柯娟袁夢果過偉峰

1．南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 3．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

補(bǔ)腎平肝法治療后循環(huán)缺血性眩暈經(jīng)驗與體會

柯娟1袁夢果1過偉峰2

1．南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 3．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

[目的]探析過偉峰教授治療后循環(huán)缺血性眩暈的臨床經(jīng)驗。[方法]通過跟師學(xué)習(xí)，收集整理相關(guān)資料和病案，從后循環(huán)缺血性眩暈的病因病機(jī)、辨證施治等方面深入分析和探討過偉峰教授治療本病的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，對其譴方用藥規(guī)律予以總結(jié)，并舉案例佐證。[結(jié)果]過偉峰教授通過多年臨床實踐提出肝腎下虛、風(fēng)陽上擾為本病基本病機(jī)，因其好發(fā)于肥胖及“三高”患者，故認(rèn)為本病多夾痰瘀為患，并以滋養(yǎng)肝腎、平肝熄風(fēng)為本病的基本治法，佐以化痰行瘀。病久入絡(luò)者，每加蟲類藥以搜風(fēng)剔邪。臨證之時，亦當(dāng)根據(jù)正邪之偏盛偏衰，病之所兼，靈活調(diào)整用藥，不拘于法。［結(jié)論]過偉峰教授治療后循環(huán)缺血性眩暈的經(jīng)驗臨床上行之有效，具有推廣應(yīng)用價值。

后循環(huán)缺血；眩暈；腎虛肝旺；補(bǔ)腎平肝；蟲類藥；過偉峰；醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia,PCI），是常見的缺血性腦血管病，包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，約占缺血性卒中的20%[1]，是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年人。本病主要是由動脈粥樣硬化、血栓形成或栓塞等因素引起椎-基底動脈管腔狹窄或閉塞[2]，導(dǎo)致供血區(qū)域腦干、小腦、枕顳葉等組織發(fā)生缺血或壞死[3]，臨床表現(xiàn)多樣。因中樞前庭神經(jīng)系統(tǒng)對缺血的敏感性，本病常以眩暈、頭昏、站立或行走不穩(wěn)為主癥[4]，辨病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇?！把炚?，中風(fēng)之漸也”，本病反復(fù)發(fā)作易致中風(fēng)之重癥。近年來，后循環(huán)缺血的發(fā)生率逐漸增高，并有年輕化的趨勢，應(yīng)在臨床上引起足夠的重視。筆者跟隨過偉峰教授臨證實踐的過程中，發(fā)現(xiàn)采用以補(bǔ)腎平肝法為主、佐以化痰行瘀治療后循環(huán)缺血性眩暈療效確切，現(xiàn)將其治療后循環(huán)缺血經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 肝腎下虛、風(fēng)陽上擾為本病的病機(jī)特征，每夾痰瘀為患

古代醫(yī)家對于眩暈的病因病機(jī)有多種論述，《內(nèi)經(jīng)》首開因風(fēng)、因虛致眩的先河?！端貑枴分杏小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，成為幾千年來眩暈的理論根基。《靈樞》“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，認(rèn)為氣血不足、髓海失養(yǎng)而致眩暈耳鳴。金元劉完素主張從風(fēng)火立論，《河間六書》中載“風(fēng)火相煽，發(fā)為眩暈”，朱丹溪強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”，明代張景岳認(rèn)為“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二”?？梢?，眩暈病機(jī)證候涉及實證的肝陽上亢、風(fēng)火上擾、痰濁上蒙，虛證的腎虛精虧、氣虛清陽不升等。本病好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)為眩暈、頭昏重，甚則旋轉(zhuǎn)不定，并伴有腰膝酸軟、站立行走不穩(wěn)等。過偉峰教授認(rèn)為此為肝腎虧虛、風(fēng)陽上擾之證?！秲?nèi)經(jīng)》言“年過四十，則陰氣自半”，故年高之人，腎陰自虧，抑或熬夜、過勞等不良生活方式常致肝腎陰精虧虛。腎藏精，肝藏血，精血互生，水虧則不能涵養(yǎng)肝木。肝乃將軍之官，體陰而用陽，其性主升主動，肝木失滋，則陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽上旋而見頭暈眩冒之癥。本病患者常伴高血壓病史[5]，其臨床多表現(xiàn)為肝陽偏旺之象，若加之情緒急躁易怒，陽亢化火，日久竭耗肝陰，子盜母氣，故見肝腎陰虧于下、肝陽偏亢于上之“上實下虛”之證。因動脈粥樣硬化是本病最常見的血管病理改變，且多有導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的危險因素的存在[1]，中醫(yī)通過取象比類，多認(rèn)為此乃痰瘀為患。過偉峰教授強(qiáng)調(diào)“肥人多痰”“血行不暢即是瘀”，故本病多兼有痰瘀之邪滯絡(luò)。綜合辨之，本病病位在腦，其發(fā)生與肝腎關(guān)系密切，以肝腎虧虛、風(fēng)陽上擾為基本病機(jī)特征，每夾痰瘀為患。

2 滋養(yǎng)肝腎、平肝熄風(fēng)為本病的基本治法，佐以化痰行瘀

《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！蹦I虛肝旺之證，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實，夾痰夾瘀者，亦當(dāng)化痰行瘀。歷代醫(yī)家從補(bǔ)腎及平肝治療眩暈者論述頗多?！夺t(yī)學(xué)正傳·眩運》提及“人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑”，清代醫(yī)家陳修園認(rèn)為“欲榮其上，必灌其根”。葉天士主張“重培其下，冀得風(fēng)熄”，于《臨證指南醫(yī)案》中提出“以介類沉潛真陽，咸酸之味為宜”的治法，其創(chuàng)立的天麻鉤藤方、熟地龜板方等對后世影響頗深。過偉峰教授認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈，當(dāng)屬虛實夾雜之證，以肝腎虧虛為本，風(fēng)陽上擾為標(biāo)，多夾痰瘀之邪，故宜根據(jù)補(bǔ)虛瀉實的治療原則，即補(bǔ)腎平肝為基本治法，佐以化痰行瘀。臨床上當(dāng)辨明正邪之偏盛偏衰，以腰膝酸軟、行走不穩(wěn)等腎虛之癥為主而頭昏較輕者，治療上當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，平肝潛陽為次。若病以頭昏頭脹為其苦，腎虛之象不顯者，治法主以平肝潛陽熄風(fēng)，仍須予以滋補(bǔ)肝腎之藥。過偉峰教授提出本病雖發(fā)于一時，然有其長期體內(nèi)陰陽失衡的病理根基，“病久入絡(luò)”，故每加蟲類藥以搜風(fēng)剔邪。

平肝息風(fēng)藥常選用天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、白蒺藜等?！侗静輩R言》記載天麻“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋……一切中風(fēng)，風(fēng)痰”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明天麻可起到保護(hù)腦神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、抗眩暈等作用[6]。天麻提取物天麻素已被廣泛應(yīng)用于眩暈的治療[7]。過偉峰教授認(rèn)為，天麻藥性平和，凡眩暈者皆可選用。鉤藤性涼，主入肝經(jīng)，既能清肝熱，又能平肝陽、舒筋活絡(luò)，用于肝陽上亢之頭昏眩暈、頭脹頭痛等?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，鉤藤含有的鉤藤堿、異鉤藤堿等成分通過多種機(jī)制，從而起到鎮(zhèn)靜、抗癲癇、抗驚厥、降壓和保護(hù)神經(jīng)元等作用[8]。石決明、珍珠母等同屬咸寒介類，皆可重鎮(zhèn)潛陽，使風(fēng)陽等上沖之氣得以沉降，石決明兼可養(yǎng)肝陰，珍珠母尚可鎮(zhèn)心安神。白蒺藜能疏肝風(fēng)、散肝熱、明目，《本草逢原》言“刺蒺藜為治風(fēng)明目要藥……風(fēng)盛則目病，風(fēng)去則目明也”。

補(bǔ)益肝腎藥常選用生地、熟地、制首烏、枸杞子、山萸肉等。其中生地可清熱養(yǎng)陰生津，對于陰虧有熱者尤為適合，熟地黃偏于補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，張景岳言其能“大補(bǔ)精血，滋培腎水，填骨髓…稟至陰之德，氣味純靜，故能補(bǔ)五臟之真陰”。腎陰乃全身陰液之根本，補(bǔ)腎陰即可以補(bǔ)五臟之陰，已癸同源，肝陰亦得滋補(bǔ)。制首烏溫而不燥，補(bǔ)而不膩，補(bǔ)益肝腎又能養(yǎng)血潤腸，與地黃合用有“治風(fēng)先治血”之意。枸杞滋補(bǔ)肝腎、益精明目。山萸肉乃滋陰補(bǔ)腎，兼能斂肝膽之火。上藥合用，滋補(bǔ)肝腎真陰，涵斂上亢之風(fēng)陽，使陰陽得以平密。

本病常有頗多兼證，臨證不可不察，組方應(yīng)靈活加減。兼頭昏沉不清者，過偉峰教授每加蔓荊子、谷精草清利頭目；面紅煩躁者，加黃芩、焦山梔等清肝瀉火；伴有惡心嘔吐者，加澤瀉、炒白術(shù)化痰和胃泄?jié)?；伴耳鳴、耳聾者，加靈磁石、路路通、蟬衣等熄風(fēng)通竅；伴目干澀、視物不清者，加石斛、枸杞子、密蒙花等養(yǎng)肝明目；陰虛口干者，加玄參、麥冬等甘寒養(yǎng)陰；伴失眠者，加酸棗仁、茯神、夜交藤等養(yǎng)心安神，夜間易驚醒、心神不安者，加生龍骨、生牡蠣等鎮(zhèn)心安神，多夢噩夢者加石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰定志安神；伴腿軟、站立行走不穩(wěn)者，加潼蒺藜、懷牛膝、桑寄生、杜仲等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，潼蒺藜常與白蒺藜合用以補(bǔ)腎平肝、肝腎同調(diào)。對于伴有形體肥胖、動脈粥樣硬化及“三高”患者，過偉峰教授常在補(bǔ)腎平肝的基礎(chǔ)上加化痰消脂之藥，如膽南星、荷葉、法半夏、決明子、澤瀉、山楂之屬；本病多有面唇紫暗、舌瘀斑、瘀點或舌底脈絡(luò)迂曲等瘀象者，故常加桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀；“久病入絡(luò)”，本病之形成非一日之功，若眩暈反復(fù)發(fā)作，病深難解者，可酌情選用蟲類藥搜風(fēng)剔邪、熄風(fēng)通絡(luò)。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為：運用蟲類藥時辨證宜明，還應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、病情，靈活配伍[9]。過偉峰教授臨床故多選用全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、地鱉蟲等蟲蟻搜剔之品祛瘀化痰，散結(jié)通絡(luò)。其中蟲類藥中，全蝎、蜈蚣作用相近，皆有熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛作用，對于眩暈伴見頭痛、肢體麻木者有捷效。地龍味咸性寒，能清熱定痙、祛風(fēng)通絡(luò)，常用于治療痰瘀化熱者。過偉峰教授強(qiáng)調(diào)，蟲類藥多為辛燥之品，在應(yīng)用時配以女貞子、白芍、石斛等滋陰養(yǎng)血之品，可以制約蟲類藥的辛燥之性，增強(qiáng)療效。

3 驗案舉隅

3.1 例一 金某，男，60歲，2016年5月24日初診。一月來晨起頭昏沉不清，持續(xù)約十分鐘后緩解，數(shù)天發(fā)作一次，伴行走不穩(wěn)，曾住院診斷為后循環(huán)缺血，予活血化瘀、改善腦代謝等治療（具體不詳），住院期間有所緩解，出院后復(fù)發(fā)，伴口中異味，舌麻時作，寐淺，納可，二便調(diào)，舌暗，苔薄黃膩，脈弦。辨病當(dāng)屬眩暈，證屬腎虛肝旺、風(fēng)陽上擾。擬方：天麻12g，鉤藤（后下）20g，白蒺藜10g，珍珠母（先煎）30g，生地10g，山萸肉6g，枸杞子10g，菊花12g，桑寄生15g，懷牛膝15g，丹參10g，全蝎3g，荷葉10g，藿香10g。7劑，日1劑，水煎服。

2016年6月11日二診：服藥一周，頭昏暈基本消除，行走轉(zhuǎn)實，仍有口中異味，舌麻減輕，舌淡，苔淡黃膩，脈弦滑。予上方加生石膏30g，合藿香、荷葉以清散脾胃伏熱，除口中穢濁之氣；加澤瀉10g利水化痰泄?jié)?，平肝陽之亢逆。一周后?fù)診，諸證皆除，無明顯不適，予原方續(xù)服，以鞏固療效。

按：患者老年男性，年高體虛，腎水虧虛，水不涵木，風(fēng)陽上擾而致眩暈，治宜補(bǔ)虛瀉實，補(bǔ)腎平肝，調(diào)整臟腑陰陽。予天麻、鉤藤、白蒺藜平肝熄風(fēng)，正如汪昂《醫(yī)方集解》云，“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。凡頭目清竅之疾，每多選用平肝祛風(fēng)藥。珍珠母咸寒介類，平肝潛陽，兼有重鎮(zhèn)安神之效，對頭昏、不寐之證有“一石二鳥”之功。生地、山萸肉、枸杞子補(bǔ)肝腎之真陰，菊花有清肝明目之效，合白蒺藜又有清利頭目之功。患者行走不穩(wěn)，予桑寄生、懷牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝?；颊呱喟担易≡簳r予活血化瘀藥有效，說明其有瘀血的存在，故予丹參活血化瘀，其歸心肝二經(jīng)，善行血而不傷血，現(xiàn)廣泛用于心腦血管疾患。患者舌體麻木，予全蝎熄風(fēng)通絡(luò)。荷葉、藿香乃芳香化濁之品，用之祛口中異味。組方藥少而精，標(biāo)本兼治，合《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》所言“乙癸同源，治腎之所以治肝，治肝及所以熄風(fēng)”。

3.2 例二 李某，女，81歲，2016年4月26日初診。頭昏暈4月余，甚則視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，傾倒，數(shù)分鐘后緩解，頭頂及前額脹痛，頸項僵痛，右側(cè)胸脅脹痛，腰酸腿軟，健忘，困倦，哈欠頻作，噩夢紛紜，口干黏，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。形體肥胖，高血壓病史二十余年，平素服藥控制尚可。頸動脈及椎動脈彩超示：雙側(cè)椎動脈粥樣化伴右側(cè)頸總動脈軟斑形成，大小約0.80cm×0.35cm。頭顱核磁示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔梗。血脂：總膽固醇6.83mmol·L-1，低密度脂蛋白3.76mmol·L-1。辨病當(dāng)屬后循環(huán)缺血性眩暈。證屬腎虛風(fēng)陽，痰瘀阻竅。治當(dāng)平肝潛陽、化痰祛瘀為主，兼以補(bǔ)益肝腎。處方：天麻12g，鉤藤（后下）20g，白蒺藜10g，珍珠母（先煎）30g，枸杞10g，菊花12g，桑寄生15g，懷牛膝15g，川芎6g，葛根20g，片姜黃10g，石菖蒲6g，遠(yuǎn)志6g，青礞石20g，黃連3g，姜竹茹6g，決明子30g，炒山楂10g。14劑，日1劑，水煎服。

2016年5月10日二診：服藥2周，頭昏暈明顯減輕，噩夢消失，余癥明顯改善，仍有右側(cè)頸胸牽掣作痛，曾有右臂骨折病史，舌脈同前。上方去青礞石，加延胡索10g、郁金10g。14劑。

2016年5月24日三診：頭昏等癥狀基本消失，但考慮患者眩暈之病非一日所成，故于二診方基礎(chǔ)上除清熱化痰之黃連、竹茹，加生地10g、山萸肉6g，補(bǔ)腎益精，再進(jìn)14劑以鞏固療效。

按：患者老年女性，以頭昏暈為主證，兼有視物旋轉(zhuǎn)、頭部脹痛、脈弦數(shù)等，可見以陽亢標(biāo)實為主，故以天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、珍珠母平肝潛陽息風(fēng)，川芎活血通竅止痛。腰膝酸軟、行走不穩(wěn)、健忘、腦萎縮，提示腎精虧虛，腰府髓竅失養(yǎng)，故以枸杞、寄生、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；患者尚有困倦、噩夢、口干黏等癥，提示兼有痰邪作祟，為風(fēng)痰上擾之證，故予石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，黃連、竹茹清化痰熱，青礞石平肝鎮(zhèn)驚、墜痰下氣，對噩夢紛紜者常有良效。頸項僵痛予葛根、片姜黃舒筋解痙，藥理學(xué)研究表明葛根擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)作用明顯[10]，對于后循環(huán)缺血伴有頸椎病者常有良效?；颊唧w型偏胖，血脂偏高，故予決明子、山楂化痰消斑。全方以平肝潛陽、化痰行瘀為主，兼以補(bǔ)益肝腎。二診患者頸胸牽掣作痛，故予郁金、延胡索行氣活血止痛。三診時患者病情穩(wěn)定，故加地黃、萸肉培補(bǔ)肝腎。

4 討論

過偉峰教授師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)臨床三十余載，擅長治療多種神經(jīng)系統(tǒng)疾患及內(nèi)科雜病，尤其對后循環(huán)缺血性眩暈的治驗頗豐。眩暈作為后循環(huán)缺血最常見的癥狀，約占整個后循環(huán)缺血的2/ 3以上，呈現(xiàn)反復(fù)性、發(fā)作性的特點，因其易與周圍性眩暈相混淆，易被患者忽視，然本病嚴(yán)重者常致死致殘，給社會及家庭帶來巨大損失。過偉峰教授經(jīng)過多年的臨床實踐，總結(jié)并提出肝腎下虛、風(fēng)陽上擾為本病基本病機(jī)，以補(bǔ)腎平肝作為本病的基本治療大法，每佐以化痰行瘀，常加蟲類藥以搜風(fēng)剔邪。臨證亦當(dāng)根據(jù)正邪之偏盛偏衰，病之所兼，靈活調(diào)整用藥。以補(bǔ)腎平肝之法處方用藥，對后循環(huán)之短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死非急性期患者的治療更為合適，且療效肯定，適合推廣應(yīng)用。對于腦梗死急性期患者，則須中西醫(yī)結(jié)合治療，以使得病人獲取最大收益。

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Analysis of GUO Weifeng’s Experience in Treating Posterior Circulation Ischemic Vertigo by Mothod of Nourishing the Kidney and Softening the Liver Yang

KE Juan1,YUAN Mengguo1,GUO Weifeng2*1 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province(210029);2.First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore and analyze Professor GUO Weifeng’s clinical experience in treating posterior circulation ischemic vertigo.[Methods]By learning with the teacher,collection of relevant information and medical records,to expound Professor GUO Weifeng’s academic thoughts and clinical experience in posterior circulation ischemic vertigo,from aspects of etiology,pathogenesis,and syndrome differentiation and treatment variation,prescription medication,summarizing the characteristics of his prescriptions and ways of treatment as well as exemplifying them.[Results]Professor GUO Weifeng through many years of clinical practice proposes that the basic pathogenesis of this disease is liver with kidney deficiency and hyperactivity of liver-yang. Because of its more associated with obesity and high blood pressure,high blood lipids,diabetes,always mingle phlegm and stasis.The main treatment method is to nourish the Yin of liver-kidney,pacify liver and extinguish wind.Then,transform phlegm and disperse blood stasis.If pathogenic into collateral for a long time,we need using insect drug for treatment.Clinical treatment should be based on positive and evil of the partial ups and downs,the disease of both,flexible adjustment of medication,it is not limited by present method.[Conclusion]Professor GUO Weifeng’s clinical experience in treating posterior circulation ischemic vertigo is effective and worthy of wide application.

posterior circulation ischemic;vertigo;kidney deficiency and hyperactivity of liver;nourish the kidney and soften the liver-yang;insect drugs;GUO Weifeng;medical records;famous dorctor’s experience

R552

A

1005-5509（2017）08-0688-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.013

2017-02-16）

江蘇省中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程項目（蘇學(xué)科辦［2014］10號）Fund project：A Project Funded by the Priority Academic Program Development of Jiangsu Higher Education Institutions( [2014］Document No.10 of Jiangsu Discipline Office)

過偉峰,E-mail:gwfwfg2003@sina.com