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3.黑龍江省牡丹江市腫瘤醫(yī)院磁共振科 (黑龍江 牡丹江 157000)

李洪義1 楊瑞達(dá)2 湯 洋3劉 鶴1 邢 健1

MR功能成像在乳腺癌診斷中的研究進(jìn)展＊

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乳腺癌；MR平掃；動態(tài)增強(qiáng)掃描；DWI；MRS；MRE；SWI

近年由于人們生活習(xí)慣的改變、周圍環(huán)境的變化及其他相關(guān)因素的影響，乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，已居女性惡性腫瘤的發(fā)病首位，嚴(yán)重威脅女性的健康。雖然乳腺癌早期通常無任何臨床癥狀，但能夠早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療仍然是有效降低乳腺癌病死率、改善預(yù)后的至關(guān)重要。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，乳腺癌的五年生存率在原位癌為100%，I期為84%～100%，II期為76%～87%，III期為38%～77%[1]。由此可見早期發(fā)現(xiàn)并診治對降低病死率及改善預(yù)后十分重要。目前，常規(guī)乳腺的影像學(xué)檢查多種多樣，但近年乳腺M(fèi)R檢查日趨成為診斷新手段，尤其功能成像技術(shù)的開展應(yīng)用，為臨床乳腺病變，尤其惡性腫瘤的診斷提供大量信息，每種功能成像檢查方法各有所長[2]?，F(xiàn)將乳腺癌的MR功能成像現(xiàn)狀與新進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 乳腺M(fèi)R平掃

隨著MR檢查在臨床中得到廣泛應(yīng)用，越來越多的研究表明，MR檢查是乳腺癌綜合診斷的必要手段之一，特別是高場、超高場設(shè)備的快速普及和乳腺專用線圈、快速成像序列的應(yīng)用，使乳腺癌MR診斷的敏感性和特異性都得到了很大的提升。常用乳腺M(fèi)R平掃有T1WI、T2WI及脂抑制序列的T1WI、T2WI，乳腺癌MRI平掃主要表現(xiàn)為：大多數(shù)的乳腺癌形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺狀，可見“蟹足”狀或“星芒”狀改變，毛刺征常常作為診斷乳腺癌的重要形態(tài)學(xué)征象，其靈敏度可達(dá)80%。從MR信號上分析，T1WI上無論乳腺良、惡性病變均呈現(xiàn)等或低信號，而T2WI上則可呈高、等或略低信號。這是由于組織含水量不同導(dǎo)致，當(dāng)含量較高時T2WI呈高信號，低時則為低信號。當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變、液化、壞死、合并出血或纖維化時，表現(xiàn)為混雜信號[3]。盡管MR一系列功能成像臨床上大量應(yīng)用，但MR平掃技術(shù)在觀察病變組織形態(tài)、比鄰關(guān)系、病變組織成分分析上任然具有不可替代性[2-3]。

2 乳腺M(fèi)R動態(tài)增強(qiáng)掃描

正常乳腺腺體與腫瘤組織在信號強(qiáng)化程度及方式上均存在不同，尤其惡性腫瘤組織，其腫瘤部位有豐富的血供，借助這一特點(diǎn)我們可以利用MR動態(tài)增強(qiáng)掃描更好的觀察病灶區(qū)的血供特征。由于病變區(qū)域的血管密度增加，再加上腫瘤血管分化程度較低使得血管通透性增加，因此在注射造影劑增強(qiáng)掃描時，使得腫瘤組織內(nèi)的血管及外周間隙造影劑增加[4]。

乳腺癌MRI動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：腫塊型乳腺癌腫塊內(nèi)部呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化常提示惡性病變，腫瘤的邊緣和分隔不規(guī)則強(qiáng)化常傾向?yàn)閻盒浴７悄[塊型乳腺癌呈現(xiàn)指向乳頭的不連續(xù)或不規(guī)則線樣伴有分支狀強(qiáng)化，常提示此種早期乳腺癌起源于乳管(70%～80%)。三角形或錐形強(qiáng)化灶可以高度提示惡性病變。在MR動態(tài)增強(qiáng)中，病灶形態(tài)特征、強(qiáng)化方式及時間信號強(qiáng)度曲線(TIC)對病變性質(zhì)的判定至關(guān)重要[4-6]，TIC可分為三型，乳腺惡性病變多表現(xiàn)為III型曲線，又稱為流出型曲線，其特征為：早期信號逐漸增強(qiáng)，當(dāng)達(dá)到峰值時開始下降，通常2-8min信號下降大于10%，我們有把此型稱為快進(jìn)快出型；II型曲線稱為平臺型，其特征為早期達(dá)峰值后形成平臺，即2～8min內(nèi)下降程度低于10%；I型曲線為穩(wěn)定型曲線，以觀察時間內(nèi)病變組織信號持續(xù)性上升為特點(diǎn)。有相關(guān)文獻(xiàn)報道乳腺癌的時間動態(tài)曲線(III型)敏感性可達(dá)85%以上。

3 乳腺彌散加權(quán)成像

通過擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)及表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值進(jìn)行量化分析來評估其在乳腺癌診斷方面的靈敏性及特異性，彌散加權(quán)成像最早用于腦功能檢查，尤其在腦超急性缺血性病變的檢出具有不可替代性，但隨著DWI技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用已發(fā)展到全身疾病的診斷，彌散加權(quán)成像是目前唯一一種檢測水分子活動自由度的方法，可以避免呼吸、血流灌注等因素帶來的影響，表示水分子的運(yùn)動情況，其ADC值越高，代表水分子擴(kuò)散運(yùn)動越劇烈。這有助于我們可以更好的觀察腫瘤的形態(tài)學(xué)特征及腫瘤擴(kuò)散情況，可以更加精準(zhǔn)的定位病變的位置。Furman-Haran等通過研究證明[7]，良性病變時ADC值較高，而惡性腫瘤由于血供豐富，惡性腫瘤比良性腫瘤血管含量高，因而ADC值降低。ADC值的大小為：惡性病變＜良性病變＜正常組織，但良惡性病變ADC值有重疊。TIC曲線、ADC值測定、DWI，三者結(jié)合對乳腺癌的診斷及鑒別診斷具有較高價值。TIC與ADC值兩項(xiàng)檢查聯(lián)合應(yīng)用可以有效診斷與鑒別診斷乳腺良惡性病變，具有較高的臨床價值。

4 乳腺磁共振波譜分析

磁共振波譜分析(MRS)主要是根據(jù)體內(nèi)膽堿及其代謝產(chǎn)物含量的變化進(jìn)行波譜分析來診斷乳腺癌。能夠定量檢測病變組織內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的無創(chuàng)性檢查方法，能夠從分子水平上反映組織的病理生理變化，由于惡性腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞代謝旺盛、增殖迅速快、細(xì)胞膜的合成及轉(zhuǎn)運(yùn)增加，導(dǎo)致乳腺M(fèi)RS檢查呈現(xiàn)異常升高的膽堿復(fù)合峰。對浸潤性導(dǎo)管癌有著更高的靈敏度，這一優(yōu)越性明顯由于CT、鉬靶的影像學(xué)檢查[8-10]，這一技術(shù)使得MR在病變影像學(xué)診斷上不僅做到了形態(tài)學(xué)診斷，而且在組織代謝方法也起到了一定程度作用。乳腺癌的1H-MRS中，膽堿代謝物有明顯的增高。而1H-MRS檢查3.2ppm處出現(xiàn)的復(fù)合膽堿峰，可以作為惡性腫瘤的標(biāo)志，可以作為乳腺癌診斷有效依據(jù)。特征性的膽堿峰出現(xiàn)是由于發(fā)生惡變的乳腺上皮細(xì)胞的膽堿磷酸醋代謝發(fā)生改變，加速了癌細(xì)胞膜的合成，導(dǎo)致磷酸膽堿增加，磷酸膽堿潛油磷酸膽堿比值升高，并且癌細(xì)胞膽堿含量高達(dá)正常乳腺組織10倍以上。

5 乳腺磁共振彈性成像

磁共振彈性成像(MRE)與超聲彈性成像判定相似，都是一種用來定量地測量組織力學(xué)特性的新型非創(chuàng)性的成像方法，不過MRE是利用機(jī)械波定量來測量組織硬度。由于乳腺癌患者的病變組織硬度比良性病變或正常的乳腺組織高[8-10]。MRE可以作為DCE-MRI的重要補(bǔ)充檢查，對于可疑病變區(qū)域提供更多的診斷信息，兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用提高了乳腺癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性[8-10]。較超聲彈性成像而言，MRE得出數(shù)據(jù)更為客觀，反應(yīng)病變組織性質(zhì)更準(zhǔn)確。

6 乳腺磁共振磁敏感成像

癌灶內(nèi)鈣化在乳腺癌診斷中占有重要地位，對于4%～10%的乳腺癌病例鈣化是其確診的惟一陽性依據(jù)。臨床隱性乳腺癌中，至少有50%～60%是僅憑癌灶內(nèi)鈣化做出診斷的[11-12]。上述的MR檢查主要根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及血流動力學(xué)對病變進(jìn)行鑒別；而SWI是利用不同組織間磁敏感度差異而成像的技術(shù)，因此鈣、鐵等礦物質(zhì)的異常沉積，均可使成像區(qū)域信號丟失，從而引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)病變[11-12]。SWI序列采用完全速度補(bǔ)償、三維、射頻脈沖擾相、高分辨率及3D梯度回波掃描。其通過獨(dú)特的數(shù)據(jù)采集和圖像處理技術(shù)提高了圖像強(qiáng)度的對比，更加強(qiáng)調(diào)了組織間的磁敏感性差異；對于顱內(nèi)出血、血管性疾病、異常鈣、鐵沉積性疾病、腫瘤等病變組織結(jié)構(gòu)的顯像顯著優(yōu)于其他傳統(tǒng)序列[12]。目前已較多應(yīng)用于各種出血性病變、腫瘤及變性類疾病的診斷及鐵含量的定量分析等。SWI可以顯示顱內(nèi)腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不僅顯示微小靜脈結(jié)構(gòu)，還可顯示腫瘤內(nèi)的出血灶，從而幫助判斷腫瘤的分型及分級；此外，SWI對與周圍組織磁敏感度不同的物質(zhì)，如鐵、鈣等順磁性及逆磁性物質(zhì)高度敏感[11-12]。但目前SWI應(yīng)用于乳腺癌報道很少，僅有李敏等[11]用3.0T磁共振對乳腺癌患者行SWI及DWI序列掃描，以研究SWI對癌灶內(nèi)鈣化或微鈣化的檢出能力，結(jié)果顯示SWI診斷乳腺病變的敏感度及特異度均顯著低于DWI，可能與SWI圖像對磁場均勻性依賴較大，而乳腺組織富含脂肪及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，磁場均勻性較差，故其圖像組織分辨率低；且乳腺導(dǎo)管在SWI圖像上呈低信號，不易與鈣化及腫瘤微靜脈引起的信號丟失相辨別。故目前認(rèn)為SWI序列用于乳腺病變診斷無顯著臨床優(yōu)勢。但相信隨著SWI軟硬件設(shè)施的改進(jìn)，有望逐步解決或克服其存在的不足，更好的服務(wù)于臨床。

7 磁共振灌注成像

磁共振灌注成像(PWI)是一種新型的研究病變組織及其血流狀況的磁共振功能成像方法，目前主要是通過T2*W首過灌注成像測定局部組織血容量及血流方面的研究。這一應(yīng)用首先是在腦血管病灌注方面受到肯定的，其在區(qū)別乳腺病變良惡性方面亦具有特異度高的特點(diǎn)[13-16]，這一成像主要是利用磁化率效應(yīng)，組織局部磁場發(fā)生改變，使得氫質(zhì)子共振頻率發(fā)生改變，使其失相位，在信號強(qiáng)度下降時，血管內(nèi)外存在差異，而反應(yīng)T*2首過灌注成像組織血流灌注情況及評估微血管分布。有文獻(xiàn)報道，近80%的乳腺癌可見明顯不均勻異常灌注，且大部分周邊較中心更明顯。灌注顯像對術(shù)前及術(shù)后的評估具有非常重要的意義，為良惡性病變的診斷及鑒別診斷提供了一種重要手段[13-16]。

乳腺M(fèi)R檢查優(yōu)勢明顯，具有高分辨能力，其主要優(yōu)勢有：MR檢查安全、無電離輻射；具有高腫瘤檢出率，尤其對發(fā)生在致密型乳腺和置入假體后的乳腺腫瘤；雙側(cè)乳腺可以同時成像，并且在任意方向成像，不需受患者的體型和病灶位置的影響，尤其近年多序列的應(yīng)用使乳腺癌的診斷提升到一個新高度。但MR檢查也存在一定的局限，如良、惡性病變的表現(xiàn)上有一定重疊性等。但是相信隨著磁共振技術(shù)日新月異的發(fā)展，乳腺M(fèi)R在乳腺癌的診斷中會起到重要作用。

綜上所述，每種檢查方法從不同角度反映病灶情況，每種檢查都有其各自的優(yōu)勢與不足，醫(yī)生要全面了解各種檢查技術(shù)特點(diǎn)，這樣才能根據(jù)臨床情況，有效地選擇一種或數(shù)種方法結(jié)合的檢查方法，使各項(xiàng)檢查發(fā)揮各自最大的優(yōu)勢，而又使各項(xiàng)檢查的局限性降至最低或者消除以達(dá)到最大的診治效果，從而相互參考得出較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。從更多角度提供豐富信息，進(jìn)一步提高了乳腺癌的診斷率。相信隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及完善，必將進(jìn)一步提高乳腺癌的早期診斷，使更多的乳腺癌患者獲益。

[1]陸永文,符云.乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué),2014,23(3):275-278.

[2]李楨,鄭曉風(fēng).影像學(xué)檢查在乳腺癌診斷中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014,16(6):104-108.

[3]聶德紅,李洪義,李凱,等．乳腺癌的影像學(xué)檢查現(xiàn)狀與新進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015, 22(15):20-24．

[4]Erol C,Koplay M,Paksoy Y,et al.Case Series:Pericardialgossypibomas detected after cardiovascular surgery:Imaging findings[J].Indian J Radiol Imaging,2012,22(4):276-278.

[5]黃妮,鄧丹瓊,勵斌.TIC類型及ADC值在乳腺疾病中的診斷價值[J].海南醫(yī)學(xué)雜志,2016,27(10):1563-1566.

[6]陳紅梅,于湛.乳腺良惡性病灶的影像學(xué)鑒別及診斷分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(1):69-72.

[7]Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2015,1(1):5-29.

[8]朱鈞,單征珊.早期乳腺癌C T檢查的價值分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(1):32-33.

[9]John V Frangion i.New Technologies for Human Cancer Imaging [J].American Society of Clinical Oncology,2008,26(24):4012-4021.

[10]秦甫.乳腺鉬鈀、超聲彈性成像與MRI臨床用于診斷乳腺癌的隨機(jī)對照分析[J]中國CT和MRI雜志,2016,14(1):66-68.

[11]李敏,李功杰,金真等.磁敏感加權(quán)成像在乳腺病變診斷中的應(yīng)用價值研究[J].人民軍醫(yī),2010,53(10)770-771.

[12]Sehgal V,Delproposto Z,Haddar D,et al.Susceptibili tyweighted imaging to visualize blood products and improve tumor contrast in the study of brain masses[J].J Magn Reson Imaging,2006,24(1):41-51.

[13]何永勝,劉斌,潘少輝,等.磁共振多參數(shù)成像技術(shù)對乳腺癌診斷效能評價[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31(3):388-392．

[14]Heller SL,Moy L,Lavianlivi S，et al.Differentiation of malignant and benign breast lesions using magnetization transfer imaging and dynamic contrast-enhanced MRI[J].J Magn Reson Imaging,2013,37(1):138-1345．

[15]Zhang L,Tang M,Min Z,et al.Accuracy of combined dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging and diffusionweighted imaging for breast cancer detection:a meta-analysis[J].A c t a Radiol,2015,13.

[16] Nadrljanski M,Maksimovi R,Pleinac-Karapandi V,et al.Positive enhancement integral values in dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging of breast carcinoma:ductal carcinoma in situ vs．invasive ductal carcinoma[J].Eur J Radiol,2014,83(8):1363-1367.

(本文編輯: 張嘉瑜)

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黑龍江高校創(chuàng)新訓(xùn)練基金項(xiàng)目 (201610229)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.045

李洪義

2017-09-28