張春林

. 述評 Editorial .

多學科協作積極開展膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者的保肢治療

張春林

骨肉瘤；膝關節(jié)；前導性化療；關節(jié)成形術，置換，膝；保肢手術

骨肉瘤是兒童青少年中最常見的原發(fā)骨惡性腫瘤，發(fā)病率約為每年 2 / 100 000～3 / 100 000，占原發(fā)惡性骨腫瘤的 20%[1]。在 ＞ 65 歲的患者中，骨肉瘤多為繼發(fā)的惡性腫瘤，常與骨 Pagets 病相關[2]。骨肉瘤好發(fā)于膝關節(jié)周圍，尤其是股骨遠端和脛骨近端的干骺端[3]。疼痛和局部腫脹是骨肉瘤最常見的早期癥狀，早期疼痛通常是間歇性的不連續(xù)疼痛，容易與生長痛相混淆。血運轉移是骨肉瘤轉移的主要方式，轉移好發(fā)部位是肺部。保肢治療是膝關節(jié)周圍骨肉瘤治療的重要組成部分。

一、膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢治療的難點問題及相應策略

膝關節(jié)周圍骨肉瘤的治療以手術聯合化療為主[4]。有研究表明，對高度惡性且無轉移的骨肉瘤患者采取保肢手術或者截肢手術在總體生存率和局部復發(fā)率上沒有明顯的差別，但保肢手術可以保留更好的肢體功能[5-7]。對新輔助化療敏感的高度惡性的骨肉瘤患者，應當優(yōu)先考慮能夠獲得陰性切緣的保肢手術[4,7]。截肢手術主要適用于因解剖位置而難以達到陰性的手術切緣，故而無法施行保肢治療的患者[4,8]。

目前膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢治療，具有多種手術方式，主要有單純膝關節(jié)假體置換、復合異體骨的假體置換、瘤段滅活再植、同種異體半關節(jié)移植、同種異體骨段移植、關節(jié)融合及下肢旋轉成形術等。保肢術后肢體不等長造成的功能障礙是膝關節(jié)周圍骨肉瘤治療中的一大難點，目前的解決方式主要有保留骨骺的保肢術及可延長假體置換。保留骨骺技術可應用在瘤段滅活再植、同種異體半關節(jié)移植、同種異體骨段移植等多種保肢技術中，能夠同時保留股骨遠端及脛骨近端骨骺，對于患肢長度恢復最有利?？裳娱L假體是專門為彌補兒童術后肢體不等長設計的假體。其通過機械作用延長假體，代替股骨側骨骺生長，但其遠端固定于脛骨的髓內部分也影響了脛骨近端骨骺的生長發(fā)育。有創(chuàng)可延長假體通過反復多次手術進行假體延長，解決術后肢體不等長問題，但多次手術造成的麻醉風險、感染風險以及松動、骨折、局部復發(fā)等并發(fā)癥使其應用受到局限。新型無創(chuàng)可延長假體，通過體外電磁場進行延長，避免了多次手術，但其高昂的價格使其廣泛應用受到限制[9-10]。

膝關節(jié)周圍腫瘤型人工假體有利于膝關節(jié)功能的早期恢復，多種可供選擇的假體組件使得手術變得相對容易而富有彈性。但是膝關節(jié)周圍腫瘤型假體有許多常見的并發(fā)癥，包括感染、無菌性松動、聚乙烯組件磨損、骨量丟失、假體斷裂、關節(jié)不穩(wěn)和機械性故障等[11-13]，其中無菌性松動是膝關節(jié)腫瘤型假體遠期最常見的并發(fā)癥，是假體置換失敗和翻修的主要原因。發(fā)生率為 2%～17%，發(fā)生率隨時間延長逐漸增高，股骨遠端多于脛骨近端[14]。主要表現為患肢疼痛及運動受限，通常依據患肢 X 線片即可確診。非水泥型假體也許能夠使假體與骨殘端生長結合，從而降低無菌性松動[15]，但目前主流認為水泥型假體無菌性松動幾率較低，雖然存在爭議[12-13]，但無論是哪種置入方式，帶有 HA 涂層的假體能夠減少假體松動幾率是確切的[13]。同時，也有研究認為更長的假體柄 ( 假體全長 / 假體柄比率小 )、更低的體重能夠降低無菌性松動的發(fā)生，而年輕的患者運動能力較強，無菌性松動的幾率更大。腫瘤假體松動影響肢體功能時，須行翻修術。筆者認為，目前國內旋轉鉸鏈式水泥型假體能夠滿足以上要求并達到良好的功能保存，在處理好膝關節(jié)軟組織重建時需注意關節(jié)穩(wěn)定性的恢復，這能夠較好地降低假體松動幾率。為避免假體松動的發(fā)生，可應用自體骨或異體骨在骨與假體接合部位制成皮質外骨橋，以轉移骨與假體接觸的應力，并保護骨水泥，使之與關節(jié)磨損所產生的碎屑相隔離[11,16-17]，竇道的形成與假體磨損碎屑的反應物刺激及局部缺乏軟組織覆蓋有關。因此在關節(jié)重建時應注重軟組織的保護，必要時可行肌皮瓣的轉移增加保護。

二、多學科協作有利于優(yōu)化膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢的治療方案

多學科協作的綜合治療團隊 ( multi-disciplinary team，MDT ) 作為目前新型臨床醫(yī)療模式，能夠打破學科間壁壘，開拓思路、集思廣益，實現多專業(yè)交叉協作，為具體病例提出最佳、最科學合理的診療方案。多學科協作對于膝關節(jié)周圍骨肉瘤的診斷和治療方案的選擇至關重要。目前多學科協作治療已成為腫瘤診療的新熱點，這也符合目前精準化、個體化的診療趨勢。美國國家臨床腫瘤診療指南 ( NCCN )[18]明確指出：骨肉瘤的診療需要多學科合作。骨腫瘤多學科協助組的主要核心成員應當包括骨腫瘤外科專家、放射影像學專家、病理學家、放療及化療專家，其必要成員還包括胸外科、普外科、血管外科、腦外科、整形科及內科專家等。這些成員對于骨肉瘤的診斷、治療、隨訪及相關臨床問題的發(fā)現和處理至關重要，尤其表現在骨腫瘤的明確診斷、聯合手術、后續(xù)的化療及放療等決策上。膝關節(jié)周圍骨肉瘤的診治，首先需要全面的檢查，包括原發(fā)部位 X 線、CT、MRI，及胸腹部 CT、全身 PET-CT 等，放射科專家可基于這些材料提供影像學診斷；還需要邀請血管介入科行血管造影，明確腫瘤血供及與周圍重要血管的毗鄰關系，為外科評估能否完整切除腫瘤或者進行血管損傷后修補提供可靠的依據；經驗豐富的病理科專家是明確診斷的必要保障，術前穿刺、術后病理及大體標本的化療壞死率測定需要病理科的專業(yè)支持。除此之外，對于出現腦、胸、腹部等臟器轉移的晚期骨肉瘤患者，邀請相關的神經外科、胸外科及普外科會診參與 MDT 診治同樣必不可少，特別是骨肉瘤肺轉移的明確診斷與治療，與患者治療方案的選擇以及生存預后密切相關，與胸外科的密切協作是骨肉瘤 MDT 的重要一環(huán)。

輔助放化療對于骨肉瘤的治療至關重要。目前認為，對于低度惡性骨肉瘤，擴大切除尤為重要，達到外科切緣可有效減少復發(fā)率，術前的新輔助化療目前存在爭議，而對于高度惡性的骨肉瘤進行術前新輔助化療則能夠極大地提高患者總體生存率和無病生存率[19]。術前、術后的放化療方案需要聯合相關科室參與 MDT討論制訂，特別是對于那些出現復發(fā)和轉移的難治性骨肉瘤患者。30% 的初診無遠處轉移的骨肉瘤和 80% 的初診時即出現遠處轉移的骨肉瘤患者會出現腫瘤復發(fā)[20]。單發(fā)轉移病灶、初診到第 1 次復發(fā)的時間跨度及第 1 次復發(fā)病灶的完整切除已經被證實是影響復發(fā)后患者預后最重要的因素，相反，復發(fā)病灶難以切除以及反復復發(fā)預示較差的預后。初診無轉移的患者，到出現肺部轉移之間的無復發(fā)間隔時間越長，其預后越好。對于復發(fā)患者的治療目前尚無統一意見，須根據患者的全身情況和手術醫(yī)生的經驗及 MDT 討論決定。目前復發(fā)性骨肉瘤二線化療的應用很廣泛。大劑量異環(huán)磷酰胺聯合依托泊苷化療、單純鹽酸吉西他濱化療或者聯合化療方案如多西他賽 + 鹽酸吉西他濱、環(huán)磷酰胺 + 托泊替康、異環(huán)磷酰胺 + 卡鉑 + 依托泊苷已被證實對復發(fā)和難治性骨肉瘤有效。復發(fā)及難治性骨肉瘤的基礎治療方案選擇仍需進一步明確。筆者認為對于發(fā)生局部復發(fā)或者復發(fā)轉移的患者，能夠手術切除復發(fā)腫瘤達到外科邊界的患者，應盡早手術，并根據術前化療敏感度選擇進一步的化療方案；對于無法切除或者無法達到外科邊界的患者，應更改化療方案、選擇靶向藥物、局部放療、參與臨床試驗并提供最佳的支持治療。

MDT 對于骨肉瘤診療過程中減少誤診、提高保肢率、提高骨肉瘤的保肢率及生存率有著積極的作用。延長患者生存時間并盡量提高患者運動功能是目前膝關節(jié)周圍骨肉瘤治療的終極目的。盡管目前骨肉瘤的保肢取得了總體可喜的成績，但膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者保肢治療的上述幾個難點問題仍需要進行更深入的研究，不懈努力并爭取攻克。骨腫瘤醫(yī)生既要有十年磨一劍的豐富手術歷練，又要聯合多學科力量，讓多學科協作為骨腫瘤治療保駕護航，這樣才能為更多的惡性骨腫瘤患者創(chuàng)造重新站立的機會。

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( 本文編輯：李貴存 )

A comment on the multidisciplinary approach to limb salvage for osteosarcoma around the knee

ZHANG Chun-lin. Department of Orthopedics, the tenth People’s Hospital Aff i liated to Shanghai Tongji University, Shanghai, 200072, China

Osteosarcoma often occurs around the knee, especially in the distal femur and the proximal tibia. With the progress of chemotherapy and imaging technology and the promotion of limb salvage treatment, limb salvage procedure with neoadjuvant chemotherapy is the priority for the management of osteosarcoma around the knee. However, aseptic loosening of the prosthesis after replacement and lower limb discrepancy are 2 main diff i culties in limb salvage for osteosarcoma around the knee. Moreover, for the patients with recurrence and metastasis, how to choose the optimal treatment is still challenging. The multidisciplinary team ( MDT ) consists of surgeons, radiologists, histopathologists, oncologists, clinical nurse specialists, allied health professionals, and multidisciplinary team coordinators. The MDT, as a new clinical model at present, plays a vital role in the diagnosis and treatment of osteosarcoma arou nd the knee. It is helpful for developing the optimal treatment, choosing the reasonable surgical method and adjuvant therapy, improving the correct diagnosis and successful surgery rate, and reducing the misdiagnosis, surgery complication, recurrence and metastasis rate. We may expect a higher survival rate and better functional outcomes with a multidisciplinary approach.

Osteosarcoma; Knee joint; Induction chemotherapy; Arthroplasty, replacement, knee; Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.001

R738.1, R687.3

國家自然科學基金 ( NSFC 81572630 )

作者單位：200072 上海，同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科

2017-01-27 )