劉春麗 蔣濤 龔樹生

根據(jù)Jacob等在2014年對遠(yuǎn)程醫(yī)療組成的定義[1]，將移動終端的應(yīng)用列為4項(xiàng)核心功能之一，即定義為移動終端醫(yī)療服務(wù)，采用各種智能手機(jī)和相應(yīng)的APP軟件，用于患者的自我監(jiān)督、監(jiān)測和跟蹤等，另外3項(xiàng)分別是實(shí)時采集和同步醫(yī)患互動數(shù)據(jù)；存儲數(shù)據(jù)然后為醫(yī)師提供遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)交換，并由專家提供數(shù)據(jù)分析和建議；遠(yuǎn)程監(jiān)測，采用各種移動終端采集醫(yī)師為患者提供診治所需的數(shù)據(jù)。總體而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療強(qiáng)調(diào)的是空間距離，而移動醫(yī)療集中在醫(yī)療服務(wù)鏈最后的端口。移動聽力APP（smart phone based applications）是遠(yuǎn)程醫(yī)療移動終端服務(wù)的一項(xiàng)具體應(yīng)用，從桌面計算機(jī)入口變成智能手機(jī)特殊軟件（APP）入口，主要用于聽力檢測、康復(fù)和教育等細(xì)分領(lǐng)域。有研究顯示，60%聽力損失受訪者表示使用互聯(lián)網(wǎng)[1]，其中男性超過女性，年輕患者比老年患者使用比例更高。另一份研究顯示，年輕聽障患者互聯(lián)網(wǎng)使用率為60.9%[1]，超過老年患者，后者為29.8%，從聽力損失程度看，老年輕度聽力損失患者使用互聯(lián)網(wǎng)比例超過同齡健聽人士。隨著聽力損失程度加重，這種差別逐漸縮小，當(dāng)聽力損失上升為中度時，老年聽力損失患者使用互聯(lián)網(wǎng)比例低于同齡健聽人或輕度患者[2]。這些數(shù)據(jù)說明互聯(lián)網(wǎng)對于聽力損失患者的作用越來越重要。

在聽力行業(yè)，智能手機(jī)的使用率較低，直接用于聽力診斷、康復(fù)和教育的互聯(lián)網(wǎng)+聽力康復(fù)技術(shù)有限。和別的醫(yī)療健康行業(yè)相比，聽力行業(yè)在互聯(lián)網(wǎng)方面的應(yīng)用剛剛開始。本文將介紹移動聽力APP的主要技術(shù)平臺和應(yīng)用范圍，并總結(jié)當(dāng)前移動聽力APP的主要應(yīng)用特點(diǎn)。

1 移動聽力APP制作的主要技術(shù)平臺

移動聽力APP本質(zhì)上是在移動終端上運(yùn)行的各種定制應(yīng)用軟件，這些終端包括智能手機(jī)、平板電腦、數(shù)字播放器（iPod或iRiver等）、可穿戴設(shè)備、VR或AR系統(tǒng)和智能眼鏡等，甚至包括部分皮下可植入智能器械等。

移動聽力APP雖然數(shù)量不多，但是涉及面較廣，本質(zhì)上屬于醫(yī)療健康類，但是其細(xì)分類別包括醫(yī)療診斷、聲學(xué)、噪聲保護(hù)、健身等近十個不同類別。比如在蘋果APP Store點(diǎn)擊“hearing（聽力）、hearing aid（助聽器）、tinnitus（耳鳴）”，約有近100個聽力APP供下載，點(diǎn)擊“audiology”（聽力學(xué)）有近50個APP。據(jù)估計包括iOS和Android兩個操作系統(tǒng)的移動聽力APP數(shù)量大約在2000～2500個。

2 移動聽力APP的應(yīng)用和特點(diǎn)

2.1 移動聽力APP的應(yīng)用

移動聽力APP的應(yīng)用范圍主要集中在純音聽力診斷、助聽器驗(yàn)配、耳鳴診斷和康復(fù)治療、聽力教育和聽力科普知識宣傳等領(lǐng)域，下載量較大的基本集中在這些應(yīng)用領(lǐng)域。其中用于聽力檢測的APP在不同語言的國家都有較大的下載量。從發(fā)表關(guān)于移動聽力的學(xué)術(shù)論文看，也主要集中在以上領(lǐng)域，如Abu-Ghanem等[2]、Thompson GP等[3]和我國王曉東等[4]發(fā)表的論文，從臨床應(yīng)用角度，科學(xué)地評估移動聽力APP閾值測試的信度和效度。Thompson試驗(yàn)結(jié)果顯示，移動聽力APP獲得閾值與傳統(tǒng)聽力計結(jié)果差別低于10 dB HL，其測試范圍也沒有發(fā)現(xiàn)有任何明顯的偏差。對于移動聽力APP耳機(jī)的輸出和輸入目標(biāo)值的校準(zhǔn)，顯示結(jié)果在一定程度和頻率范圍內(nèi)準(zhǔn)確。聽力檢測APP具有較大的實(shí)用價值，不過用于聽力測試，這類軟件面臨三個問題，其一是移動聽力APP檢測刺激信號需要經(jīng)過嚴(yán)格校準(zhǔn)，符合相關(guān)IEC、ANSI和GBT等標(biāo)準(zhǔn)等，目前文獻(xiàn)報道的對比測試結(jié)果，根據(jù)不同頻率，誤差在5～25 dB HL[3]。第二個是智能手機(jī)或者平板電腦所配套的傳聲器，也就是常說的耳機(jī)?，F(xiàn)在大部分采用動圈音樂耳機(jī)，這些耳機(jī)突出問題是硬件不規(guī)范、頻響有限、低強(qiáng)度聲音敏感度不足，加上佩戴方式容易產(chǎn)生誤差。而校準(zhǔn)通用耳機(jī)缺乏用于聽力檢測的耦合腔和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，有些試驗(yàn)用IEC 711耦合腔測試EarPods耳機(jī)校準(zhǔn)值，是不合適的，IEC 711用于特指插入式耳機(jī)（ER3A等），而非所有可以插入耳道的耳機(jī)。第三個是聽力檢查APP的應(yīng)用價值，目前大部分聽力檢測APP主要作為聽力篩查用。王曉東等采用iPad平板電腦和Ear Pods插入式耳機(jī)[4]，根據(jù)蘋果iOS7.0.4操作系統(tǒng)設(shè)計了聽力自我測試APP，其臨床測試結(jié)果顯示，在125、250、500、1000、2000 Hz中頻以下，該APP自測閾值與純音測聽閾值接近，但是高頻部分，比如4000、8000 Hz自測閾值與純音閾值差值較大，為10～15 dB[4]。鑒于本文性質(zhì)，筆者將另外探討移動聽力測試APP所涉的技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和臨床使用問題。

此外，移動聽力APP用于家庭聽力監(jiān)測[5]，尤其對于聽力閾值起伏明顯的患者也顯示有較好的作用。Kohlert等人[6]通過對一例自身免疫性內(nèi)耳病患者聽力定期監(jiān)測案例分析，認(rèn)為移動聽力APP在家庭的應(yīng)用所獲得結(jié)果，能直接反映出這種疾病聽力變化特征，并和臨床聽力計測試結(jié)果高度吻合，對于有效治療和康復(fù)起到重要作用，尤其是對比治療前后聽力閾值變化很有價值。

移動聽力APP在助聽器的驗(yàn)配、教育和調(diào)試方面也能起到獨(dú)特的作用。配合無線助聽器和雙耳調(diào)試等助聽器功能，特制的移動聽力APP能通過智能手機(jī)完成實(shí)時參數(shù)調(diào)整，如音量、頻率范圍或場景的設(shè)置等。在聽力師或醫(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)下，患者甚至能通過APP調(diào)試助聽器配方公式，如DSL i/o和NHL-NL等常用的驗(yàn)配公式，確保助聽器能及時反映出患者的聽力或使用習(xí)慣的變化，達(dá)到精準(zhǔn)驗(yàn)配效果。

移動聽力APP在助聽器驗(yàn)配中的另一個重要作用，是通過患者實(shí)時性地不斷調(diào)試“訓(xùn)練”助聽器，能盡快讓具備人工智能技術(shù)的助聽器完成對使用者的深度學(xué)習(xí)，從而盡早成為聽障患者的“第六感官”。Aldaz等[7]分享了他們?nèi)绾卫弥悄苁謾C(jī)“訓(xùn)練”助聽器獲得滿足患者個體需求的經(jīng)驗(yàn)。在其15名受試者中，其中7名患者對于自己“訓(xùn)練”的助聽器程序設(shè)置感覺滿意。除此外。移動聽力APP對于助聽器培訓(xùn)和教育也有顯著效果。

耳鳴診斷和治療APP也是一類下載量較大、已廣泛使用的軟件。其中，TinniTest是蘋果APP Store剛剛上線后，由我國聽力學(xué)界在2010年最早開發(fā)的智能手機(jī)耳鳴診斷APP。這款根據(jù)美國聽力學(xué)學(xué)會耳鳴臨床指南研制的軟件，基于手機(jī)系統(tǒng)，給出能完成耳鳴響度和頻率匹配測試的不同的刺激聲。耳鳴康復(fù)治療普遍采用聲治療法，智能手機(jī)是一個很好的平臺，移動聽力APP能達(dá)到較好的治療效果。其中美國一款耳鳴康復(fù)治療APP“Levo”據(jù)悉是前期唯一獲得美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的耳鳴康復(fù)治療軟件。Schle等[8]對857名年齡44歲耳鳴患者進(jìn)行“記錄你的耳鳴”APP軟件實(shí)用實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示這款耳鳴APP沒有對患者產(chǎn)生任何副作用，使用安全。筆者早在2010年參與我國早期的移動耳鳴治療APP應(yīng)用，耳鳴診斷APP軟件，耳鳴治療APP（Tinnitus Manager）。據(jù)不完全統(tǒng)計，從2010年發(fā)布后，在全球共有超過15個國家耳鳴患者或聽力師下載這些APP，患者的反饋顯示這些耳鳴APP起到積極有效的作用。

2.2 移動APP的特點(diǎn)

移動聽力APP具有以下3個主要特點(diǎn)，其一是使用的方便性，尤其在聽力測試等方面，比傳統(tǒng)聽力計更具有優(yōu)勢。這種方便是智能手機(jī)隨身使用的結(jié)果。便捷不僅是使用簡單，更重要的是這些特制的聽力APP能達(dá)到很好的用戶體驗(yàn)，只需要手指一點(diǎn)，便能將欣賞音樂的過程轉(zhuǎn)變成聽力檢測或者助聽器驗(yàn)配，這種結(jié)果是傳統(tǒng)技術(shù)難以想象的。

其二是移動聽力APP具有使用的連續(xù)性，保證聽力康復(fù)效果能通過持續(xù)不斷的治療獲得，結(jié)果穩(wěn)定，這與坐在聽力師辦公室接受傳統(tǒng)聽力康復(fù)有很大差別。從最新的神經(jīng)科學(xué)和腦科學(xué)研究結(jié)果看，連續(xù)不斷地提供刺激信號，能加快大腦的可塑性的形成，確保在較短時間內(nèi)取得顯著的治療效果。從聽力康復(fù)效果看，往往連續(xù)性治療比間斷治療效果更加明顯和突出。

其三是患者的參與性，患者積極參與助聽器的使用和調(diào)整，并主動訓(xùn)練數(shù)字助聽器形成一套具有針對性的使用程序，這是聽力師無論采用哪種配方法也難以達(dá)到的效果。移動聽力APP倡導(dǎo)的參與和傳統(tǒng)意義的人際之間的參與有較大區(qū)別，除了能改善醫(yī)患或患者之間的交流質(zhì)量外，利用智能手機(jī)的聽力APP，患者自己開始參與對自己聽力康復(fù)的訓(xùn)練、改善和提升。這是這種自我參與帶動了自我進(jìn)取和鼓勵，最終產(chǎn)生出顯著的聽力康復(fù)效果。

3 結(jié)語

移動聽力APP具備的便捷性、連續(xù)性和參與性是互聯(lián)網(wǎng)+聽力康復(fù)成功的重要基礎(chǔ)。推廣移動聽力APP的使用，在某種程度上，是在改變我們熟悉的現(xiàn)有的聽力康復(fù)運(yùn)行的模式和工具。比如，現(xiàn)在各個聽力康復(fù)機(jī)構(gòu)使用的聽力計，無論其外觀設(shè)計美觀或者現(xiàn)代化，其工作根本原理和操作基本程序已經(jīng)近百年歷史。一年一次的聽力檢測，或者是兩年一次的助聽器調(diào)試，或者是多年不用的耳鳴康復(fù)是目前聽力康復(fù)發(fā)展瓶頸，作為臨床聽力師，我們不能責(zé)怪患者。從移動聽力APP的使用，我們逐漸意識到多年來傳統(tǒng)聽力檢測手段缺乏正面的用戶體驗(yàn)效果，設(shè)備使用復(fù)雜，測試程序患者難以理解；不管是助聽器使用，還是聽力和言語的康復(fù)，大都是間斷性，有時候天氣的變化成為患者接受聽力服務(wù)的決定因素；多年來，聽力服務(wù)模式基本以專家導(dǎo)向，患者參與很少，身傳言教是患者必須服從的咨詢原則。移動聽力APP從正面讓我們感受了便捷性、連續(xù)性和參與性的巨大推動作用。除了能達(dá)到更好的效果外，傳統(tǒng)意識也隨之改變。

移動聽力APP尚在發(fā)展階段，雖然具有優(yōu)勢和效果，問題也一樣突出。前面提到的Aldaz等人的試驗(yàn)結(jié)果，有7人對智能手機(jī)訓(xùn)練的助聽器程序頗感滿意，然而尚有7名患者對于訓(xùn)練的助聽器程序不滿意，還有一名患者對沒有訓(xùn)練的助聽器程序感滿意。這些都說明事物的兩面性。必須正確對待移動聽力APP這個新生事物，在應(yīng)用中習(xí)慣和改變。

[1]Saunders GH,Chisolm TH.Connected Audiological Rehabilitation:21st Century Innovations[J].Journal of the American Academy of Audiology,2015,26(9):768-776.

[2]Abu-Ghanem S,Handzel O,Ness L,et al.Smartphonebased audiometric test for screening hearing loss in the elderly[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2016,273(2):333-339.

[3]Thompson GP,Sladen DP,Borst BJ,et al.Accuracy of a Tablet Audiometer for Measuring Behavioral Hearing Thresholds in a Clinical Population[J].Otolaryngology Head &Neck Surgery,2015,153(5):838-842.

[4]王曉東,丁大雄,楊風(fēng)波,等.基于互聯(lián)網(wǎng)+和iOS系統(tǒng)的聽力自測軟件研發(fā)和評估[J].中華耳科學(xué)雜志,2016,14(1):86-89.

[5]Bush ML,Thompson R,Irungu C,et al.The Role of Telemedicine in Auditory Rehabilitation:A Systematic Review[J].Otology &Neurotology,2016,37(10):1466-1474.

[6]Kohlert S,Bromwich M.Mobile tablet audiometry in fluctuating autoimmune ear disease[J].Journal of Otolaryngology-Head &Neck Surgery,2017,46(1):18.

[7]Aldaz G,Puria S,Leifer LJ.Smartphone-Based System for Learning and Inferring Hearing Aid Settings[J].Journal of the American Academy of Audiology,2016,27(9):732-749.

[8]Schlee W,Pryss R,Probst T,et al.Measuring the Moment-to-Moment Variability of Tinnitus:The TrackYourTinnitus Smart Phone APP[J]. Frontiers in Aging Neuroscience,2016,8:294.