施穎穎陳海靜

異物致食管穿孔的護(hù)理體會(huì)

施穎穎1陳海靜1

目的探討異物致食管穿孔圍手術(shù)期護(hù)理注意事項(xiàng)。方法對(duì)12例食管穿孔患者圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧分析，總結(jié)要點(diǎn)。結(jié)果11例患者痊愈出院，1例患者因縱隔感染轉(zhuǎn)胸外科治療。結(jié)論在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，著重做好術(shù)前病情觀察及針對(duì)性心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)抗感染、胃管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及健康指導(dǎo)，能促進(jìn)食管穿孔患者早日康復(fù)出院。

食道異物；穿孔；護(hù)理

食管異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急診，單純的食道異物，經(jīng)食道鏡取出后病人可恢復(fù)健康，進(jìn)入正常的工作及生活。而異物導(dǎo)致食管穿孔后可以引起嚴(yán)重并發(fā)癥，我科自2015年1月～2016年4月收治了食管異物44例，其中異物致食管穿孔的12例，通過(guò)有效的治療和精心的護(hù)理取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

12 例患者中，男5例，女7例,年齡最小33歲,最大71歲，平均43歲。異物種類：雞骨3例，鴨骨1例，魚(yú)刺2例，棗核2例，刀片1例，鐵絲2例，假牙1例。本組12例患者均有食道穿孔，其中伴頸部膿腫2例，縱隔感染1例。其中3例患者術(shù)前通過(guò)X線檢查發(fā)現(xiàn)食管造影劑外流而確診，6例通過(guò)病史結(jié)合臨床癥狀、CT檢查確診，3例行食道鏡下異物取出后發(fā)現(xiàn)食管穿孔。

2 治療方法

2.1 其中10例經(jīng)食道鏡下成功取出異物，2例鐵絲患者未能順利取出，予重新行CT檢查+B超定位下行頸部側(cè)切探查后成功取出異物。

2.2 2例行頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù),排膿后在膿腔內(nèi)予慶大霉素針沖洗并行引流。

2.3 給予大劑量抗生素及全身營(yíng)養(yǎng)支持療法，保持

水和電解質(zhì)平衡。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 病情觀察

入院后立即評(píng)估患者的狀況及可能存在的護(hù)理問(wèn)題，了解患者身體的基本狀況，異物的種類、大小、形狀和存留的時(shí)間，有無(wú)嗆咳、咳血、黑便等癥狀與禁食時(shí)間。若發(fā)生食道穿孔，其臨床癥狀包括進(jìn)食時(shí)疼痛或吞咽困難、胸骨后疼痛、呼吸困難、皮下氣腫、發(fā)熱等；特別注意觀察患者有無(wú)劇烈胸痛、呼吸困難及心率加快等縱隔感染癥狀；囑患者絕對(duì)臥床休息，防止異物活動(dòng)刺傷大動(dòng)脈引起大出血。本組1例縱隔感染患者出現(xiàn)高熱，劇烈胸痛、呼吸困難異物取出后予轉(zhuǎn)胸外科治療。

3.1.2 心理護(hù)理

在做好入院宣教的同時(shí)，盡量滿足患者的合理要求，并予以細(xì)心指導(dǎo)，其中2例鐵絲異物患者在首次食道鏡術(shù)后未找到異物時(shí)，表現(xiàn)得尤為焦慮，向其解釋鐵絲異物在食道內(nèi)滯留可能發(fā)生穿孔遷移，而且存在一定的危險(xiǎn)性，以引起患者和家屬的重視和理解，積極調(diào)整心態(tài)配合治療。其中1例年輕女性患者，因頸部側(cè)切探查術(shù)后切口存在影響美觀而情緒低落，做到關(guān)心患者，主動(dòng)與其交流，評(píng)估患者對(duì)自身形象的評(píng)價(jià)及對(duì)身體外形發(fā)生改變的行為表現(xiàn)，講解預(yù)防瘢痕知識(shí)，了解心理變化，以減輕心理負(fù)擔(dān)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 抗感染護(hù)理

患者頸部感染嚴(yán)重時(shí)會(huì)沿頸筋膜間隙擴(kuò)散，形成咽后或咽側(cè)膿腫而危及生命，因此，要作好頸部創(chuàng)口的治療與護(hù)理。本組2例頸部膿腫患者，行食道鏡檢查并取出異物，同時(shí)行膿腫探查、切開(kāi)、膿腔內(nèi)予慶大霉素針16萬(wàn)U沖洗、引流，保持引流管通暢。觀察引流口周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛，準(zhǔn)確記錄引流液的量、性質(zhì)；注意監(jiān)測(cè)體溫變化。另外，食道穿孔后引起的感染常常是需氧菌和厭氧菌的混合感染，需要廣譜抗生素和抗厭氧菌抗生素聯(lián)合使用，觀察用藥后的反應(yīng)，防止長(zhǎng)期、大量使用抗生素后出現(xiàn)菌群失調(diào),并定期做大便常規(guī)檢查。

3.2.2 胃管護(hù)理

食管穿孔患者安置胃管最好在取出異物后于食管鏡下進(jìn)行，置管長(zhǎng)度適當(dāng)延長(zhǎng)到55~65cm為宜；避免盲法反復(fù)下插加重食管損傷。留置胃管要保持通暢、妥善固定，防止脫出。由于術(shù)后胃管的存在，可引起食管下段括約肌功能障礙，導(dǎo)致胃液返流至食道和咽腔，進(jìn)而引起相應(yīng)的不適癥狀。故患者術(shù)畢返回病房后立即將鼻飼管接通圓形負(fù)壓吸引球，在患者完全清醒前將胃內(nèi)積存的液體全部抽出，持續(xù)6h后停止胃腸減壓，避免惡心、嘔吐等發(fā)生[1]。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

鼻飼飲食要合理配搭，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)、適當(dāng)?shù)奈⒘吭睾途S生素，以促進(jìn)傷口愈合。鼻飼的量應(yīng)滿足個(gè)體需要，一般每日500~1000ml,鼻飼量每餐200~250ml，每餐鼻飼15~20min，餐次為3~4次/d，鼻飼液溫度保持在40℃，為了防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞管腔，每次暫停輸注時(shí)用30ml溫開(kāi)水沖洗管腔，保證胃管通暢。術(shù)后10天拔除胃管后可以進(jìn)食時(shí)先從溫涼流質(zhì)開(kāi)始，一般以牛奶為最佳，因牛奶屬于高蛋白飲食進(jìn)入消化道后可形成一層保護(hù)膜,有利于創(chuàng)面修復(fù)。

4 健康指導(dǎo)

出院時(shí)指導(dǎo)病人及其家屬進(jìn)餐時(shí)養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，要集中注意力，不要說(shuō)笑打鬧，要細(xì)嚼慢咽，老人的食物最好剔除棗核、魚(yú)刺、骨頭等一切可能造成威脅的物質(zhì)。有假牙的老人進(jìn)食尤其要留心，嚴(yán)防脫落，睡前取下假牙，如有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院修復(fù)。

結(jié)果

治愈11例，1例轉(zhuǎn)胸外科治療。

討論

1 診斷方法和臨床表現(xiàn)

食管穿孔是食道異物的嚴(yán)重并發(fā)癥，異物性食管穿孔的診斷主要是有誤吞異物的病史，出現(xiàn)相應(yīng)體征和X線表現(xiàn),多可作出診斷。臨床上食管穿孔主要表現(xiàn)為疼痛及吞咽困難，少數(shù)會(huì)發(fā)生嘔血，其中疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，頸部觸痛及皮下氣腫是頸段食管穿孔的2個(gè)主要表現(xiàn)。形成頸部膿腫時(shí)頸部腫脹、壓痛，可觸及波動(dòng)感及捻發(fā)感，頸部活動(dòng)受限。如出現(xiàn)胸骨后疼痛及呼吸急促、呼吸困難，則是炎癥向縱隔發(fā)展的征象。90%的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身中毒癥狀。另外，因鋇劑不宜吸收且會(huì)成為新的異物而加重感染，故在術(shù)后10天停胃管前我科改用食管碘油造影。食管吞碘油可見(jiàn)造影劑分流或經(jīng)瘺管進(jìn)入膿腔氣管或縱隔內(nèi)，表現(xiàn)為造影劑線樣分流、斑片狀潴留，充盈缺損及瘺管形成。發(fā)熱是縱隔感染的早期癥狀。故每4h測(cè)量體溫一次，隔日監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，發(fā)熱的病人在做好物理降溫和藥物降溫的同時(shí)，密切觀察脈搏、呼吸及血壓變化。

2 鼻飼護(hù)理

由于術(shù)后胃管的存在，食道下段不能閉合，常導(dǎo)致胃液返流，引起食管的燒灼樣疼痛，甚至返流至咽喉部，導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染，而術(shù)后立即予胃腸減壓后，可有效防止該現(xiàn)象的發(fā)生。另外，早期的胃腸減壓可以使患者更早、更好的耐受鼻飼，滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)患者順利康復(fù)[2]。留置胃管后，患者口腔分泌物增多，易引起口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，需要增加口腔護(hù)理次數(shù)，先予滅菌注射用水漱口再?gòu)?fù)方氯己定含漱液含漱，以保持口腔的清潔、濕潤(rùn)，增加患者的舒適感，同時(shí)清除口腔內(nèi)細(xì)菌，預(yù)防口腔感染。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，用此體位借重力減少食物返流，同時(shí)鼻飼后保持該體位由通常的30min延長(zhǎng)至1h，有效防止食物返流發(fā)生誤吸[3]。鼻飼速度宜由慢至快，量由少到多，直至從口進(jìn)食；這樣既可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防腹瀉、腹脹，又可減少輸液量，避免因大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)、靜脈炎等并發(fā)癥。

3 強(qiáng)化健康教育，提高患者依從性

詢問(wèn)病史時(shí)不難發(fā)現(xiàn)，部分患者誤吞異物后，有不正確的自行處理措施，如繼續(xù)強(qiáng)行吞咽團(tuán)塊形食物的習(xí)慣，這樣反而使異物對(duì)食管的損傷加重、異物嵌頓加重，延誤了治療時(shí)間，加重了對(duì)食管的損傷及發(fā)生并發(fā)癥的可能性。生活中提高公益性健康知識(shí)宣傳，異物誤入食管后要立即就診，切忌用飯團(tuán)、韭菜、饅頭等強(qiáng)行下咽，或延誤就診，以免增加并發(fā)癥和手術(shù)的難度[4]。住院時(shí)強(qiáng)化健康教育，反復(fù)告知病人留置胃管的目的、意義，使其理解重要性，嚴(yán)防脫管；傷口愈合前，絕不可經(jīng)口進(jìn)食及將口水下咽，以免污染傷口，造成或加重感染。

4 穿孔發(fā)病率情況

張效公[5]報(bào)道食管異物致食管穿孔的發(fā)生率為1.6%～12.8%，因我院是三院一所的中心醫(yī)療集團(tuán)，與下屬社區(qū)結(jié)對(duì)兄弟醫(yī)院，在下級(jí)醫(yī)院診斷食管異物穿孔可能后立即轉(zhuǎn)我科治療，故穿孔發(fā)病率高達(dá)27%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于張效公所報(bào)道的發(fā)病率。

1 婁皓，柏亞玲，孫靜，等.胃腸減壓預(yù)防喉癌術(shù)后胃部不適的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2008,43（3）:239-240.

2 夏明華.喉癌術(shù)后早期胃腸減壓對(duì)胃部不適的預(yù)防作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志2015,23(6): 474-475.

3 謝家興，蘆海濤.腦卒中并發(fā)肺部感染的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，11（11）：1028-1029.

4 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：576.

5 張效公.食管賁門(mén)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:81-82.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.024

1 浙江溫州市中心醫(yī)院（325000）

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