王濤陳玉贊陳燕燕

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，慢性腎功能衰竭發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中部分病人生命的維持依靠現(xiàn)代血液透析技術(shù)，現(xiàn)代血透技術(shù)的發(fā)展使此類患者的生命有了長(zhǎng)足的延續(xù)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是長(zhǎng)期維持性血液透析常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，不僅影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重的SHPT可危及患者生命[1]。大部分患者通過(guò)調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，應(yīng)用維生素D或者其類似物等治療癥狀得以緩解，對(duì)那些藥物治療不佳的病人，則需要行甲狀旁腺切除術(shù)，但目前的研究并未肯定何種手術(shù)治療方案最佳[2]。目前對(duì)于甲狀旁腺切除術(shù)治療腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，均有一定的探討及認(rèn)識(shí)。以下就甲狀旁腺切除術(shù)在治療腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥新進(jìn)展作一綜述。

1甲狀旁腺的臨床解剖及功能

甲狀旁腺呈棕黃色，為扁橢圓形黃豆大小的腺體，一般有左右兩對(duì)，共四個(gè)，偶有多于或少于此數(shù)者。甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉后面的甲狀腺被膜上，也有埋藏在甲狀腺內(nèi)而使手術(shù)變得相當(dāng)困難。上一對(duì)甲狀旁腺略大，一般位于甲狀腺側(cè)葉上、中三分之一的交界處，大致相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣，較易辨認(rèn)，下一對(duì)常常位于甲狀腺下動(dòng)脈的附近，位置常有變化。甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的甲狀旁腺激素（PTH）是一種可溶于水的多肽，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，升高血鈣，降低血磷濃度，維持體內(nèi)鈣磷的平衡。PTH主要通過(guò)腎臟、骨骼及腸道三個(gè)器官對(duì)血鈣進(jìn)行調(diào)節(jié)[3]：①抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使尿磷增加，血磷降低，同時(shí)加強(qiáng)腎小管對(duì)鈣的吸收，還促進(jìn)1-羥化酶在腎臟內(nèi)激活維生素D；②促進(jìn)破骨細(xì)胞的脫鈣作用，使磷酸鈣從骨質(zhì)脫出，提高血鈣和血磷的濃度；③通過(guò)維生素D的作用，促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣的吸收。故甲狀旁腺在調(diào)節(jié)患者鈣磷平衡中起極為重要作用，長(zhǎng)期的鈣磷代謝紊亂，可顯著的刺激甲狀旁腺增生。

2 腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床特點(diǎn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是指因各種疾病引起血鈣長(zhǎng)期降低而使甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素分泌過(guò)度。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病因很多，其中慢性腎功能不全是其常見(jiàn)的原因。對(duì)于慢性腎功能不全患者，長(zhǎng)期的血液透析可顯著的延長(zhǎng)患者生命，但也給患者帶來(lái)諸多并發(fā)癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是其中重要的一類，它嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量及生存率。腎臟在人體內(nèi)不僅是重要的內(nèi)分泌器官，而且具有清除、排泄多種激素的作用。尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂，表現(xiàn)為磷水平增高，磷可直接作用于甲狀旁腺細(xì)胞，使其增生，高磷血癥抑制維生素D的合成，使鈣離子濃度降低，同時(shí)磷還可以鈣磷結(jié)合的形式從腸道內(nèi)排出，進(jìn)一步降低了血液中的鈣離子濃度，為了糾正鈣離子濃度的降低，反饋性促進(jìn)PTH的分泌，同時(shí)由于尿毒癥患者腎單位減少，腎臟對(duì)PTH的滅活作用降低，綜上各種因素，尿毒癥患者PTH水平較正常患者水平增高[4]，長(zhǎng)期的PTH增高會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進(jìn)。在尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人中，血清堿性磷酸酶（ALP）與甲狀旁腺激素（PTH）有明顯的相關(guān)性，表現(xiàn)為ALP與PTH同時(shí)增加，可能是由于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人的PTH增加，導(dǎo)致骨吸收增加，骨形成反饋性增加，成骨細(xì)胞增生活躍，其形成的骨特異性堿性磷酸酶釋放入血，從而造成血液中ALP活性增高[5]。張建榮等[6]通過(guò)免疫組化分析顯示，慢性腎功能衰竭合并SHPT患者，其甲狀旁腺組織中FGFR1、Klotho的表達(dá)較健康組甲狀旁腺組織明顯下調(diào)，尤其在結(jié)節(jié)性增生的組織中比彌漫性增生的組織中表現(xiàn)更為明顯，說(shuō)明FGFR1、Klotho的異常表達(dá)可能在SHPT的發(fā)生中起重要作用。SHPT患者有不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肌肉疼痛、肌無(wú)力等癥狀，更有甚者由于嚴(yán)重的骨痛而無(wú)法正常行走，故患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。長(zhǎng)期的鈣磷代謝紊亂，可產(chǎn)生異位鈣化，如心臟瓣膜、血管等，可額外增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及死亡率,故阻斷SHPT患者進(jìn)一步發(fā)展，改善心血管狀況，是行手術(shù)治療的一個(gè)重要原因。行甲狀旁腺切除術(shù)可顯著的降低患者血鈣水平，糾正鈣磷代謝紊亂，明顯改善上述癥狀。張樹(shù)軍等[7]認(rèn)為行甲狀旁腺切除手術(shù)，可以有效迅速降低全段甲狀旁腺激素（iPTH）減輕并且可以顯著改善患者腎性貧血癥狀，減少促紅細(xì)胞生成素的用量，說(shuō)明SHPT可以促進(jìn)腎性貧血的進(jìn)展。對(duì)于SHPT患者，多數(shù)病人通過(guò)藥物治療可緩解癥狀，但對(duì)于嚴(yán)重的病例需要手術(shù)治療。

3 腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥

慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）經(jīng)手術(shù)治療往往可以取得良好的效果。SHPT有明確的手術(shù)適應(yīng)證[8]:①SHPT合并嚴(yán)重的臨床癥狀；②持續(xù)的高鈣血癥、高磷血癥、或者鈣磷乘積大于70mg2/dl2；③全段甲狀旁腺激素（iPTH）大于800pg/ml,且對(duì)活性維生素D藥物治療有抵抗；④頸部彩超提示至少有一個(gè)甲狀旁腺增大，且其直徑大于1cm并有豐富血供；⑤ECT檢查除外異位甲狀旁腺的存在；⑥術(shù)前檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌癥。對(duì)于那些不愿意手術(shù)或者藥物治療控制良好，有嚴(yán)重的感染、腫瘤性疾病及骨骼相關(guān)疾病者則不宜行手術(shù)治療。尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的患者PTH較正常人明顯為高，其水平可反映尿毒癥SHPT的嚴(yán)重程度，故作為術(shù)前檢查的重要部分。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)早期手術(shù)治療，因長(zhǎng)期的鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致心臟及血管的鈣化，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)方式的選擇和術(shù)前檢查

對(duì)于有明確手術(shù)指征而無(wú)明顯禁忌癥的SHPT患者可考慮行甲狀旁腺切除手術(shù)，目前主要的手術(shù)方式為甲狀旁腺次全切除和甲狀旁腺全切除后自體移植。馬錦華等[9]認(rèn)為甲狀旁腺次全切除后的SHPT患者，雖然部分患者iPTH明顯升高，SHPT復(fù)發(fā)，但所有的患者內(nèi)分泌紊亂及臨床癥狀均得到良好的控制，證明該手術(shù)方式在短期內(nèi)有效，長(zhǎng)期效果有待于進(jìn)一步研究，此類手術(shù)簡(jiǎn)單，可以避免術(shù)后永久性的低鈣血癥的發(fā)生。甲狀旁腺全切加自體移植可取得良好的手術(shù)效果，殘余的甲狀旁腺多移植于前臂，因移植于前臂便于行二次手術(shù)，再次手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，此類手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯低于甲狀旁腺次全切除，但卻有移植物不能存活而導(dǎo)致嚴(yán)重低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡下甲狀旁腺手術(shù)早在2006年就在我國(guó)即有報(bào)道，夏盛成等[11]認(rèn)為，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，主要有以下幾點(diǎn)：①甲狀旁腺體積小，可以很容易從穿刺孔中取出；②手術(shù)切口小，可以充分達(dá)到美觀的要求；③由于內(nèi)鏡有放大視野的作用，可以更為清楚的發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，同時(shí)，也較為容易的發(fā)現(xiàn)支配甲狀旁腺的血管蒂，從容的給予適當(dāng)?shù)奶幚怼萚12]認(rèn)為，考慮到大部分患者就診手術(shù)時(shí)機(jī)較晚，加上對(duì)低磷飲食的依從性較差，移植可能增加SHPT的復(fù)發(fā)率，對(duì)于嚴(yán)重的SHPT患者，可直接行甲狀旁腺全切術(shù)，短期效果與甲狀旁腺次全切除+自體前臂移植無(wú)異，長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，且隨訪患者中全段甲狀旁腺激素（iPTH）偏低，無(wú)骨痛、骨癢等癥狀，故甲狀旁腺全切術(shù)（iPTX）不失為一種有效的手段，但仍需要密切隨訪。然而各類手術(shù)均有一定的失敗率，各有利弊，應(yīng)該根據(jù)具體情況，科學(xué)選擇。此類手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)在于尋找全部的甲狀旁腺，并且最少切除三個(gè)甲狀旁腺。術(shù)前檢查及定位很重要，主要的影像學(xué)檢查有彩超、CT及核素掃描。超聲相對(duì)于其他的影像學(xué)檢查方法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如操作簡(jiǎn)單、快速、花費(fèi)少，不失為甲狀旁腺術(shù)前檢查的一種有效的方法，高分辨率的彩超對(duì)尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫大有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值，單獨(dú)的彩超檢查，其準(zhǔn)確率即可超過(guò)80%,但彩超的準(zhǔn)確性與超聲科醫(yī)師的本身經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，部分超聲科醫(yī)師尚不能達(dá)到如此高的準(zhǔn)確率[13]，結(jié)合血清PTH測(cè)定可提高準(zhǔn)確率，有報(bào)道顯示，其顯示率高達(dá)94%[14]。林曉清等[15]報(bào)道，尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，增生的甲狀旁腺在彩超常常呈低回聲，多數(shù)邊界清楚，少數(shù)邊界模糊，部分可檢出血流信號(hào)，極少數(shù)呈現(xiàn)為液性暗區(qū)。CT成像有速度快，分辨率高，定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，一般甲狀旁腺增生腺體達(dá)到10mm可以顯示，但是對(duì)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人各個(gè)腺體增大的程度不一致，而檢查是以一個(gè)腺體為主，故此時(shí)薄層動(dòng)態(tài)掃描容易顯示，但是對(duì)于小的腺瘤仍難以發(fā)現(xiàn)。甲狀旁腺掃描顯像是一種功能顯像方法，可以診斷功能亢進(jìn)的腺瘤，無(wú)論腺瘤在何處，均可顯像，從而清晰的顯示病灶部位，對(duì)于位置不明確的增生腺體意義重大，從敏感性上說(shuō)，核素顯像是高于高頻彩超及CT檢查,但特異性差別不大[16]。聯(lián)合使用彩超及ECT用于術(shù)前檢查，可以明顯提高敏感性和特異性，CT雖然可以提高分辨率，有利于分辨腫大的甲狀旁腺與周圍的關(guān)系，但是難以發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺，綜合使用以上檢查可以提高手術(shù)的安全性[17]。

5 尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人術(shù)后監(jiān)測(cè)

對(duì)于甲狀旁腺切除術(shù)后主要的監(jiān)測(cè)為血清鈣離子，大部分患者血清鈣離子濃度較術(shù)前明顯下降，尤其是術(shù)后一周內(nèi)，每日宜監(jiān)測(cè)血鈣4～6次，同時(shí)靜脈補(bǔ)鈣，最好使鈣離子濃度達(dá)到1.70mmol/L,但是，也不宜過(guò)高，因?yàn)樨?fù)反饋的作用可導(dǎo)致移植物不容易存活，同時(shí)術(shù)后需口服鈣片、維生素D及活性代謝物，補(bǔ)充鈣離子，以防止SHPT復(fù)發(fā)。對(duì)于長(zhǎng)期血液透析病人，一般情況較差，故術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心率、心功能情況等，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。因?yàn)榧谞钆韵偈中g(shù)涉及到喉返神經(jīng)，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、嚴(yán)重窒息或者飲水嗆咳時(shí)，要考慮喉返神經(jīng)損傷的可能性，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)[18]。尿毒癥患者由于存在凝血功能的異常，且血透時(shí)常常需要口服抗凝劑，出血傾向明顯，容易導(dǎo)致傷口出血，此類病人，長(zhǎng)期口服激素，機(jī)體免疫力差，傷口感染率高，需要密切注意患者切口愈合情況，及時(shí)予以處理。術(shù)后檢測(cè)PTH對(duì)于此類病患非常重要，PTH值多數(shù)明顯下降，自體前臂移植的患者，移植側(cè)與非移植側(cè)血PTH之比大于1.5可說(shuō)明移植物存活。對(duì)于手術(shù)后的患者，應(yīng)定期隨訪，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，術(shù)后臨床癥狀，血iPTH、生化指標(biāo)等有明顯改善的過(guò)程，而后出現(xiàn)臨床癥狀的復(fù)發(fā)，血清鈣離子濃度＞2.2mmol/L，血清iPTH＞300ng/L或者大于術(shù)前的iPTH，此時(shí)可考慮疾病的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間一般集中在5～70個(gè)月，平均為24個(gè)月，對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)，并非必須手術(shù)，首先宜保守和內(nèi)科治療，無(wú)效后方可手術(shù)，如復(fù)發(fā)為移植物，可在局麻下行二次手術(shù)，但若復(fù)發(fā)為次全切除的甲狀旁腺或者異位的甲狀旁腺，則需要全麻下行頸部的二次手術(shù)[19]。有關(guān)SHPT患者復(fù)發(fā)術(shù)后再次手術(shù)治療的報(bào)道少，再次手術(shù)切除甲狀旁腺的要求也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，袁火忠等[20]認(rèn)為，再次手術(shù)時(shí)為避免再次復(fù)發(fā)，可切除全部甲狀旁腺及周圍脂肪淋巴組織，術(shù)后血清iPTH穩(wěn)定在正常水平，低鈣血癥也可控制，一年之后基本可停止服用鈣劑，同時(shí)貧血及促紅細(xì)胞生成素的用量也減少，一般情況明顯改善。故對(duì)于復(fù)發(fā)的SHPT患者，再次手術(shù)仍然是重要且有效的方法，二次手術(shù)應(yīng)以切除全部的甲狀旁腺為主，避免疾病的反復(fù)發(fā)作。

6 總結(jié)

綜上所述，對(duì)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格篩查，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的檢查處理，掌握細(xì)致熟練的手術(shù)技巧，充分探查雙側(cè)甲狀旁腺等前提下，甲狀旁腺切除術(shù)為治療重度的尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)較為安全的方法，短期內(nèi)可有效的改善患者生活質(zhì)量，糾正鈣磷代謝紊亂等。對(duì)于臨床上滿足上述條件的患者，宜進(jìn)行早期的手術(shù)，手術(shù)拖延時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，觀察手術(shù)效果，不同狀況的患者，可考慮行不同方式的手術(shù)治療，比較研究，以期最大限度的提高SHPT患者的生存期和生活質(zhì)量。

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