韓麗蘇志堅金煥庭

非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的一種特異性感染性疾病。因為環(huán)境改變、抗生素的廣泛應(yīng)用等因素，近年來真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。該病主要以鼻腔異味、涕中帶血、黏膿涕、視力下降為等為主要癥狀[2]。以往認(rèn)為真菌感染在鼻腔、鼻竇比較少見。隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，特別是CT的廣泛應(yīng)用，在對真菌性鼻竇炎臨床診斷、手術(shù)方法的選擇都有了新的認(rèn)識和改進(jìn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展，大大的提高了該病的治愈率和減少了該病的復(fù)發(fā)率。根據(jù)是否有真菌侵襲和宿主的免疫狀態(tài)，將真菌性鼻-鼻竇炎分為侵襲型和非侵襲型兩類[3]。臨床上多以非侵襲型真菌性鼻竇炎為常見。由于真菌的生長特點(diǎn)和鼻腔的生理結(jié)構(gòu)，非侵襲型真菌性鼻竇炎多發(fā)單一鼻竇，因上頜竇竇腔大，竇口位置低，上頜竇發(fā)病率高于篩竇、蝶竇，額竇較為少見。臨床表現(xiàn)似慢性鼻竇炎，如鼻塞、流膿涕或有惡臭等。亦可不表現(xiàn)任何癥狀，僅在鼻竇影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。為了探討分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的臨床療效，現(xiàn)將在我科就診的86例鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎的情況，分析如下。

資料與方法

1 一般資料

2015年6月～2016年8月，在我科確診并手術(shù)的86例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者中，男性40例，女性46例，年齡35～68歲，平均48歲。

病程3周～15年。臨床癥狀：自覺鼻腔有異味47例，鼻塞、流膿涕21例，回吸涕中帶血10例，面部脹痛伴頭痛8例。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔黏膜暗紅，中鼻道可見黑褐色團(tuán)塊，或白色豆渣樣分泌物，中鼻甲息肉樣變并息肉，多數(shù)癥狀合并存在。CT檢查：所有患者性鼻竇冠狀位CT：65例竇腔內(nèi)高密度影不均影，可見條索狀或斑點(diǎn)狀鈣化灶；18例伴有上頜竇口擴(kuò)大；6例伴上頜竇內(nèi)壁破壞，11例鉤突明顯肥大。累及上頜竇59例，其中單側(cè)上頜竇48例，雙側(cè)上頜竇11例，累及篩竇21例，累及蝶竇6例。

2 手術(shù)方法

86例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者均在鼻內(nèi)鏡下行Messerklinger鼻腔-鼻竇開放術(shù)，術(shù)前適量使用糖皮質(zhì)激素制劑噴鼻，手術(shù)前行鼻內(nèi)鏡鼻腔檢查及鼻竇冠狀位CT檢查，明確是否有鼻竇炎、鼻腔新生物、鼻中隔偏曲、竇口是否被堵塞，了解病變部位范圍，全身常規(guī)檢查，以排除有無手術(shù)禁忌癥。術(shù)前半小時肌注魯米那0.1，阿托品0.5mg.，心電監(jiān)護(hù)，使用Wolf鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，術(shù)中用wolf 0°鼻內(nèi)鏡先行清理中鼻道息肉或息肉樣變組織，切除鉤突，用反張鉗或動力切割吸引器擴(kuò)大上頜竇口，打開篩泡，擴(kuò)大上頜竇自然開口，并向后、向下、向上擴(kuò)大，在70°鼻內(nèi)鏡直視下徹底清除竇腔干酪樣物、鈣化斑塊，術(shù)中用生理鹽水沖反復(fù)沖洗竇腔。清除真菌及病變組織，保持竇腔開放。術(shù)中盡量保留竇腔黏膜，使用不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察竇腔，不留死角，以免遺留殘余的霉菌團(tuán)塊。否則無法治愈，因為殘留的真菌團(tuán)塊會持續(xù)發(fā)展，全身用藥對真菌團(tuán)塊無效。高分子膨脹止血綿填塞鼻腔。

3 病理結(jié)果

病理結(jié)果均為真菌感染,其中霉菌感染56例，毛霉菌感染30例。

4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染，術(shù)后第2天取除鼻腔及填塞物，每天生理鹽水沖洗鼻腔1次，連續(xù)1～2個月。術(shù)后1周常規(guī)使用鼻用激素噴鼻1～2個月，每2周1次清理術(shù)腔內(nèi)干痂和分離鼻腔粘連，每月1次，清理術(shù)腔囊泡和殘留病變等，持續(xù)1～2年。

5 療效評定

鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：（參照2012年，昆明）[4]，病情完全控制：手術(shù)后內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。病情部分控制：竇腔黏膜部分水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量黏性或黏膿性分泌物。病情未控制：竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖。

結(jié)果

84例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者一次性治愈，竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好,隨訪6個月～2年無復(fù)發(fā)。4例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者予再次手術(shù)后治愈。

討論

真菌性鼻-鼻竇炎為臨床常見的特異性感染性疾病。隨著體檢的常規(guī)化和CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)發(fā)病率有上升趨勢，有些病例僅在體檢中所見。流行病學(xué)顯示女性多于男性，本文86例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者中，男性40例，女性46例，女性發(fā)病率略高，可能與女性體內(nèi)的雌激素水平有關(guān)[6]。病變部位為上頜竇發(fā)病率最高，考慮為上頜竇竇口位置低，竇腔大，其次為篩竇、蝶竇，額竇少見。本文86例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者中，累及上頜竇59例，其中單側(cè)上頜竇48例，雙側(cè)上頜竇11例。上頜竇口阻塞是真菌性鼻竇炎好發(fā)于上頜竇的主要原因。

冠狀位鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查，是目前臨床上術(shù)前診斷真菌性鼻-鼻竇炎的常用方法，CT的普及提高了對真菌性鼻-鼻竇炎的診斷準(zhǔn)確率[7]。典型CT表現(xiàn)為竇腔內(nèi)密度不均一團(tuán)塊影或點(diǎn)狀、斑片狀高密度影，有的病例可發(fā)現(xiàn)竇壁骨質(zhì)破壞影，由于非侵襲型真菌性鼻竇炎骨質(zhì)破壞為炎性所致，所以竇壁骨質(zhì)多呈膨脹性骨質(zhì)吸收，破壞較局限。而鼻竇惡性腫瘤所致的竇壁骨質(zhì)破壞較為廣泛，常侵犯鄰近的組織。鼻內(nèi)鏡檢查，也可以發(fā)現(xiàn)竇口有黑褐色團(tuán)塊。術(shù)后病理結(jié)果是確診真菌感染的主要依據(jù)。

慢性鼻竇炎與真菌性鼻竇炎發(fā)病密切相關(guān)[8]，手術(shù)是治療真菌性鼻-鼻竇炎的首選治療方案。鼻腔黏膜是鼻腔、鼻竇最基本也是最重要的部分，維持著鼻腔正常的生理功能，任何鼻腔手術(shù)都應(yīng)該最大限度的保護(hù)鼻腔黏膜，真菌性鼻竇炎手術(shù)的目的的徹底清除鼻腔真菌及其賴以生存的環(huán)境，最大限度保留正?；蚩梢赞D(zhuǎn)歸的黏膜。傳統(tǒng)的柯陸手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是對竇腔黏膜的破壞，且術(shù)后長時間有面部麻木感或疼痛、牙痛或麻木感，更由于鼻腔的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)野局限，柯陸手術(shù)不能同時清除多個鼻竇病變，而且具有較大的盲目性，容易損傷血管、神經(jīng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多?，F(xiàn)已被大多學(xué)者棄用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎，視野清楚，創(chuàng)傷小、減少了盲目操作，最大限度地避免了并發(fā)癥的發(fā)生幾率，而且保留正常的解剖結(jié)構(gòu)和黏膜和鼻腔正常的生理功能。非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎手術(shù)的目的是徹底清除真菌組織,竇口引流不暢，易造成復(fù)發(fā)，術(shù)后一應(yīng)定期復(fù)查，保證竇口開放充分，通氣良好，防止竇口狄窄、閉鎖，是保證療效、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[9]。

我們的臨床實踐表明，體檢的普及，CT的輔助診斷，鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)中徹底清除病變組織，術(shù)后保持竇口通暢，定期清理鼻腔分泌物，鼻腔局部用藥，對真菌性鼻竇炎的早期發(fā)現(xiàn)，診斷和治療都有積極的作用。

1 夏萍，唐輝.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻一鼻竇炎47例臨床觀察.黑龍江醫(yī)學(xué),2012,36(3):218-219.

2 郭亞青.鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式結(jié)合治療非侵襲性真菌性鼻一鼻竇炎的臨床療效觀察.中國醫(yī)藥指南,2013,11(2):158-159.

3 吳建，范靜平，廖建春，等.72例非侵襲性真菌性鼻一鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù).臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(14):658-659.

4 汪寧波，張恩琴，蘭春波，等.真菌性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后配合中藥治療的臨床研究.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015,23(1):56-52.

5 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志[J].2013,48（2）:92-94.

6 于倩倩.真菌球型鼻竇炎臨床分析與真菌在慢性鼻竇炎鼻息肉發(fā)病中的作用.青島大學(xué)碩士論文.R765.

7 楊羿容，朱德妹，吳勇.CT診斷和鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對真菌性鼻-鼻竇炎的診治探討.四川醫(yī)學(xué)，2011,32(3):378-379.

8 徐暉,劉鵬.真菌球型鼻竇炎的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述.2014,20(13):2413-2416.

9 古慶家，李靜嫻，李碧瀾，等.鼻內(nèi)鏡下治療非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)式選擇和療效.中國耳鼻咽喉顱底外科,2012，18(1):41-44.