龐穩(wěn)泰 張國駿

天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193

《傷寒論》第374條淺析

龐穩(wěn)泰 張國駿

天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193

[目的]闡述《傷寒論》第374條的具體含義，探究其臨床意義。[方法]以《傷寒論思維與辨析》一書中所總結(jié)的《傷寒論》動態(tài)思維為基礎(chǔ)，結(jié)合《傷寒論》原文當(dāng)中與燥屎證、小承氣湯、梔子豉湯以及下利有關(guān)的條文，以仲景本身的理論來分析并解釋第374條原文的真正意義。[結(jié)果]第374條并非獨立的一條，而是當(dāng)與第375條結(jié)合，闡述了在治療陽明病實熱兼夾證時先使用大劑量的小承氣湯攻下燥屎，后使用梔子豉湯清除余熱的治療思路。同時第374條在理解時也應(yīng)與第368條至375條相參，以對比的方式闡述了寒性下利、濕熱下利、實熱兼夾利、虛熱下利的區(qū)別和治法。[結(jié)論]《傷寒論》第374條創(chuàng)立了治療陽明病實熱兼夾證時的先下后清之法，并通過和其它與之并列條文的結(jié)合，完善了治利的理論體系。同時此兩方合用的范例，對臨床治療各種兼夾證有極大的借鑒意義。

傷寒論；張仲景；陽明??；下利；小承氣湯；梔子豉湯；合方

方有執(zhí)認(rèn)為：“即下利而有燥屎，何也？胃熱則燥屎，若服湯不能和胃，則徒利津液，其燥屎固自若，所以譫語也。宜小承氣者，厥陰易于下也?！盵4]提出本為燥屎證，誤治之后出現(xiàn)津液下利，但以“厥陰易于下”解釋為何不用大承氣湯而用小承氣湯值得商榷，厥陰易于下，但燥屎恐難于下，僅以此難以判定當(dāng)用小承氣湯。

尤在涇認(rèn)為：“譫語者胃實之征。下利得此，為有燥屎，所謂利者，不利是也。與小承氣湯下其燥屎，屎去臟通，下利自止。通因通用，此之謂也?！盵5]以不利解釋下利之病機(jī)，關(guān)于不利者緣何下利，以通因通用一筆帶過。關(guān)于有燥屎為何不用大承氣湯，亦未明論。錢天來認(rèn)為：“譫語之下利，乃胃中之實熱，有燥屎故也，宜小承氣湯微利之。”[6]并未解釋為何既有燥屎而又出現(xiàn)下利，又以“陰經(jīng)無大熱，非比陽明熱邪之盛，即太陰篇所謂胃弱易動故也”來解釋為何用小承氣湯，該條并未明確指出陰經(jīng)之癥狀，僅憑位于厥陰篇

在《傷寒論》第374條中仲景提出“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”[2]124，但是仲景在治療陽明腑實之燥屎內(nèi)結(jié)證時幾乎全部選用大承氣湯。該條仲景明確診斷“有燥屎也”，但卻舍大承氣湯不用，而取用小承氣湯且未作特殊說明。此看似與常理不符，但卻寓有深意。歷代注家對該條的注解分歧較大，但均點到即止給后人留下了繼續(xù)討論的空間。筆者認(rèn)為第374條并非獨立條文，應(yīng)當(dāng)與第375條相結(jié)合，并以第221條為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，闡述仲景治療陽明病實熱兼夾證時創(chuàng)立的先下后清之法。同時該條與第360條至第373條共同組成“厥陰下利諸條”，補(bǔ)充了仲景治療下利的方法。對此提出以下認(rèn)識，以求正于賢達(dá)。

1 諸家之論

成無己認(rèn)為：“實則譫語，有燥屎為胃實，下利為腸虛，與小承氣湯以下燥屎?！盵3]成氏以胃實腸虛解釋下利之病機(jī)，但是《傷寒論》中胃腸并無明顯界定。對于為何治療燥屎用小承氣湯而不用大承氣湯更是未即斷定此為陰經(jīng)之病尚需斟酌。

2 條文分析

2.1 第374條非常規(guī)燥屎證 第374條的癥狀及診斷為“下利譫語者，有燥屎也?！盵2]124但燥屎形成的機(jī)理乃是邪熱與腸腑之糟粕互結(jié)，當(dāng)大便不通才是。此處既有下利之象，為何診斷有燥屎呢？第242條提出：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！盵2]98此處所描述的是以小便不利為前提出現(xiàn)的燥屎，使大便時不解，時下利。小便不利說明小腸分清泌濁的功能失常，津液不從小便排出而轉(zhuǎn)入大腸，但腸腑不通，蘊(yùn)有燥屎，故而出現(xiàn)了熱結(jié)旁流的情況，雖形為下利但其實質(zhì)仍為燥屎內(nèi)結(jié)。所以該句的實質(zhì)為“熱結(jié)旁流，譫語者，有燥屎也”。

仲景在治療燥屎癥時常規(guī)使用的是大承氣湯，在第208條中講到“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之，”[2]90又提及“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣勿令至大瀉下”[2]90，提示了小承氣湯可治療腹大滿不通，有疏通腑氣的作用，燥屎蘊(yùn)結(jié)當(dāng)首選大承氣湯。更在第209條中記載：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)失氣者。此有燥屎也，乃可攻之?！盵2]91將小承氣湯作為是否有燥屎的試驗劑，而以大承氣湯作為燥屎證的治療劑。那為何在第374條中會說“宜小承氣湯”呢？觀第214條：“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！盵2]93本條的癥狀譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾似乎無法診斷此處有燥屎，但其后提出“明日又不大便”說明在服小承氣湯之前便存在不大便的情況。大便不通，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾，可以診斷本條亦為陽明腑實燥屎證。仲景在第208條后所附的小承氣湯方中提出小承氣湯當(dāng)煮取一升二合，分溫2服。可見小承氣湯的常規(guī)用法是每服六合，即第214條為小承氣湯的非常規(guī)大劑量服法，所以小承氣湯攻下燥屎在非常規(guī)的狀態(tài)下也是可行的。

若是第374條僅旨在說明小承氣湯可治療燥屎，那么與第214條重復(fù)，所以其含義必然是治療某種特殊狀態(tài)下的燥屎證不可用大承氣湯，不得已方選用小承氣湯。從仲景的行文習(xí)慣來看，非常規(guī)之處必然附有解釋說明，所以筆者推測第374條并非獨立的一條，而是與某條相關(guān)聯(lián)的。

2.2 第375條非獨立條文 第375條：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”[2]98文中“下利”二字從字面意思來看有兩種含義：一為腹瀉之下利；二為下法之下利。結(jié)合原文第81條“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”[2]55來看，對于本有腹瀉的病人，不可以選用梔子豉湯，否則會導(dǎo)致脾陽受損，中焦虛寒而下利益甚，所以如果以腹瀉來理解第375條之下利，則前后出現(xiàn)矛盾，以仲景之才高識妙，斷不會出現(xiàn)如此疏忽，此處“下利”定為下法之下利。由此看來該條的意思是“使用下法后更煩，按之心下濡，為虛煩也”但若就此理解該條，那么與第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者必反復(fù)顛倒，心中懊惱”[2]90完全重復(fù)，此處必然有更深一層的含義。筆者認(rèn)為第375條的重心在于一個“后”字，“下利后更煩”若之前僅有煩躁這一癥狀為何要用下利之法？之前必然有一組癥狀符合下法的癥狀。所以該條應(yīng)當(dāng)是作為某一條的后續(xù)補(bǔ)充，著重描述的是治療后的變化。

2.3 第374條、第375條述先下后清之法 原文第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌上苔者，梔子豉湯主之?！盵2]91其癥狀中既有“發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，咽燥，脈浮”[2]93這一系列陽明熱證之癥狀，又有“腹?jié)M而喘”的這種腑氣不通之表現(xiàn)，此乃陽明病之實熱兼夾證。使用下法后出現(xiàn)“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎”[2]94，乃是實熱兼夾證下后，腑實去，而經(jīng)熱擾膈，以至虛煩，治以梔子豉湯，這不正與第375條相呼應(yīng)嗎？以此為基礎(chǔ)將第374條、第375條兩相結(jié)合便豁然開朗，第374條并非單純的陽明腑實，乃是陽明實證與熱證相兼夾，癥狀表現(xiàn)為熱結(jié)旁流，不大便，譫語，以及第375條中提及煩躁。陽明熱證當(dāng)用清法，但腑實較甚以至譫語，急當(dāng)先治。但熱證用峻下之法恐經(jīng)熱入里而生危候，遂退而求其次，法第214條先用非常規(guī)用量的小承氣湯攻下燥屎。該劑量攻下之力大于常規(guī)之小承氣湯，可攻下燥屎，又弱于大承氣湯，不至于產(chǎn)生危候，仲景之思維何其精秒！經(jīng)熱被下后，稍入里擾膈而出現(xiàn)更煩，腹中燥屎已去而出現(xiàn)心下的相對按之濡，用梔子豉湯清解。此二條病機(jī)復(fù)雜，經(jīng)熱與腑實兼夾，且不斷變化，或腑實較甚，或經(jīng)熱較甚，或?qū)崯岵⒅?，?dāng)酌情選用先清后下、先下后清或清下并用，同時在選擇方劑時也需要根據(jù)腑實的成度酌情選用小承氣湯或調(diào)胃承氣湯，白虎湯或梔子豉湯等，所以仲景在此二條治法當(dāng)中均未提“主之”而是冠以“宜”字。

2.4 第374條充實了治利之法 聯(lián)系其他原文會發(fā)現(xiàn)：在與第374條、第375條一并記載的第360條至第373條中方證并俱的條文里，第370條為內(nèi)寒過盛而格陽于外的下利證及治法，第371條與第373條為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致之下利證及治法，第372條為表里俱寒之下利證及治法。而第374條為燥屎內(nèi)結(jié)兼有經(jīng)熱之下利證及治法，第375條為第374條下后所致的虛熱下利證及治法。此六條可以視為并列條文，分別講述了真寒假熱利、寒利、濕熱利、實熱兼夾利以及虛熱利的治法和區(qū)別，在對比中充實了仲景治療下利的理論體系。

3 小結(jié)

邪熱與糟粕聚結(jié)腸腑乃是陽明病之重癥，一般當(dāng)以大承氣湯蕩滌燥結(jié)，但陽明病的發(fā)展是一個動態(tài)的過程，熱邪由經(jīng)到腑需要一個傳變的過程，在此過程當(dāng)中常有熱證和實證并見的情況，須醫(yī)者靈活診治。第374條描述的就是該過程中的一種情況，陽明病在經(jīng)充斥的熱邪傳向腸腑當(dāng)中，但并未完全傳遞，從而導(dǎo)致既有不大便，熱結(jié)旁流，譫語的陽明腑實證，又有煩躁等一系列陽明經(jīng)熱證的癥狀。有燥屎本當(dāng)用大承氣湯，但伴有經(jīng)熱用之恐邪熱入里而生危候，以非常規(guī)用量的小承氣湯攻下燥屎。隨后出現(xiàn)虛煩擾膈，以梔子豉湯清之。此即仲景的先下后清之法。該條是仲景兩方合的范例，在治療多種病機(jī)致病的復(fù)雜疾病時并非是機(jī)械的將兩張方子疊加，而是根據(jù)病機(jī)的輕重緩急，遵從“急當(dāng)先救”的原則先處理較急、較重的主要病機(jī)。同時在遣藥組方的過程中要充分考慮其他病機(jī)，使該方對患者的不利影響降到最低。之后再選用另一種大法來處理次要病機(jī)，在這一步當(dāng)充分考慮次要病機(jī)在前一步的影響下發(fā)生的變化，精確用藥從而做到效如桴鼓。

筆者認(rèn)為：一，本條并非獨立條文，當(dāng)與第375條結(jié)合研讀；二，本證屬于陽明實熱兼夾證，是第221條的延伸，指出221條的“若下之”選用的是小承氣湯，充實了陽明病熱邪動態(tài)發(fā)展的理論；三，本條記載的實熱兼夾下利證與其余五條相結(jié)合，記載了實寒下利、真寒假熱下利、濕熱下利、實熱兼夾下利以及虛熱下利的區(qū)別與治法，充實了仲景治療下利的理論體系；四，本證仲景所述治法乃是范例，具體當(dāng)以熱證與實證的偏盛酌情選用先下后清、先清后下亦或是清下并用之法；五，該條亦是仲景兩法合作，分步祛邪之典范，體現(xiàn)了在兩法相合時需要考慮的諸多因素，而八法相合均可借鑒該條。

[1]張國駿.傷寒論思維與辨析[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:92-117.

[2]張仲景.傷寒論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009.

[3]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:171-172.

[4]方有執(zhí).傷寒論條辯[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:153.

[5]尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:156.

[6]錢天來.傷寒溯源集[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:392.

Reveal of the 374thClause of Treatise on Febrile Disease

PANG Wentai,ZHANG Guojun Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300193)

[bjective]This paper is about to expound the true meaning of the 374thclause of Treatise on Febrile Diseases.[Methods]Under the guidance of dynamic thinking of Treatise on Febrile Diseases,with the help of other clauses about Zaoshi syndrome,Small Decoction for Ordering the Qi,Gardenia and Prepared Soybean Decoction,to understand the 374thclause.[Results]The 374thclause is not alone,it should be combined with the 375thclause,they tell us when we treat the combination of Shi and Re syndrome of Yangming disease,we should use Small Decoction for Ordering the Qi first,then use Gardenia and Prepared Soybean Decoction.At the same time if we want to understand the 374thclause,we should combine it with the 368thclause to 375thclause,it tells us the treatment and difference between the diarrhea of cold,wet heat,Shi and Re,deficient heat etc.[Conclusion]This clause institutes the principle of the treatment for Shi and Re syndrome of Yangming disease,completing the system of treating diarrhea.It also tells us how to combine two decoctions.

Treatise on Febrile Diseases;ZHANG Zhongjing;Yangming disease;diarrhea;Small Decoction for Ordering the Qi;Gardenia and Prepared Soybean Decoction;Combination Decoction作詳述。

R221

A

1005-5509（2017）08-0658-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.004

2017-02-16）

張國駿，E-mail:zgj13022290428@163.com