文/潘麗師 尹燕清 楊檸溪

敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)后遺癥期腦卒中患者抑郁情緒的影響

文/潘麗師 尹燕清 楊檸溪*

目的：探討敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)后遺癥期腦卒中患者抑郁情緒的影響，為緩解患者的抑郁情緒、推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)介入臨床提供依據(jù)。方法：將100例后遺癥期腦卒中患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各50例。其中對(duì)照組采取常規(guī)診療方法進(jìn)行臨床診療與護(hù)理，研究組在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)，開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)訪談以及加強(qiáng)日常的人文關(guān)懷。分別在干預(yù)前和干預(yù)后一個(gè)月對(duì)兩組患者用抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，了解患者的抑郁情況，并對(duì)比分析。結(jié)果：100例患者干預(yù)前抑郁情緒的發(fā)生率（標(biāo)準(zhǔn)分≥50）為77%。研究組的50例患者干預(yù)前SDS評(píng)分為60.2±7.1，干預(yù)后為45.0±4.2。對(duì)照組的50例患者干預(yù)前評(píng)分為62.8±7.5，干預(yù)后為60.1±4.9。干預(yù)后研究組的患者抑郁情緒水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5）。結(jié)論：針對(duì)后遺癥期腦卒中患者，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)有助于降低患者的抑郁情緒，臨床醫(yī)學(xué)人文、敘事醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐可結(jié)合醫(yī)院具體情況開(kāi)展試點(diǎn)并推廣。

敘事醫(yī)學(xué) 腦卒中 抑郁情緒 醫(yī)學(xué)人文

當(dāng)前，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為我國(guó)居民的第二大死因，該病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，給患者的身心健康及經(jīng)濟(jì)狀況帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)1。腦卒中患者因?yàn)檐|體功能受限、并發(fā)癥以及社會(huì)適應(yīng)能力改變等原因，更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等消極情緒2。卒中后抑郁(PSD)是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量3。因而，患者的心理健康水平需要被關(guān)注，很多與此相關(guān)的研究也應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)內(nèi)外諸多研究側(cè)重于從心理測(cè)量到專(zhuān)業(yè)的心理和護(hù)理相關(guān)的干預(yù)。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)人文研究與實(shí)踐的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)人文成為一個(gè)新的課題。本文提到的敘事醫(yī)學(xué)是美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡蓉（Rita Charon）醫(yī)生于2001年提出的。醫(yī)者的“敘事能力”是卡蓉的關(guān)注重點(diǎn)，她認(rèn)為這是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類(lèi)困境的能力”，在臨床工作中這種能力體現(xiàn)在醫(yī)患共情、醫(yī)者職業(yè)精神的樹(shù)立、自我反思等方面，由具備“敘事能力”的醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐的醫(yī)學(xué)就是“敘事醫(yī)學(xué)”4。國(guó)內(nèi)外對(duì)敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入臨床已經(jīng)有了一定的研究，如Isobel研究敘事醫(yī)學(xué)在關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征的管理中的作用，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的介入有助于提高療效、提升患者生命體驗(yàn)5。類(lèi)似的研究也在其他患者群體中進(jìn)行，如降低了帕金森病患者的抑郁情緒水平6，緩解了成人及兒童疼痛程度7，8，以及在臨終患者的姑息治療方面起到了積極作用9。

本次研究運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)理念，通過(guò)醫(yī)生與對(duì)患者的敘事醫(yī)學(xué)訪談，對(duì)腦卒中患者的心理健康狀況進(jìn)行干預(yù)，以探討敘事醫(yī)學(xué)介入臨床對(duì)改善患者抑郁情緒的作用。

對(duì)象與方法研究對(duì)象

選取2015年12月-2016年7月在廣東省某三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行功能訓(xùn)練的腦卒中住院患者100例，在該院康復(fù)治療均在一個(gè)月以上。入選條件：(1)符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于疾病后遺癥期（發(fā)病后6個(gè)月-3年）；(2)精神狀態(tài)正常，意識(shí)清楚，能配合調(diào)查；(3)已知腦卒中診斷；(4)患者自愿參加本次調(diào)查，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用精神藥品者。(2)有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。(3)無(wú)法隨訪者。

本組收治的腦卒中后遺癥期患者100例，將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各50例。觀察組男28例，女22例；年齡37-78 歲，平均(65.5±3.6)歲；病程 6個(gè)月-3年，平均病程2.1年。對(duì)照組男25例，女25例；年齡40-77歲，平均(67.3±3.1)歲；病程6個(gè)月-3年，平均2.2年。兩組患者的性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

方法

對(duì)照組患者按常規(guī)的診療與護(hù)理，醫(yī)生結(jié)合患者自身情況制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士做好基礎(chǔ)護(hù)理等。研究組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)訪談，訪談?dòng)苫颊叩目祻?fù)醫(yī)師開(kāi)展，要求訪談?wù)哒莆栈镜臄⑹箩t(yī)學(xué)理念和較好的溝通能力及親和力。敘事醫(yī)學(xué)訪談是以病人體驗(yàn)為關(guān)注焦點(diǎn)的交談，相對(duì)于診室里的即時(shí)的病史采集，敘事醫(yī)學(xué)訪談的交談時(shí)間點(diǎn)跨度較大，時(shí)間節(jié)點(diǎn)小部分在初發(fā)病程的診療過(guò)程中，大部分在應(yīng)激期之外的長(zhǎng)期治療與康復(fù)的后續(xù)期，交談的場(chǎng)所更加生活化，話題的走向不局限于軀體感受方面，以及診療困頓面向，更加指向心理憂傷、恐懼、社會(huì)關(guān)系的冷暖，情感生活的波瀾，意志挫折，訪談?wù)卟痪邆渲笇?dǎo)者、咨詢(xún)者的知識(shí)優(yōu)勢(shì)，交談更輕松、更自由，內(nèi)容更加俗世化、生活化、個(gè)體化、私密化，旨在探索疾病軀體真相之外的心靈映像。在本次研究中，研究人員對(duì)50位腦卒中患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談選取醫(yī)院的醫(yī)生休息室等安靜環(huán)境，對(duì)訪談進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄。訪談前對(duì)本次研究的內(nèi)容對(duì)受訪者進(jìn)行充分講解與說(shuō)明，簽署知情同意書(shū)。研究者對(duì)每位患者進(jìn)行1-3次訪談，每次約定為1小時(shí)，視具體情況調(diào)整。作為敘事醫(yī)學(xué)的干預(yù)性研究的嘗試，在日?；颊哌M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，醫(yī)生也與研究組患者進(jìn)行了更多的溝通與互動(dòng)，傾聽(tīng)并尊重患者的故事，與患者討論其生命境遇，并給予言語(yǔ)以及肢體上的撫慰與關(guān)懷。

評(píng)定指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)量?jī)山M患者的抑郁程度10。該量表共20條目，每個(gè)條目根據(jù)被調(diào)查者最近l周的感受按4個(gè)等級(jí)評(píng)分，主要測(cè)量癥狀發(fā)生的頻度。其中10個(gè)條目正性詞陳述，按反向評(píng)分；10個(gè)條目負(fù)性詞陳述，按正向評(píng)分。20個(gè)條目的累計(jì)得分為SDS總粗分，分值越高，抑郁情緒程度越高?？偞址帧?.25取其整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)總分。按照我國(guó)常模：標(biāo)準(zhǔn)分在50分以下為無(wú)抑郁，50-59分提示輕度抑郁，60-69提示中度抑郁，70及以上提示重度抑郁11。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所獲得的問(wèn)卷數(shù)據(jù)均采用EpiData31軟件雙人雙錄入，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用（x±s）表示計(jì)量材料，對(duì)計(jì)量材料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)材料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

質(zhì)量控制

問(wèn)卷調(diào)查開(kāi)始前對(duì)工作人員開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查質(zhì)量。受訪者以自填問(wèn)卷為主，如文化程度較低或身體行動(dòng)不便，則調(diào)查員讀題協(xié)助填寫(xiě)，并予以解釋。在問(wèn)卷完成后，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷的完整性以及邏輯問(wèn)題，有遺漏的問(wèn)卷要求受訪者現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充完整。問(wèn)卷錄入運(yùn)用雙錄入法，保證原始材料的準(zhǔn)確性。作為小樣本的臨床醫(yī)學(xué)人文干預(yù)性研究嘗試，調(diào)查者嚴(yán)格把握問(wèn)卷質(zhì)量，本次調(diào)查問(wèn)卷回收率100%，且全部有效。

結(jié)果干預(yù)前患者整體抑郁情況

100例患者中有77例患者抑郁自評(píng)分大于標(biāo)準(zhǔn)50分，抑郁發(fā)生率為77%，其中的男性為77.36%，女性為76.60%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊咧形幕潭雀哒弋a(chǎn)生抑郁情緒越多，家庭收入高者抑郁情緒發(fā)生率低。見(jiàn)表1。

兩組患者敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)前后SDS評(píng)分對(duì)比

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者敘事醫(yī)學(xué)的干預(yù)前SDS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，在敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)一個(gè)月后，研究組患者的抑郁情緒有一定改善，明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

討論敘事醫(yī)學(xué)有助于緩解患者的抑郁情緒

腦卒中患者的康復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，大多患者因?yàn)檐|體運(yùn)動(dòng)受限、病程過(guò)長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而出現(xiàn)抑郁情緒，患者常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的病恥感???；颊叩囊钟趔w現(xiàn)在精神障礙和軀體障礙，能增加患者的致殘率與致死率13。國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中患者的抑郁情況的研究很多，結(jié)果差異較大，國(guó)內(nèi)抑郁率的報(bào)道多在?7-70%之間，國(guó)外的數(shù)據(jù)也有較大的差異??。本次研究發(fā)現(xiàn)患者的抑郁情緒發(fā)生率較高，這可能與參加研究的患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。文化程度高的患者抑郁情緒發(fā)生率相對(duì)較高，這與之前相關(guān)的研究有所不同，如劉建兵等認(rèn)為受教育程度高能更快適應(yīng)疾病后的狀態(tài)??。結(jié)合訪談分析，出現(xiàn)這種情況可能與學(xué)歷高的患者往往對(duì)自身要求更高，承擔(dān)更多家庭與社會(huì)責(zé)任有關(guān)。經(jīng)濟(jì)狀況差的患者抑郁發(fā)病率更高，因?yàn)楦哳~的治療費(fèi)用是患者的壓力源，這在諸多研究中得以證實(shí)??，??。

針對(duì)患者抑郁情緒發(fā)生率較高的情況，本次研究對(duì)患者進(jìn)行了敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)，并在一個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行對(duì)比，研究組患者抑郁情緒有較為顯著的改善，這可能與患者通過(guò)敘事痛苦得到稀釋有關(guān)。對(duì)患者的人文干預(yù)可以提升慢性病患者的心理健康水平，這一點(diǎn)在其他研究中已有報(bào)道??，1?。敘事醫(yī)學(xué)訪談作為醫(yī)學(xué)人文干預(yù)，拓展了對(duì)身體的隱喻與解讀，幫助患者緩解病中的孤單與恐懼，使之感受到醫(yī)學(xué)的溫度和醫(yī)者的善良，增加抵抗疾病的信心20。

敘事醫(yī)學(xué)深化醫(yī)患共同決策

通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)，醫(yī)生在敘事中與患者身心相遇，患者的個(gè)人史、家族史、社會(huì)生活史等都成為關(guān)注的內(nèi)容，醫(yī)生對(duì)患者有了更深的理解。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生理解患者敘事的意義在于承擔(dān)更多的責(zé)任，有更多的利他行為，敘事不是目的，而是方法和路徑。醫(yī)生通過(guò)患者敘事，從細(xì)枝末節(jié)中去發(fā)現(xiàn)，與患者一同去經(jīng)歷。在患者的敘事中，醫(yī)生感同身受，意識(shí)到感知敘事的同時(shí)自己也在經(jīng)歷與患者相同的苦難，認(rèn)識(shí)到這是自己的使命與擔(dān)當(dāng)，進(jìn)而更好地站在患者的立場(chǎng)去幫助患者??。最終達(dá)成真正意義上醫(yī)患共同決策，以患者為中心，結(jié)合患者自身情況，如經(jīng)濟(jì)條件等方面，制定個(gè)性化診療方案，切實(shí)緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。

表1 干預(yù)前100例患者的整體抑郁情況

表2 兩組患者敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)前后SDS評(píng)分對(duì)比

敘事醫(yī)學(xué)拓寬健康教育內(nèi)涵

本次敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，健康教育貫穿始終，健康教育內(nèi)涵的深化可能有助于緩解患者的抑郁情緒。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的健康教育旨在從傳播健康知識(shí)到引領(lǐng)健康行為，敘事醫(yī)學(xué)拓寬了健康教育的維度。本次研究的敘事醫(yī)學(xué)訪談中，醫(yī)生將健康教育的關(guān)注點(diǎn)聚焦在患者的靈性層面，如生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀等，醫(yī)生在患者敘事中需要關(guān)注患者對(duì)于醫(yī)療的期許，結(jié)合實(shí)際情況，給予患者希望得到的醫(yī)療，幫助其重新找回生命最初的平靜與安寧，樹(shù)立積極的生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀22。醫(yī)生通過(guò)不同階段病人敘事，對(duì)患者心理變化進(jìn)行分析，有助于在整個(gè)病程中讓患者有適當(dāng)?shù)男睦硇梗⑶以谶@個(gè)過(guò)程中不斷調(diào)整治療方案，給予患者更有溫度的醫(yī)療，這就是敘事醫(yī)學(xué)在臨床上的實(shí)踐意義。

臨床醫(yī)生需要提升人文勝任力

本次研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的介入可以緩解患者的抑郁情緒，因而醫(yī)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)理念的把握與實(shí)踐技巧非常重要。敘事醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)理念，更是醫(yī)者人文情懷、全人照顧的思維模式的體現(xiàn)。臨床醫(yī)生應(yīng)提升自身的職業(yè)情懷與人文勝任力，在診療過(guò)程中與患者締結(jié)情感共同體、道德共同體、價(jià)值共同體20。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)患溝通交流更加順暢，患者依從度、滿(mǎn)意度提升，患者的心理健康狀況同時(shí)能得以改善。

總之，敘事醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)人文的一種方法介入腦卒中患者的診療，有助于降低患者的抑郁情緒發(fā)生率。醫(yī)學(xué)的最高境界就是回歸人性，臨床醫(yī)學(xué)人文、敘事醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐可結(jié)合醫(yī)院具體情況開(kāi)展試點(diǎn)并推廣。

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/潘麗師，尹燕清：廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院楊檸溪：武漢大學(xué)健康學(xué)院