雷薇薇徐勇陳霄楊希林畢紅玲廖華

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽部的惡性腫瘤，是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。全世界80%的鼻咽癌發(fā)生在我國華南地區(qū)的廣東、廣西、福建、湖南、江西等省。其發(fā)病原因可能跟相關區(qū)域的自然環(huán)境和飲食習慣有關。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等。鼻咽癌首選的治療方法是放射治療。由于鼻咽癌所在部位涉及到眾多危及器官，如眼、耳、腦等，為了最大限度提高放療適形度，提高腫瘤靶區(qū)的放射劑量，同時減少周圍危及器官的劑量，通常采用調(diào)強放射治療方式制定放療計劃，且對影像學劑量的精確性要求很高。

磁共振加權成像能有效顯示病灶區(qū)域水分子的擴散運動。由于腫瘤病灶區(qū)域在放療后腫瘤細胞的大量消亡、分解，會導致病灶區(qū)域血管分布、走向發(fā)生變化。水分子的擴散運動有別于放療前，我們用表觀擴散系數(shù)（parent diffusion coefficient,ADC）表示水分子的擴散快慢程度，可以通過檢測表觀擴散系數(shù)推測放射治療的效果。本文總結32例鼻咽癌放療后病人應用磁共振擴散加權成像檢查評估資料，報告如下。

資料與方法

1 一般資料

對本院2010年1月～2013年5月收治的32例鼻咽癌患者進行了回顧性研究，其中男性21例，女性11例，患者年齡范圍為24～62歲，平均45歲。

納入及排除標準本研究的納入標準是鼻咽癌M1期，存在頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。排除并發(fā)其他部位腫瘤患者。所有受試者在參加該項研究前均簽署知情同意書。本研究獲得本院倫理委員會批準。

2 治療方法

所有患者均被確診為鼻咽癌，治療前一周進行一次磁共振加權成像檢查，然后執(zhí)行放射治療。在放療中為了保證病灶適形度和劑量的精確性，所有病例均采用調(diào)強放療（IMRT）。在放療結束后1個月再次進行一次磁共振加權成像檢查。放療6個月后MRI隨訪檢查鼻咽部位腫瘤消退情況。

放療前后共3次MRI掃描都是在相同的核磁共振儀上進行（西門子Avanto 1.5T），頭頸聯(lián)合線圈，所有患者均行顱底到鎖骨，頸部常規(guī)平掃。常規(guī)掃描序列：軸面/冠狀面：T1WI、短時反轉(zhuǎn)恢復序列；矢狀面掃描序列：T1WI、T2WI。層厚4mm，層間距1mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像技術。DWI掃描參數(shù)：TR5600ms，TE70ms，層厚4mm，層間距1 mm，擴散敏感因子b值取0、1000s/mm2。為了確保DWI序列檢測結果的正確性和可重復性，每30天對儀器進行一次校正。

3 觀察指標

觀察指標包括：鼻咽癌病灶區(qū)域的ADC值和鼻咽局部腫瘤消退程度。

4 統(tǒng)計學分析

本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 放療1個月后鼻咽癌ADC值和病灶殘留情況

研究對象為32例鼻咽癌患者，除了1例出現(xiàn)嚴重惡心和嘔吐的副作用中斷治療，其他患者均完成了試驗。放療后1個月的ADC值與放療前1周的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。完成放療1個月后，31例患者中有1例患者的鼻咽癌病灶完全消失，25例患者病灶顯著減小，5例患者病灶較小程度減小。

表1 放療1個月后鼻咽癌ADC值和病灶殘留情況

2 放療6個月后隨訪鼻咽癌ADC值和病灶殘留情況

放療結束6個月后對完成放療的31例患者進行隨訪檢查，磁共振擴散加權成像檢查結果見表2。放療6個月后患者病灶區(qū)域的ADC值顯著大于放療前，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鼻咽癌病灶存在殘留患者數(shù)量降低為20例。從放療結束1個月到放療結束6個月的期間，鼻咽癌患者病灶大小在持續(xù)減小，有10例患者鼻咽癌病灶消失。

表2 放療6個月后鼻咽癌ADC值和病灶殘留情況

討論

鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，通常采用放射治療方式。相比三維適形的傳統(tǒng)放療手段，調(diào)強放療技術由于其在放療劑量的精確控制的優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛應用于鼻咽癌的治療，可以將放射劑量有效地集中在腫瘤靶區(qū)，從而保護正常組織，減少并發(fā)癥。目前大部分的鼻咽癌患者都選擇采用調(diào)強放療的方式進行治療[1-3]。磁共振技術（MRI）由于具有高組織分辨率和多方位掃描的優(yōu)勢，尤其是對軟組織的分辨率比CT高，可以用于檢查確定腫瘤的部位、大小和內(nèi)部結構，對放療后鼻咽癌療效的檢測有很好的效果，是鼻咽癌首選的檢查方法[4-6]。

MRI在鼻咽癌的治療的一個重要應用是腫瘤敏感性預測，采用的方式是MRI動態(tài)增強掃描（DCE-MRI），它是一種微創(chuàng)的MRI成像技術，通過組織時間-信號強度曲線及數(shù)學模型進行半定量計算，可間接顯示組織缺血和乏氧情況[7，8]。有文獻報道DCE-MRI半定量參數(shù)能夠較好預測鼻咽癌治療后消退情況與治療敏感性[9]。DCE-MRI技術對輔助診斷鼻咽癌及準確分期有幫助[10]。

腫瘤放、化療后主要引起腫瘤組織壞死，由于壞死區(qū)的細胞膜破裂，其內(nèi)水分子的擴散比存活的腫瘤區(qū)明顯增強，DWI顯示為低信號，其ADC值增高，也有少量研究顯示放療后的ADC值降低，或者無明顯變化的情況出現(xiàn)。ADC值在判斷放療療效上尚未達成一致的結論。

評價鼻咽癌放療療效的常規(guī)方法是用MRI檢查鼻咽癌病灶大小的消退程度。但病灶大小的消退程度有時并不能準確反映鼻咽癌的放療效果，尤其是放療結束后短時間內(nèi)。鼻咽癌放療后，會造成局部腫瘤組織結構放射性損傷，使腫瘤組織發(fā)生缺血、壞死及纖維組織增生等改變，發(fā)生局部血管的內(nèi)膜炎、血管減少及血管周圍炎，從而引起黏膜增厚、軟組織腫脹、纖維化或瘢痕組織形成等[11]。放療后腫瘤細胞大量死亡、分解并被清除，腫瘤靶區(qū)體積的消退是一個持續(xù)的過程，并不能立刻體現(xiàn)出來。另外，由于腫瘤細胞膜破裂，原本占有的空間被體液補充，導致腫瘤病灶體積不會快速減小。然而補充腫瘤空間的體液導致水分子的擴散比放療前增強，DWI顯示為低信號，ADC值較大。

國內(nèi)外研究表明，ADC值能反映放療后腫瘤靶區(qū)和周邊組織結構和功能的變化，可以幫助臨床早期評價鼻咽癌患者放射治療療效[12-15]。國內(nèi)有文獻報道了鼻咽癌IMRT放療后通過MIRI擴散加權成像對療效的評價，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病灶有不同程度的縮小，轉(zhuǎn)移性淋巴結的ADC值升高[12]。對于鼻咽癌放療后的療效，DWI也可提供細胞水平的定性和定量數(shù)據(jù)，通過ADC值，可以準確辨別放療后腫瘤細胞殘余和腫瘤的復發(fā)[13]。

本研究通過磁共振加權成像對32例患者鼻咽癌IMRT放療療效進行回顧性研究。研究發(fā)現(xiàn)除去1例患者因為嚴重副作用中斷治療外，其他患者均完成治療，并取得了很好的療效，在放療結束后1個月只有1例患者的靶區(qū)病灶完全消失，在放療結束后6個月，另有10例患者靶區(qū)病灶消失。結果表明在放療結束后，腫瘤靶區(qū)的消退速度較慢，經(jīng)過近半年的時間才能將受損腫瘤細胞清除。因此單純用腫瘤病灶的消退程度很難準確判斷鼻咽癌放療的療效。

磁共振擴散成像對本研究患者腫瘤病灶區(qū)域ADC值的測量結果表示，在放療結束后1個月病灶區(qū)域的ADC值即顯著增加，表示大量腫瘤細胞被破壞，細胞膜破裂，水分子流動性大大增強。雖然腫瘤病灶的體積并沒有明顯減小，但是此時ADC值的增加表明腫瘤細胞受到的損傷已經(jīng)達到預期的放療效果。該結果在放療6個月后的隨訪檢查結果中得到證實，此時病灶內(nèi)腫瘤細胞的清除已經(jīng)趨于結束，病灶體積顯著減小。ADC值表明，放療后6個月后病灶水分子流動性比放療后1個月有所下降，但是仍然比放療前的明顯提高。

綜上所述，磁共振擴散成像對鼻咽癌放療療效的評價有著重要價值，特別是ADC值的評價效果優(yōu)于腫瘤病灶大小，準確性更高，可以作為鼻咽癌療效評價的重要輔助手段。

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