心力衰竭終末期患者最為有效，并且只能應用這種方式。對患者采用心室輔助裝置等能夠穩(wěn)定循環(huán)后再進行心臟移植，研究結果顯示，存活概率為64%。這種方式只能在其他治療方法都失敗的情況下，而且患者沒有心臟移植禁忌證，方可進行過渡治療。④干細胞移植。急性心肌梗死患者之所以會存在頑固性心力衰竭導致死亡，最大原因是心室重構。目前的治療方式難以對其心肌細胞數量進行恢復，對心臟功能進行改善，患者心肌梗死之后，少量心肌細胞分裂增生，但是數量較少，只能在存活心肌中作用，難以有效修復心肌細胞數。采用干細胞移植能夠取締受損心肌細胞，建立新血管，改善血液供應，能與再灌注及循環(huán)支持等有效配合，對心源性休克中遠期預后產生效果，屬于一種新型治療手段。

研究發(fā)現，患者的年齡、組織低灌注臨床表現及左室射血分數都是影響患者治療后預后效果的因素[2]。年齡較大的心肌梗死患者可采用早期血運重建法，能有效防止心源性休克的發(fā)生，如果在心源性休克早期進行血運重建，則能夠降低病死率。冠脈旁路移植術能夠治療左主干嚴重三支血管病變，采用心室輔助裝置能夠有效地改善患者血流動力學[25]。

［1］楊立華，鐘國強.急性心肌梗死并心源性休克的研究進展.嶺南心血管病雜志，2011，11：420-423.

［2］蔣小偉，曾惠清.老年急性心肌梗死并心源性休克16例臨床分析.中國衛(wèi)生產業(yè)，2011，27：66-67，69.

［3］張文芳，胡桃紅，丁力平，等.老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克介入與非介入治療的臨床研究.中國心血管病研究，2013，11：401-404.

［4］劉穎，蘇晞，鄧成鋼，等.急性心肌梗死并心源性休克的院內死亡危險因素分析.中國心血管病研究，2014，12：231-234.

［5］王立秀，謝軍.急性心肌梗死并心源性休克的中西醫(yī)結合護理分析.中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2015，19：117-118.

［6］施文賀，謝陽金.老年急性心肌梗死并心源性休克22例臨床分析.中國現代藥物應用，2015，21：69-70.

［7］林曙光，陳紀言.急性心肌梗死并心源性休克的診斷與治療.臨床內科雜志，2001，18：5-7.

［8］楊平.急性心肌梗死并心源性休克36例臨床分析.中國民族民間醫(yī)藥，2009，16：125-126.

［9］黃月華.急性心肌梗死并心源性休克的診療經驗.中國實用醫(yī)藥，2013，30：131-132.

［10］Romeo F，Acconcia MC，Sergi D，et al.Percutaneous assist devices in acute myocardial infarction with cardiogenic shock：Review，meta-analysis.World J Cardiol，2016，8：98-111.

［11］Gassenmaier T，Gorski A，Aleksic I，et al.Impact of cardiac magnet resonance imaging on management of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction.World J Cardiol，2013，5：151-153.

［12］劉瑜，趙玉生，劉光華，等.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的危險因素分析.中華危重病急救醫(yī)學，2013，25：399-402.

［13］胡倩.急診經皮冠狀動脈介入治療老年急性心肌梗死合并心源性休克 56 例.中國老年學雜志，2012，32：4300-4301.

［14］宋明才，雷漢東，張穩(wěn)柱，等.急性心肌梗死并泵衰竭早期應用主動脈內球囊反搏對預防心源性休克的臨床價值.實用醫(yī)學雜志，2011，27：3886-3888.

［15］崔曉瓊，李彤，胡曉旻，等.主動脈內球囊反搏輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床分析.中華老年心腦血管病雜志，2011，13：615-617.

［16］陳玉國.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的治療進展.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21：680-682.

［17］郝芳.急性心肌梗死合并心源性休克病人臨床特點分析.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2014，12：249-251.

［18］張文芳，胡桃紅，丁力平，等.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的干預進展.中華老年多器官疾病雜志，2013，12：72-76.

［19］楊震.急性心肌梗死合并心源性休克的診斷及治療進展.心血管病學進展，2012，33：763-767.

［20］馮燦.急性心肌梗死合并心源性休克的研究進展.心血管病學進展，2013，34：320-324.

［21］廖洪濤，張傳壽.主動脈內球囊反搏術在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應用評價.循證醫(yī)學，2013，13：337-339.

［22］柯麗芳，肖德英，張華，等.主動脈內球囊反搏治療急性心肌梗死合并心源性休克21例臨床護理.齊魯護理雜志，2011，17：29-30.

［23］劉穎，劉心甜，沈菲，等.主動脈內球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克中的應用.內科急危重癥雜志，2013，19：210-211，219.

［24］劉君.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克使用IABP輔助循環(huán)的觀察與護理.護理實踐與研究，2011，9：64-65.

［25］Qian G，Liu HB，Wang JW，et al.Risk of cardiac rupture after acute myocardial infarction is related to a risk of hemorrhage.J Zhejiang Univ Sci B，2013，14：736-742.

The research progress of acute myocardial infarction complicated with cardiac shock

Cardiac shock； Acute myocardial infarction； The research progress

國家自然科學基金（項目編號：81360037）；云南省自然科學基金（項目編號：2012FB009，2013FZ284）

650051云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院（云南心血管醫(yī)院）心內科

尹小龍，E-mail：269534795@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．001

R542.2+2

A

1672-5301（2017）02-0097-03

2016-07-19）