湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院(湖北 襄陽 441021)

余海英 曹傳華

調強放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑化療治療50例鼻咽癌的MRI影像學療效評估

湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院(湖北 襄陽 441021)

余海英 曹傳華

目的分析MRI在評估調強放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑方案化療治療鼻咽癌臨床效果及預后中的價值。方法回顧性分析2013年6月-2015年6月我院收治且經病理證實為鼻咽癌的50例患者的臨床資料，所有患者均接受調強放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑方案化療，統(tǒng)計患者放化療前后MRI影像學資料，分析MRI在評估鼻咽癌放療及化療療效中的應用價值。結果50例患者共納入178枚轉移性淋巴結，短徑＜10mm者38枚，淋巴結面積為(251.6±16.2)mm2，經放化療后，轉移性淋巴結面積縮小，1月后復查131枚淋巴結消失，殘存47枚淋巴結，殘存淋巴結面積為(89.4±2.1)mm2，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療前腫瘤面積0.31-16.28cm2，平均(5.15±3.21)cm2，治療后腫瘤面積0-5.32cm2，平均(1.03±1.63)cm2，治療前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。50例鼻咽癌患者中，CR28例，PR18例，SD2例，NC2例，緩解率為92.00%。結論MRI可準確反映鼻咽癌腫瘤形態(tài)特點及頸部淋巴結轉移情況，同時對鼻咽癌患者生物學變化情況及腫瘤信號均有較高的敏感性，可通過MRI觀察腫瘤及淋巴結形態(tài)、直徑、邊界的變化來評估其療效，臨床應用價值高，值得推廣。

鼻咽癌;MRI;調強放療;化療

鼻咽癌是臨床常見頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)于鼻咽黏膜[1]。流行病學資料顯示，鼻咽癌多發(fā)于南方地區(qū)，以湖南、廣西、廣東為高發(fā)區(qū)域，常見于中年患者群體。對鼻咽癌多采用放化療方案治療，且研究表明，MRI檢查在鼻咽癌診斷、治療及靶區(qū)范圍確定中有積極的作用，已成為評估鼻咽癌放化療療效首選方式[2]?；诖耍瑸檫M一步證實MRI影像學在調強放療聯(lián)合化療治療鼻咽癌效果評估中的應用價值，我院對收治的50例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年6月～2015年6月我院收治且經病理證實為鼻咽癌的50例患者的臨床資料。所有病例均接受調強放療與化療(多西他賽+奧沙利鉑)治療，臨床資料完整，均為鱗癌，以聽力下降、鼻塞、頭痛、涕中帶血為主要表現(xiàn)。其中男38例，女12例；年齡18～78歲，平均(48.6±5.3)歲；未分化癌5例，低分化癌32例，中分化癌10例，高分化癌3例。

1.2 入組標準①鼻咽活檢證實為初發(fā)鼻咽癌患者；②放療及化療前于我院作鼻咽及頸部MRI檢查，且資料完整；③病史記錄完全；④排除有其他抗腫瘤治療史患者；⑤排除妊娠、哺乳期婦女，排除嚴重精神疾病患者。

1.3 MRI掃描及參數取SIEMENS 3.0TMRI掃描儀，自側腦室掃描至4椎體，均性SE T1WI，T2WI軸位，DWI、T2WI-FS軸位，TIWI軸位，冠狀位及矢狀位增強掃描。掃描參數。TIWI序列：TR250，TE2，MAT 320×256，F(xiàn)A70°，F(xiàn)OV 240×240，層間距4.4，層厚4.0，激勵次數2。T2WI序列：TR3000，TE75，MAT320×256，F(xiàn)OV230×230，F(xiàn)A120°，層距4.4，層厚4.0，激勵次數1。T2WI-FS序列：TR3000，TE52，MAT320×240，F(xiàn)OV260×260，F(xiàn)A120°，層距4.4，層厚4.0，激勵次數2。DWI序列，TR11000，TE95，MAT192×192，F(xiàn)OV220×220，F(xiàn)A90°，b1000，層距4.4，層厚4.0，激勵次數3。T1WI-FS增強掃描，肘靜脈注入釓噴酸葡胺，劑量0.1mmol/kg，速率2.0ml/s，設定TR1310，TE10，MAT320×324，F(xiàn)OV220×220，F(xiàn)A90°，層距、層厚不變，激勵次數1。所有病例MRI圖像傳輸至工作站，使用面積測量軟件確定腫瘤面積，重復測量3次，取均值。觀察患者鼻竇、腦實質、頸部淋巴結信號變化情況。

1.4 治療方法所有患者均接受調強放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑化療。取仰臥位，C枕，戴頭頸熱塑面罩固定體位，將MRI影像學資料傳輸至三維治療系統(tǒng)，結合MRI資料勾畫靶區(qū)，原發(fā)腫瘤2-2.4Gy/f，5次/周，共照射65-79.2Gy/33f，頸部轉移淋巴結2.0-2.23Gy/f，5次/周，共照射66-74.45Gy/33f，臨床靶區(qū)60.06-66.01Gy/33f，頸部預防照射區(qū)50.96-56.00Gy/28f。50例患者均接受多西他賽+奧沙利鉑方案化療，多西他賽75mg/m2，d1，奧沙利鉑135mg/m2，d1，3周1次，化療4-6個周期。

1.5 療效評估參照WHO通過的腫瘤近期放化療療效評估標準[3]，分為CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、NC(無效)、SD(穩(wěn)定)及PD(進展)。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理上述研究數據，計量資料行t檢驗，計數資料對比進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后轉移性淋巴結面積變化50例患者共納入178枚轉移性淋巴結，短徑＜10mm者38枚，淋巴結面積為(251.6±16.2) mm2，經放化療后，轉移性淋巴結面積縮小，1月后復查131枚淋巴結消失，殘存47枚淋巴結，殘存淋巴結面積為(89.4±2.1)mm2，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.2 MRI圖像分析治療前，178枚轉移淋巴結T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈高信號，DWI圖像呈高信號，直徑超過3cm且中央壞死性淋巴結呈低信號。治療后殘存47枚淋巴結，MRI常規(guī)掃描肉眼可見，T2WI序列可見信號減低，面積縮小，DWI序列呈信號減低。所有患者腫瘤均侵犯咽隱窩及鼻咽腔，部分累及翼外肌、顱底、咽旁間隙、鼻竇、咀嚼肌。治療前腫瘤面積0.31～16.28cm2，平均(5.15±3.21)cm2，治療后，MRI復查，48例患者腫瘤病灶明顯縮小，2例變化不明顯，腫瘤邊界較治療前清晰，病灶T1WI序列呈低信號，T2WI序列呈非均勻高信號，增強掃描表現(xiàn)為不均勻強化，腫瘤面積0～5.32cm2，平均(1.03±1.63)cm2，治療前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。50例鼻咽癌患者中，CR28例，PR18例，SD2例，NC2例，緩解率為92.00%。

2.3 典型病例分析患者，女性，48歲，以鼻塞、涕血來我院就診，作左上頸部淋巴結穿刺檢查確診為轉移性低分化鱗癌，鼻咽鏡檢查左右鼻孔可見新生物，MRI顯示鼻咽頂后壁增厚，左側咽隱窩及咽旁間隙見稍長T1、稍長T2軟組織團塊灶，邊界欠清，累及左側咽旁間隙。雙側血管鞘間隙可見多發(fā)腫大淋巴結。蝶竇竇腔內見稍長T1稍長T2信號。雙側上頜竇、篩竇粘膜增厚，雙側下鼻甲肥厚，右側下鼻甲旁鼻腔內見軟組織樣結節(jié)灶，證實為鼻咽癌合并頸部淋巴結轉移。于2015年3月2日行多西他賽+奧沙利鉑方案化療，3月16日開始行鼻咽及頸部病灶調強放療，放療33次，GTV∶70Gy，CTV：66Gy。放療25次后復查MRI示鼻咽癌顱底侵犯并頸部淋巴結轉移治療后，腫塊及淋巴結明顯變小，療效評價PR。6月2日至6月23日行多西他賽+奧沙利鉑方案化療2周期，劑量同前。放化療后腫塊及淋巴結明顯縮小，見圖1-5。

3 討 論

圖1 鼻咽癌放療前原發(fā)灶。圖2 鼻咽癌放療前轉移淋巴結。圖3 放療后轉移淋巴結縮小。圖4 放療+化療后淋巴結縮小。圖5 鼻咽癌放療+化療后原發(fā)灶縮小。

鼻咽癌為我國南方地區(qū)常見頭頸部惡性腫瘤，臨床上對其治療多采用放射治療聯(lián)合化療。大部分鼻咽癌患者病理分型為低分化鱗癌，對放射線有其較高的敏感性，同時放療可確保患者鼻咽部、頸部解剖結構的完整性。但也有研究者表示，常規(guī)放療有其一定的缺陷，其放療照射視野涉及較多重要器官及結構，可對正常組織造成損傷，并提升不良反應發(fā)生率[4-5]。而調強放療則為新型放療技術，其可最大限度將放射劑量集中于靶區(qū)以內，并減少對腫瘤周圍正常組織及器官的損傷，且人體鼻咽部解剖結構及病理組織學特征復雜，因此對影像學要求較高，一般需通過影像學檢查確定腫瘤精確范圍，便于放射治療靶區(qū)的勾畫，并通過影像學評估來確定其療效及預后，便于及時調整治療方案[6]。

MRI是目前鼻咽癌首選的影像學檢查方式，其具備高組織分辨率，可實現(xiàn)多方位掃描，多參數成像，且無放射性損傷，具備超高場3.0T MRI空間，掃描時間短，組織對比度高，可清晰顯示細微病變，后期處理功能強大，可為鼻咽癌的診斷及療效評估提供豐富的參考信息[7]。鼻咽癌起源于鼻咽部鱗狀上皮，一般鱗癌對射線較為敏感，高能射線生物效應可阻斷腫瘤細胞通路，誘發(fā)其凋亡，在影像學上直觀表現(xiàn)為腫瘤體積縮小[8]。MRI檢查可直接從形態(tài)學上反映腫瘤直徑及面積的變化，征象包括鼻咽部形態(tài)趨向規(guī)則化，腫瘤直徑縮短，層面及體積縮小等。本組所有病例均采用面積測定軟件作重復測定，取均值，確定腫瘤面積大小的變化，可滿足臨床工作及療效評估需求[9-10]。

低分化與高轉移為鼻咽癌重要病理特征，一般以頸部淋巴結轉移為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者占78%左右，其中半數患者以頸部淋巴結腫大而就診[11]。人體鼻咽部淋巴組織相對豐富，早期便可發(fā)生淋巴結轉移，以頸部淺層組織及咽喉淋巴結多見。而淋巴結轉移是影響鼻咽癌臨床分期、治療方案確定及預后的相關因素。淋巴結短徑超過1cm或有融合征象是淋巴結轉移的重要征象。而MRI檢查DWI序列及冠狀位增強掃描可更為直觀顯示鼻咽癌患者淋巴結狀態(tài)[12]，一般小淋巴結DWI序列均稱呈現(xiàn)高信號，可充分提高轉移性淋巴結的檢出率，對評估放化療效果有積極的參考價值[13-14]。本組50例患者共178枚淋巴結，放化療前MRI檢查提示T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈高信號，DWI序列呈高信號，治療后殘存47枚淋巴結，MRI常規(guī)掃描肉眼可見，T2WI序列可見信號減低，面積縮小，DWI序列呈信號減低，且治療后，MRI檢查提示腫瘤面積明顯縮小，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，證實MRI在評估放化療治療鼻咽癌效果中有其積極的指導價值。

綜上，MRI對鼻咽癌診斷有其顯著優(yōu)勢，可準確反映鼻咽癌腫瘤形態(tài)特點及頸部淋巴結轉移情況，同時對鼻咽癌患者生物學變化情況及腫瘤信號均其較高的敏感性，可通過MRI圖像觀察腫瘤及淋巴結形態(tài)、直徑、邊界的變化來評估其療效，對鼻咽癌臨床治療效果及預后評估有重要的價值，值得推廣。

[1]韓晶,劉念龍,葉峰,等.MRI擴散加權成像在鼻咽癌調強放療療效評價中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(10):1635-1638.

[2]王鈴燕,成國建.CT-MRI融合圖像在確定鼻咽癌調強放療靶區(qū)中的應用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(15):1843-1844.

[3]蘇勝發(fā),黃瑩,韓非,等.鼻咽癌調強放療后放射性腦損傷的臨床特征分析[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志,2012,32(1):60-64.

[4]朱向幟,康錚,何俠,等.磁共振彌散加權成像對鼻咽癌靶區(qū)勾畫和復發(fā)轉移預測的臨床價值研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2012,21(2):105-107.

[5]李雁杰,劉海燕,王艷艷,等.彌散加權磁共振成像評價鼻咽癌患者調強放療前、后唾液腺功能的變化[J].中國醫(yī)學影像技術,2012,28(8):1499-1503.

MRI Imaging Curative Effect Evaluation of Intensity-modulated Radiotherapy Combined with Docetaxel and Oxaliplatin Chemotherapy in the Treatment of 50 Cases of Nasopharyngeal Carcinoma

YU Hai-ying, CAO Chuan-hua． Hubei Xiangyang Central Hospital Affiliated Arts, Xiangyang 441021, Hubei Province, China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of MRI in the appraisal of intensitymodulated radiotherapy combined with docetaxel and oxaliplatin chemotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma and its value in prognosis．MethodsThe clinical data of 50 patients with pathologically confirmed nasopharyngeal carcinoma who were admitted into the hospital during June 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed．All patients were treated with intensity-modulated radiotherapy combined with chemotherapy (docetaxel and oxaliplatin) scheme． The MRI imaging data of patients before and after radiotherapy combined with chemotherapy were statistically analyzed． The application value of MRI in the appraisal of the effect of radiotherapy and chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma was analyzed．Results50 patients were included in 178 metastatic lymph nodes． There were 38 short diameter of which was less than 10mm． The lymph node area was (251．6±16．2) mm2． After radiotherapy and chemotherapy, the areas of metastatic lymph nodes reduced． The reexamination a month later showed that there were 131 lymph nodes disappearing and 47 lymph nodes remaining the area of which was (89．4±2．1) mm2． Compared with that before the treatment, the difference was statistically significant (P＜0．05)． Before the treatment, the tumor size was 0．31 to 16．28cm2and the average was (5．15±3．21) cm2while after the treatment, was 0 to 5．32 cm2and (1．03±1．63) cm2, and the difference was statistically significant (P＜0．05)． Among the 50 patients with nasopharyngeal carcinoma, there were 28 cases of CR, 18 cases of PR, 2 cases of SD and 2 cases of NC． The remission rate was 92．00%．ConclusionMRI can accurately reflect the morphologic characteristics of nasopharyngeal carcinoma and the condition of cervical lymph node metastasis． Meanwhile, it is highly sensitive to biological changes and tumor signal in patients． The curative effect can be evaluated through the changes of form, diameter and boundary observed by MRI, which is worthy of promotion．

Nasopharyngeal Carcinoma; MRI; Intensity Modulated Radiotherapy; Chemotherapy

R739.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.003

曹傳華