解放軍184醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

(江西 鷹潭 335000)

黎 蕾 馮 凱 鄧銀良 劉國保 華余強(qiáng) 童 進(jìn) 鐘 興

膀胱非上皮性腫瘤的CT診斷

解放軍184醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

(江西 鷹潭 335000)

黎 蕾 馮 凱 鄧銀良 劉國保 華余強(qiáng) 童 進(jìn) 鐘 興

目的探討膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的8例膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)特征。結(jié)果平滑肌瘤3例，平掃表現(xiàn)為密度均勻的類圓形軟組織腫塊，邊界清，增強(qiáng)掃描輕-中度強(qiáng)化。炎性肌纖維母細(xì)胞1例，平掃呈不均勻等、低密度影，內(nèi)見壞死、分隔，邊界欠清，增強(qiáng)掃描不均勻延遲性強(qiáng)化，鄰近膀胱壁增厚、強(qiáng)化。副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例，平掃表現(xiàn)為密度均勻的等或稍低密度影，邊界清，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，1例內(nèi)見強(qiáng)化血管影。神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，其中 1例類癌表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，邊界清，以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連，局部見斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。另1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈分葉狀，密度不均勻，邊界不清，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，累及鄰近膀胱壁及周圍脂肪間隙。結(jié)論膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)有一定的特征性，結(jié)合臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)可以提高診斷準(zhǔn)確率，但確診仍依賴于病理學(xué)檢查。

膀胱；非上皮性腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

膀胱腫瘤約95%來源于膀胱上皮，以膀胱移行細(xì)胞癌最多見；僅少數(shù)腫瘤起源于膀胱間葉組織，包括：肌肉、血管、淋巴、神經(jīng)及胎生組織等，統(tǒng)稱為膀胱非上皮性腫瘤，占所有膀胱腫瘤的比例不足5%，相關(guān)文獻(xiàn)，尤其是影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少。筆者搜集本院2000年1月～2016年4月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的8例膀胱非上皮性腫瘤的臨床及影像學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析、總結(jié)其CT表現(xiàn)特征，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 病例資料本組8例患者中，包括平滑肌瘤3例，男1例、女2例，年齡26～42歲；炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例，男，62歲；副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例，均為女性，年齡60、52歲；神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，男、女各1例，年齡80、53歲。主要臨床癥狀：除1例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為排尿困難伴血尿，1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌及副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為血尿外，余各例均為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法8例患者均行MSCT平掃及三期增強(qiáng)掃描，檢查前囑患者適度充盈膀胱。采用GE LightSpeed 16排螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：電壓120kv，電流150mA，層厚/層距=10mm。先行常規(guī)CT平掃(掃描范圍自肝門至恥骨聯(lián)合水平)，再采用CT專用高壓注射器以2.0～3.0ml/s流速，1.5～2.0ml/kg用量經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑優(yōu)維顯(300mgI/ml)，行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：分別于注射對(duì)比劑后25～40s(動(dòng)脈期)、54～60s(門脈期)、5～10min(延遲期)時(shí)囑患者屏氣，重復(fù)上述平掃的范圍。

2 結(jié) 果

平滑肌瘤3例：CT平掃均表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊，邊界清，密度均勻，CT值約38～52HU，較大者大小約30mm×19mm×14mm；分別位于膀胱左后三角區(qū)、左側(cè)壁及前壁，寬基底與膀胱壁相連，粘膜層完整，突出于腔內(nèi)(1例)或腔內(nèi)、外生長(2例)(圖1)。3例中，共4個(gè)病灶，其中單發(fā)2例，多發(fā)1例。增強(qiáng)掃描呈輕～中度均勻強(qiáng)化，CT值較平掃增加約14～32HU(圖2-4)。病理結(jié)果：腫瘤由分化成熟的平滑肌細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞成梭形，胞漿豐富，紅染，邊界清楚，局部有縱行的肌原纖維(圖5)。

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例：CT平掃表現(xiàn)為一團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，邊界欠光整，密度不均，內(nèi)見低密度壞死區(qū)及分隔，實(shí)性部分CT值約32HU；大小約40mm×34mm×29mm，病灶位于膀胱左側(cè)壁，寬基底與膀胱壁相連，突向腔內(nèi)(圖6)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，CT值約45HU；門脈期、延遲期呈持續(xù)性強(qiáng)化，CT值分別約68HU、89HU，病灶內(nèi)見低密度不強(qiáng)化壞死區(qū)；鄰近膀胱左側(cè)壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，局部見數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，短徑均不超過5mm(圖7-9)。病理結(jié)果：腫瘤見大量梭形細(xì)胞增生，呈編織狀排列，細(xì)胞密集，生長活躍，見少數(shù)異型性，并伴炎癥細(xì)胞浸潤(圖10)。

副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例：CT平掃表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、卵圓形軟組織腫塊影(圖11)，邊界尚清，密度均勻，CT值約46～51HU，較大者大小約25mm×16mm×12mm，均位于膀胱左側(cè)壁，以寬基底與膀胱壁相連，粘膜層完整，突向腔內(nèi)、外生長各1例，其中1例合并膀胱腔內(nèi)出血。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化，密度略不均勻，CT值約102～119，1例內(nèi)見強(qiáng)化血管影(圖12)，門脈期、延遲期強(qiáng)化程度略下降，CT值分別約87～98HU、54～79HU(圖13、14)。病理結(jié)果：鏡下見瘤細(xì)胞呈條索狀或巢狀排列，細(xì)胞核大，深染，核分裂像少見；周圍伴豐富的薄壁血竇(圖15)。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例：1例類癌，CT平掃表現(xiàn)為膀胱右側(cè)壁類圓形軟組織腫塊影，邊界清，以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連，局部見斑點(diǎn)狀鈣化，密度均勻，C T值約4 2 H U，大小約28mm×20mm×23mm(圖16)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期明顯強(qiáng)化，CT值分別約116HU、76HU(圖17、18)，延遲期強(qiáng)化程度下降，CT值約52HU(圖19)。另1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，因膀胱腔內(nèi)出血，平掃腫瘤呈等密度，增強(qiáng)掃描膀胱前壁見一分葉狀團(tuán)塊影，大小約25mm×21mm×18mm，邊界不清；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見低密度不強(qiáng)化區(qū)，CT值約76HU～98HU；延遲期強(qiáng)化程度下降，CT值約65HU；鄰近膀胱壁結(jié)節(jié)狀增厚、強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊。病理結(jié)果：鏡下癌細(xì)胞呈彌漫片狀或不規(guī)則巢狀排列，胞核小而深染，偶有菊形團(tuán)形成，核分裂多見，伴融合性壞死；免疫組化：NSE、Syn、CgA及Ki-67表現(xiàn)為不同程度的陽性率(圖20)。

3 討 論

3.1 平滑肌瘤(leiomyomas)平滑肌瘤是最常見的膀胱非上皮良性腫瘤，占膀胱良性腫瘤的35%[1]；好發(fā)于30～50歲中青年女性，男女比例約1:4；單發(fā)多見，罕見多發(fā)，本組3例患者中，共4個(gè)病灶(其中1例2處病灶)。腫瘤好發(fā)于膀胱三角區(qū)附近的黏膜下，根據(jù)其與膀胱壁的關(guān)系，可分為三型：分別為瘤體向腔內(nèi)生長(黏膜下型60%)，向腔外生長(漿膜下型30%)，位于膀胱壁內(nèi)外生長(壁間型10%)。絕大多數(shù)無明顯臨床癥狀，多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。CT平掃常表現(xiàn)為類圓形軟組織密度腫塊影，密度均勻，較少出現(xiàn)囊變、壞死及出血等，病灶邊緣光滑、清晰，局部膀胱黏膜連續(xù)、光整；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕～中度均勻強(qiáng)化。本組3例病變CT表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可發(fā)生于全身各個(gè)部位，以肺最為多發(fā)，也可見于頭頸、軀干等部位，發(fā)生于膀胱者罕見，膀胱IMT最早由1980年Roth報(bào)道[2]，是一種具有惡性潛能的腫瘤。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，少數(shù)可繼發(fā)于炎癥、手術(shù)或創(chuàng)傷后。有研究認(rèn)為，IMT最初可能是人體對(duì)炎癥的一種異?；蜻^度反應(yīng)，最終激活具有增殖潛能的肌纖維母細(xì)胞顯著增生或失控性生長形成腫瘤性病變[3-4]。膀胱IMT好發(fā)于中青年女性，男女比例約1:2。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肉眼血尿，部分可合并尿痛、排尿困難及尿常規(guī)異常等。

CT平掃常表現(xiàn)為分葉狀、團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，密度欠均勻，內(nèi)可見囊變、壞死，部分可合并出血，邊界清或不清；增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為早期實(shí)性部分輕-中度不均勻強(qiáng)化，晚期持續(xù)性強(qiáng)化，這與其內(nèi)含大量高成熟度腫瘤血管的病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，是膀胱IMT的特征性表現(xiàn)。部分病灶可累及鄰近膀胱壁及其周圍脂肪間隙，但無盆腔其他器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。本組1例為老年男性患者，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿和排尿困難。CT表現(xiàn)為菜花狀不均勻軟組織腫塊，內(nèi)見囊變壞死區(qū)，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性強(qiáng)化；伴鄰近膀胱壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，局部見多個(gè)小淋巴結(jié)；周圍小淋巴結(jié)經(jīng)病理證實(shí)均為炎性反應(yīng)，與膀胱癌的腫瘤浸潤不同。

3．3 副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(paraganglioma)膀胱副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤來源于膀胱壁交感神經(jīng)系統(tǒng)的髓質(zhì)組織，可發(fā)生于膀胱壁的任何部位，是一種相對(duì)罕見的膀胱腫瘤，占其比例＜0.05%[6]。原發(fā)于膀胱的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤與其他部位類似，大多數(shù)無功能，少數(shù)有功能者因產(chǎn)生兒茶酚胺出現(xiàn)特征性臨床癥狀：如排尿時(shí)血壓升高、頭痛、心悸等。本組2例腫瘤均為無功能性，其中1例表現(xiàn)為無痛性血尿。CT多表現(xiàn)為類圓形、結(jié)節(jié)狀軟組織密度腫塊，部分體積較大者，密度不均，內(nèi)見出血、囊變壞死區(qū)，體積較小者，密度可均勻。增強(qiáng)掃描與發(fā)生于其他部位的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤類似，常表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，晚期強(qiáng)化程度下降。本組2例副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤均表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，其中1例內(nèi)見強(qiáng)化血管影，這與術(shù)中所見腫瘤表面有較多增粗迂曲血管相一致。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤無包膜，在膀胱壁肌層和黏膜下呈浸潤性生長，且組織學(xué)形態(tài)與生物學(xué)行為不統(tǒng)一，因此根據(jù)組織學(xué)形態(tài)很難鑒定其良惡性。有作者研究證明浸潤?quán)徑K器或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性的唯一標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3.4.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor,NET)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是來源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。原發(fā)于膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較少見，好發(fā)于50歲以上男性，可發(fā)生于膀胱壁的任何部位，臨床癥狀與膀胱其他腫瘤類似，主要是血尿或排尿困難等，少數(shù)可出現(xiàn)“類癌綜合征”，如：皮膚陣發(fā)性潮紅、腹痛、腹瀉、咳嗽等。根據(jù)2000年WHO關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織學(xué)最新分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，將其分為類癌、惡性或不典型類癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌三類。本組中1例為典型類癌，1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

類癌惡性程度較低，腫瘤體積多較小，呈結(jié)節(jié)狀或類圓形，密度均勻或不均，部分可合并中央壞死，邊界清或不清，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，特別是典型或不典型類癌，其腫瘤細(xì)胞形態(tài)、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、血竇豐富等組織學(xué)形態(tài)與副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤有很大的重疊性[9]，因此二者的影像學(xué)鑒別較困難。但張京剛[10]等報(bào)道膀胱類癌輕度強(qiáng)化，內(nèi)見大片狀不強(qiáng)化壞死區(qū)，筆者推測(cè)可能與腫瘤的惡性程度不同有關(guān)，即腫瘤惡性程度越高，越容易出現(xiàn)供血不足的壞死區(qū)，強(qiáng)化程度越低。本組中1例膀胱典型類癌，表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊，以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連，局部見斑點(diǎn)狀鈣化，大部分邊界清，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯均勻強(qiáng)化，內(nèi)未見壞死區(qū)；局部膀胱黏膜完整，膀胱鄰近結(jié)構(gòu)未累及。

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，并常伴發(fā)尿路上皮癌，與后者鑒別較困難；腫瘤常表現(xiàn)體積較大的軟組織腫塊，密度多不均勻，內(nèi)常見壞死、囊變區(qū)，可向膀胱腔外浸潤，累及鄰近結(jié)構(gòu)，如前列腺、精囊腺等；早期即可見淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組中1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)見大片壞死區(qū)；鄰近膀胱壁及膀胱周圍脂肪間隙受累。

綜上所述，膀胱非上皮性腫瘤發(fā)病率較低，臨床類型復(fù)雜；但其影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，可以對(duì)腫瘤的良、惡性鑒別及定性診斷提供一定的幫助，從而有利于指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案，但最終確診仍依賴于病理學(xué)檢查。

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（本文圖片見封二）

(本文編輯: 劉龍平)

CT Features in Non-Epithelial Tumor of Urinary Bladder

LI Lei, FENG Kai, DENG Yin-liang, et al．, Department of Radiology, 184 Hospital of PLA, Yingtan 335000, Jiangxi Province, China

ObjectiveTo describe the CT imaging features in non-epithelial tissue tumor of bladder．MethodsCT Findings of 8 cases with pathology proved non-epithelial tissue of the bladder were retrospectively analyzed and literatures were reviewed．ResultsLeiomyomas (3 cases)． They were oval soft tissue masses with homogeneous density and clear boundary on plain CT scan． They showed mild to moderate homogeneous enhancement after contrast administration． Inflammatory myofibroblastic tumor (1 case)． On Plain CT, It was heterogeneous hypo-/iso-density with necrosis and blurred boundary． Enhancement manifestations in dynamic contrast scan showed heterogeneous and delayed enhancement, with the adjacent wall of bladder was involved． Paragangliomas(2 cases)． They had homogeneous hypo-/iso-density, defined boundary and obvious enhancement with enhanced blood vessels in one of the tumor．Neuroendocrine carcinomas (2 cases) ． Carcinoid, one of the cases, showed homogeneous and defined boundary soft tissue mass which was connect the wall of bladder with a pedicel-like structure and stippled calcification． Obvious enhancement after contrast administration could be assessed． Another case was small cell neuroendocrine carcinoma．It showed lobulated, heterogeneous and ill-defined mass． There was heterogeneous enhancement after contrast administration, accompanied with the adjacent wall of bladder and adipose tissue involved． ConclusionThere were some CT characteristics about the non-epithelial tissue tumor of bladders． Improvement of diagnostic accuracy could be obtained as clinical data and imaging findings． However, the final diagnosis still relies on pathology．

Bladder; Non-epithelial Tumor; Tomography, X-ray Computed

R737.14；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.028

劉國保

2017-09-26